主動脈瘤

主動脈瘤是臨床上較為常見的一種疾病，主要分為胸主動脈瘤和腹主動脈瘤。它是指各種原因造成的主動脈壁正常結構的損害，在血流壓力的作用下，主動脈局部或瀰漫性擴張或膨出，大到正常主動脈直徑的1.5倍以上。胸主動脈瘤主要是指發生在人體升主動脈、主動脈弓、主動脈竇、降主動脈直至膈水平的主動脈瘤，上述均屬於胸主動脈瘤。腹主動脈瘤指的是腹主動脈的主動脈瘤，臨床表現為主動脈瘤對周圍組織的壓迫症狀，可見搏動性腫物、栓塞等。

按照發生部位的不同，主動脈瘤可以分為兩大類

胸主動脈瘤

• 升主動脈瘤占胸主動脈瘤的45%。
• 弓部動脈瘤占胸主動脈瘤的10%。
• 降主動脈瘤占胸主動脈瘤的35%。
• 胸-腹主動脈瘤占胸主動脈瘤的10%。

腹主動脈瘤

腹主動脈瘤以腎動脈為界，可分為腎下腹主動脈瘤和胸腹主動脈瘤。

按照瘤體形態不同，可分為四種

囊性、梭形、混合性、夾層動脈瘤。

按病理形態學，可分為兩類

真性動脈瘤

真性動脈瘤的瘤壁具有全層動脈結構。

假性動脈瘤

動脈壁部分或者全部破裂或者結構的破壞導致永久性的異常擴張或者膨出。假性動脈瘤的瘤壁僅由動脈外膜、周圍沾黏組織和附壁血栓構成。

主動脈瘤的病因大致可以分為兩類，局部病因和全身性病因。主動脈瘤的發生可能與具有降解彈力纖維和膠原纖維的酶類活性增高，浸潤至主動脈壁內的慢性炎性細胞，不但分泌這些降解酶類，而且接到了損傷性免疫反應。

局部病因

主要有機制不明的特發性囊性中層退化、或繼發於主動脈剝離、主動脈瓣膜病變和局部創傷病變。主動脈壁的中層由幾十層彈性模構成，維持主動脈的正常彈力與張力。當動脈中層發生退化或者局部由於各種因素導致動脈中層發生破壞時，都可以導致血管壁的機械強度下降，進而形成動脈瘤。

全身性病因

• 遺傳性疾病，如馬凡氏症候群、埃-當症候群、家族性動脈瘤等，遺傳因素導致病人體內與彈力蛋白和膠原蛋白代謝有關的基因發生突變。
• 自身免疫性疾病，如貝賽特氏症、病原微生物感染，如細菌、真菌、梅毒等。自身免疫性疾病導致體內產生慢性炎性細胞，並浸潤至主動脈壁內。降解彈力纖維和膠原纖維，並且通過介導免疫反應從而損傷動脈壁。

其他病因

如動脈粥狀硬化，動脈炎等。動脈粥狀硬化可以引起動脈壁缺血導致中層壞死從而損傷血管壁，動脈粥狀硬化容易產生腔內血栓。腔內血栓的產生可引起主動脈局部缺氧和炎症，導致血管壁中膜不完整、變薄，形成動脈夾層假腔血栓，血栓誘導形成促炎症細胞因子激活和釋放傳導至血管壁，進而促使主動脈瘤形成進展。

吸菸

吸菸可以導致血流黏滯，血流流動緩慢，易導致血脂升高，增加了動脈粥狀硬化形成的風險，繼而有破壞動脈壁形成動脈瘤的可能。

創傷

如受曾受外傷，主動脈壁可能出現破損，機體修復過程伴有炎細胞浸潤，炎細胞可能浸潤至動脈壁內，誘發動脈瘤的形成。

高血壓

血壓增高易導致主動脈內壓力增大，再加上腎下腹主動脈壁的彈力纖維相對匱乏，其管壁相對薄弱，長期以往可導致局部動脈膨大，形成動脈瘤。

高齡

動脈瘤好發於＞60歲的老年男性。

主動脈瘤發病以＞60周歲男性為主，我國男性發病率為4%~9%，>60周歲女性發病率僅為1%。胸主動脈瘤以升主動脈瘤多見，腹主動脈瘤病人以腎動脈水平以下的病變為主。另外，吸菸者可促進動脈瘤破裂風險發生，遺傳性、感染性或者創傷性病因所致的動脈瘤則好發於青壯年。

