新生兒寒冷損傷症候群

新生兒寒冷損傷症候群是由寒冷及感染等導致皮下脂肪的炎症性疾病。由低體溫即腋溫低於36.5℃所致者，也稱為新生兒冷傷，可繼發於嚴重感染、顱內出血、出生窒息、缺氧、早產及低出生體重兒。主要發生在春冬季節，與產房溫度低有關，且早產兒多見。病初表現為體溫降低、吸吮差或拒乳、哭聲弱，嚴重低體溫、硬腫症患兒可繼發肺出血及多臟器功能衰竭而致死。

新生兒寒冷損傷症候群的病因包括寒冷和保溫不足、嚴重感染、缺氧等引起的產熱能力不足和多器官功能障礙。該病好發於出生後一週內的早產兒、有重症感染的新生兒以及出生時有窒息的新生兒，可由早產、低體重、宮內生長受限、出生窒息、中樞神經系統抑制、先天異常(如腹裂或淋巴水腫)等因素誘發。

寒冷和保溫不足

新生兒，尤其是早產兒體溫調節中樞不成熟，環境溫度低時，產熱和散熱的調節功能差，使體溫降低，具體如下：

• 體表面積相對較大，皮下脂肪少，皮膚薄，血管豐富，易於失熱；
• 軀體小，總液體含量少，體內儲存熱量少，對失熱的耐受能力差，寒冷時有少量熱量丟失，體溫便可降低；
• 新生兒由於缺乏寒戰反應，寒冷時主要靠棕色脂肪，早產兒由於其儲存少，胎齡越小，儲存越少，寒冷時易出現低體溫。

疾病因素

如嚴重感染、缺氧、心臟衰竭和休克等使能源物質消耗增加、熱量攝入不足、產熱能力不足，即使在正常散熱的條件下，也可出現低體溫和皮膚硬腫。嚴重的顱腦疾病也可抑制尚未成熟的體溫調節中樞，其調節功能進一步降低，使散熱大於產熱，出現低體溫，甚至皮膚硬腫。

多器官損害

低體溫及皮膚硬腫可使局部血液循環淤滯，引起缺氧和代謝性酸中毒，導致皮膚微血管壁通透性增加，出現水腫。如低體溫持續存在、硬腫面積擴大、缺氧和代謝性酸中毒進一步加重，可引起多器官功能損害。

早產、低體重、宮內生長受限、出生窒息、中樞神經系統抑制、先天異常(如腹裂或淋巴水腫)，還有嚴重感染、缺氧、顱腦損傷、低血糖等因素，可引起新生兒寒冷損傷症候群。

新生兒寒冷損傷症候群多發生於家庭分娩或社會經濟條件低下地區，近年來，隨著衛生事業的發展和醫療條件及技術的提高，本病的發生率較過去已明顯降低。本病主要發生在冬、春寒冷季節，尤以我國北方各省發生率和病死率較高，但也可因感染及其他因素影響發生於夏季和南方地區。

• 出生後一週內的新生兒，特別是早產兒。
• 低體重出生兒。
• 攝入量不足的新生兒。
• 合併基礎疾病的患兒，如重症感染、窒息、分娩過程中發生產傷的新生兒。

新生兒寒冷損傷症候群的臨床症狀包括三大主征，即低體溫、皮膚硬腫和多器官功能損害，可併發休克、心功能低下、心肌損害、彌散性血管內凝血、肺出血、急性腎功能衰竭、酸鹼或電解質失衡、內分泌調節等多系統功能損害。

低體溫

全身或肢端涼，體溫常在35℃以下(80.7%)，嚴重者可在30℃以下(13.3%)。低體溫患兒中以早產兒和低出生體重兒居多。

硬腫

包括皮脂硬化和水腫兩種病變，以硬化為主者多為出生一周後或感染、病情危重者；以水腫為主者多為生後1~2日或早產兒。硬腫為對稱性，累及的多發部位順序依次為下肢(92.9%)、臀(90%)、面頰(67.1%)、上肢(47.1%)、背、腹、胸部等，嚴重者可出現體溫降低、心率及呼吸減慢、運動減少。

多器官功能損害

本病初期常有拒乳、不哭等反應低下的表現，隨著體溫降低，硬腫出現或加重，可伴有循環障礙如休克、心功能低下、心肌損害、彌散性血管內凝血、肺出血、急性腎功能衰竭、酸鹼或電解質失衡、內分泌調節等多系統功能損害表現。

循環障礙

重度低體溫患兒常伴有明顯的微循環障礙，如面色蒼白、發紺、四肢涼、皮膚花紋，微血管再充盈時間延長。初期心率一過性增快(心率>160次/分鐘)，隨病情加重或體溫降低逐漸減慢，嚴重時可低於100次/分鐘，且心音低鈍、節律不正。初期血壓常無改變，復溫過程中部分病例有一過性下降趨勢，尤其是舒張壓和平均動脈壓改變明顯。

急性腎功能衰竭

嚴重硬腫症可有尿少甚至無尿等急性腎功能損害表現，如診斷治療不及時可迅速引起呼吸困難、發紺、肺囉音、肺出血(出血性肺水腫)等急性左心臟衰竭表現，並在數小時或1~2日內死亡。

肺出血

多發生在重度低體溫(<30℃)患兒的極期，是本病最危重的臨床徵象和主要死因。

彌散血管內凝血

本病還可引起彌散性血管內凝血、代謝失調等併發症。

新生兒體溫偏低合併有硬腫、水腫、心率變慢等症狀時，需要及時到兒科急診或新生兒科就診。

• 體溫偏低，且自行保暖後體溫不能快速恢復正常者，需立即就診。
• 低溫偏低，且全身出現相應臨床表現，比如硬腫、水腫、心率變慢等，需立即就診。

建議到兒科急診或新生兒科就診。

• 目前有什麼症狀？(比如低體溫、皮膚硬腫、吸吮差等)
• 出生時情況如何？是否為早產兒？有無缺氧、窒息等表現？
• 出生後開