主動脈瘤多見於＞60周歲男性，動脈粥狀硬化、高血壓以及吸菸史是該病的高危因素。

主動脈瘤初期可無特異表現，其臨床表現是由瘤體壓迫、牽拉、侵蝕周圍組織引起，由視動脈瘤的大小和部位而定。主要表現為壓迫症狀，可引起上腔靜脈症候群、Horner症候群，吞咽困難等。搏動性腫塊，可引起栓塞、疼痛，嚴重者可出現動脈瘤破裂。

胸主動脈瘤

壓迫

壓迫上腔靜脈，導致上腔靜脈梗阻症候群，出現臉部、頸部、肩部靜脈怒張。壓迫氣管和支氣管引起咳嗽、氣急，主動脈弓瘤壓迫氣管、支氣管，出現咳嗽、呼吸困難、肺不張，壓迫交感神經，出現Horner症候群。而降主動脈瘤壓迫食道可以引起吞咽困難，壓迫喉返神經出現聲音嘶啞，且部分病人以此為首發症狀就診。

搏動性腫塊

升主動脈瘤侵蝕胸骨及肋軟骨而突出於前胸，呈搏動性腫塊。同時，可能使主動脈瓣環變形，瓣葉分離而導致主動脈瓣關閉不全，出現相應雜音和症狀。

栓塞

病情持續進展，可引起瘤腔內血栓形成，附壁血栓脫落會導致腦、內臟、四肢動脈栓塞。

腹主動脈瘤

搏動性腫物

多數病人自覺臍周或心窩部有異常波動感，體格檢查可觸及類圓形膨脹性搏動性腫物，其搏動與心跳一致，可有顫抖或聽到收縮期雜音。有時可有一定的橫向推移度，但不能被壓縮。若腫物上緣與肋弓之間能容兩橫指，常提示為腎下腹主動脈。若無間隙，可能為腎動脈段腹主動脈瘤或胸腹主動脈瘤。

疼痛

主要為腹部、腰背部疼痛，多為脹痛或刀割樣痛等。瘤體巨大可壓迫、侵蝕椎體，引起神經根型疼痛。突發性劇烈腹痛為瘤體急劇擴張甚至破裂的先兆。

壓迫

以胃腸道受壓最常見，表現為上腹脹滿不適，食量下降。壓迫腎盂、輸尿管，可以出現泌尿系統梗阻相關症狀。下肢靜脈受壓可以引起雙下肢深靜脈栓塞形成，壓迫膽管，可以導致阻塞性黃疸。

栓塞

瘤腔內的血栓或粥樣斑塊一旦脫落，可隨血流沖至遠側，造成下肢動脈栓塞，導致肢體缺血甚至壞死。

破裂

腹主動脈瘤破裂，表現為突發性的劇烈腹痛、失血性休克及腹部存在搏動性腫物。如直接破入腹腔，迅速出現失血性休克，死亡率極高；若破入腹膜後腔間隙，雖然可以形成限制性血腫，但多伴有失血性休克、腰背部疼痛和皮下瘀斑，血腫一定破入腹腔將招致死亡。

失血性休克

如主動脈瘤發生破裂，由於主動脈瘤內壓力極其高，血流速度非常快，容納的血容量也較多，破裂會導致噴射性大出血。出血量達一定程度，病人會出現少尿、無尿、面色蒼白、四肢厥冷、意識模糊，甚至意識障礙等失血性休克表現。

血栓栓塞

由於瘤腔內的血栓或粥樣斑塊脫落，隨血流沖至遠側，造成下肢動脈栓塞，導致肢體缺血甚至壞死。表現為下肢疼痛、麻木、皮溫低，嚴重者可出現壞疽，查體可見下肢遠端動脈搏動減弱甚至消失。

病人出現搏動性腫塊或者胸部、腹部的疼痛難以忍受，應當立即去心血管內科或血管外科就診，積極配合醫生做胸部CT、磁共振成像、血管造影檢查，明確診斷。

• 若出現腹脹不適，且無腸胃病史，應及時就診。
• 若不明原因出現胸部、腹部腫塊，有搏動感，應立即就診。
• 若胸腹部受撞擊後，突然出現胸部、腹部的疼痛，難以忍受，應立即就診。
• 若突然出現不明原因的聲音嘶啞，應立即就診。
• 若突然出現面色蒼白，四肢厥冷伴有少尿、無尿、意識模糊、嗜睡甚至昏迷等情況，應當立即就診。

大多病人如腹部或者胸前區出現搏動性的腫物，伴或不伴劇烈胸痛者。或者出現下肢遠端疼痛、麻木、皮溫低等可去血管外科或者心血管內科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 什麼時候發現的？
• 目前都有什麼症狀？(如肉眼可見的搏動性腫物，臉部、頸部等處的靜脈怒張，聲音嘶啞，吞咽困難等等)
• 是否有以下症狀？(如劇烈疼痛，少尿、無尿，嗜睡等動脈瘤破裂表現，下肢遠端蒼白、無力等下肢動脈栓塞表現)
• 既往有無其他的病史？(如有無動脈粥狀硬化，冠心病，吸菸史，高血壓病病史等)

體格檢查

視診

胸壁、腹壁可見肉眼可見的腫物，肉眼上可有上下搏動，可有臉部、頸部、肩部靜脈怒張。下肢遠端有無蒼白、濕冷等。

觸診

腫物大小，觸診有搏動感，其搏動與心跳一致，可觸及顫抖，有時可有一定的橫向推移度，但不能被壓縮。下肢顏色有無改變，皮溫有無降低。

聽診

可聽見搏動和心跳一致，聽到收縮期雜音。下肢遠端動脈搏動有無減弱或消失。

超音波

超音波檢查是一種無創、可重複、價格低廉的檢查方式，因此在臨床中獲得廣泛的應用，最常見的監測方式。對於一般性疾病診斷具有較高診出率，獲得病人及醫生的廣泛歡迎。在超音波圖中直徑＞3公分以上的腹主動脈瘤可被檢出，能顯示瘤體大小，有無斑塊、血栓，可顯示升主動脈、主動脈以及弓部等部位的具體情況。可顯示動脈瘤內部血流情況，周圍組織信號情況等，因此對於主動脈瘤病人的診斷具有較高的應用價值。

3D磁共振成像

由於無創性、無電離輻射、無需碘顯影劑即可實現血管成像，能夠很好地顯示腹主動脈壁和腔內血栓，是一種很有價值的替代方法。通過超強信號對比能夠很好地鑑別新鮮腔內血栓，3D磁共振成像與CT相比，磁振造影能夠更好地顯示腔內血栓類型成分。不需要電離輻射或碘對比劑，能夠區分腹主動脈腔內不同腔內血栓類型分布，有助於動脈瘤的分級及危險分層。動脈瘤直徑<5公分的病人通常採用常規超音波或CT血管造影進行監測，由於超音波測量結果變化幅度較大，約6~12mm，及對操作人員的依賴度較高，超音波檢查具有相對不穩定性。CT血管造影需要電離輻射和碘對比劑，3D磁振造影可提供與CT血管造影相同的橫斷面影像數據。且不需要電離輻射或碘顯影劑，具有無創性、無輻射及無腎毒性等優點，對於需要長期進行AAA監測的病人是一種很好的醫學影像獲取方法。

X線

胸主動脈瘤可見縱隔影增寬，可見鈣化影，升主動脈瘤體位於縱隔右前方。弓部與降主動脈瘤體位於左後方，腹主動脈瘤由於胃腸道積氣等原因難以看清。

血管造影

術前懷疑有腹腔內血管異常或者馬蹄腎者，應當行血管造影檢查。對於胸腹主動脈瘤，多發性動脈瘤和主動脈剝離的診斷有重要價值。當動脈瘤腔內有大量附壁血栓是，不能顯示瘤腔的真實影像。

CT、核磁共振、血管造影檢查是診斷的金標準，可見主動脈局部出現膨大。

主動脈瘤的治療主要是手術治療，手術治療包括傳統的開胸治療、腔內修復術，以及聯合二者的複合手術治療。藥物治療包括β-受體阻斷劑、四環類抗生素。

β-受體阻斷劑

例如 Propranolol ，作用於血管壁上的β受體，與其特異性結合導致血管壁擴張，該藥物能夠有效控制如馬凡症候群時主動脈管壁的擴張。

四環類抗生素

例如強力黴素，又稱為多西環素，主要是通過抗炎來發揮作用。對其耐藥性與安全性仍未證實，廣泛用於臨床仍然還需要幾年時間。部分研究認為強力黴素應該是安全的，且對於腹主動脈瘤長期服用者而言，其價格不貴。因此在不久的將來，仍有望作為腹主動脈瘤的控制治療方案。

血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑

常用藥物如氯沙坦、纈沙坦等，當病人有β受體阻斷劑的禁忌症，或使用β受體阻斷劑不能很好控制血壓時，可遵醫囑使用此類藥物。

他汀類藥物

常用藥物如 Atorvastatin 、 Lovastatin 等，可降低膽固醇，減少動脈阻塞。

傳統開放手術

胸主動脈瘤

• 適應症：胸主動脈瘤出現壓迫症狀、破裂和或破裂包裹症狀。瘤體直徑＞5公分，瘤體直徑增長＞1公分/年，假性動脈瘤和夾層動脈瘤應當儘早治療。
• 禁忌症：重要器官功能損壞，全身情況不能耐受治療，手術死亡率約5%~10%。主要併發症為出現嚴重心律失常、冠狀動脈供血不足，中樞神經系統併發症，乳糜胸和心、肺、腎功能不全。術後1年生存率約為80%~90%，5年生存率60%~80%。

腹主動脈瘤

適用於瘤體直徑≥5公分者或＜5公分，但不對稱易於破裂。伴有疼痛，特別是突發持續性劇烈腹痛者，壓迫胃腸道、泌尿系引起梗阻或其他症狀者，引起遠端動脈栓塞者併發感染。瘤體破裂或與下腔靜脈、腸管形成內瘺者應急診手術。

腔內修復術

能夠降低病人術中出血量，且術中無需輸血治療，手術時間明顯縮短，但是仍然不能替代傳統開放手術。此方法具有創傷小、復健快，較少併發症和禁忌症的優點。主要適用於降主動脈瘤、降主段假性動脈瘤以及部分累及弓部的動脈瘤治療。術後併發症主要為內漏、帶膜支架異味等，手術死亡率約4.1%~6.2%。

複合手術

將外科手術技術與血管腔內修復術相結合，使用人工血管和帶膜支架共同矯正治療胸主動脈瘤病變。

主動脈瘤經臨床治療後可治癒，術後定期做都卜勒超音波、CT掃描、血液常規和凝血功能的複查很重要。由於主動脈瘤可以突然出現嚴重情況，例如破裂大出血，往往搶救不夠及時，或者由於病情進展太快，來不及搶救就出現死亡等情況。

初期發現並及時治療，能夠治癒。但若併發嚴重併發症，如主動脈瘤破裂導致的大出血，可能因搶救不及時而致死，且主動脈瘤手術部位特殊，治療過程中有一定的死亡率。

術後1年生存率約為80%~90%，5年生存率60%~80%，具體存活期限視病人病情、治療情況而定。

每6個月做1次都卜勒超音波檢查，每年做1次CT掃描，定期複查血液常規、凝血功能。

主動脈瘤病人在飲食上要注意高蛋白、高熱量、高維他命、低脂、易消化飲食物，禁忌菸酒。同時保持大便通暢，避免腹內壓增高，否則對疾病不利。

• 術後需要禁食，根據具體情況恢復半流質飲食，再逐漸恢復到普食。局麻病人要多飲水，約1000～2000ml每天，促進顯影劑排出。
• 給予清淡、營養豐富、易消化食物。避免油膩、燻烤、辛辣、刺激的食物。多吃優質蛋白，例如雞蛋、瘦肉，多吃新鮮蔬菜和水果。
• 禁忌菸酒、咖啡因、可可。

注意做好心理護理，密切觀察病人生命體徵，要注意臥床休息，防止瘤體破裂。術後也要持續觀察病人生命體徵，保持正確體位，警惕術後內漏的發生。鼓勵病人樹立信心，正確的態度面對疾病，不要有過大的心理壓力。術後應定期複查凝血指標，監測血運情況，防止有血栓的形成，調整抗凝藥物的用量。

• 囑病人臥床休息，限制活動，尤其是劇烈活動。
• 病人不要突然起身、坐下或轉身等，避免任何碰撞、外傷。
• 減少引起腹內壓增高的因素，避免用力過猛、屏氣等，防止意外因素引起動脈瘤破裂。及時詢問病人有無腰背部疼痛，有無腹脹、腹痛等症狀，及時告知醫生。
• 傷口彈力繃帶加壓包紮，觀察穿刺點有無滲血，手術後臥床48小時，雙下肢應水平伸直6～8小時。局部穿刺處給予沙袋壓迫6小時，24小時後拔除尿管，術後48小時可適當下床活動。術後3週內避免劇烈活動，有利於血管內、外膜的生長。

生命體徵的觀察

持續心電監護，嚴密監測生命體徵，給予低流量吸氧，特別要注意血壓的波動情況。手術成功後，動脈瘤搏動應減弱及至消失，腹部腫塊變小，每天做1～2次腹部檢查，觀察動脈瘤的體積變化及搏動情況。若發現仍有搏動，腹部腫塊無變化甚至增大，可能為修復不全或內瘺。若出現疼痛突然加劇，面色蒼白、血壓下降，則提示有動脈瘤破裂的可能。應立即報告醫生，積極搶救。

術前、術後注意雙下肢體血運情況

因腹主動脈瘤病人常伴有下肢動脈硬化、閉塞及動脈瘤附壁血栓脫落導致的不同程度的下肢缺血。因此術前、術後應密切觀察病人下肢血運情況，如雙側足背動脈的搏動情況，下肢皮膚顏色、溫度，有無肢體麻木或疼痛等。如病人術後出現動脈栓塞缺血情況，應及時報告醫生，避免進一步的肢體缺血壞死。

術後應用抗凝藥物的觀察與護理

腹主動脈腔內修復術後，為了防止覆膜支架內血栓的形成，術後需要給予使用抗凝血藥。為預防血栓形成，抗凝期間應密切觀察病人有無出血傾向，如針眼部位有無青紫或血腫，測量血壓後袖帶綁紮處有無出血點等。定期複查凝血指標，調整抗凝藥物的用量。

需對病人進行鼓勵，讓病人保持平和心態，避免情緒劇烈波動，避免血壓升高。如果正經歷重大變故、或有緊張焦慮、憤怒沮喪等情緒，就診時請告訴醫生，醫生可能會調整用藥方案。

由於主動脈瘤可能是由於吸菸、創傷、高血壓、高齡誘發的動脈中層發生退化。也可因遺傳因素、自身免疫性疾病、動脈粥狀硬化等導致此病的發生，因此需要對上述這些因素做出預防措施。

• 對於有主動脈瘤發病高危因素的病人，如長期吸菸、高血壓、年齡大於60歲，有主動脈瘤家族史、動脈粥狀硬化等，應當每年進行體檢，同時規範治療基礎疾病，防止併發症。
• 對於有高危因素的病人，每年查腹部超音波，超音波價格經濟，但是有漏診的風險，有條件者可查腹部CT。

• 控制血壓在正常範圍內：血壓增高易導致主動脈內壓力增大，從而導致局部動脈膨大，形成動脈瘤。高血壓病人要保持良好的心理狀態，避免情緒波動，注意勞逸結合，避免劇烈運動，保持大便通暢。
• 大於60歲以上的人群應當每年定期體檢。保持良好的生活習慣，不熬夜、不吸菸、適當鍛煉，年齡大於60歲的人群不宜做劇烈運動，健康飲食，避免食用油炸食品。
• 日常注意安全，儘量避免胸腹部受傷或被猛烈擊打。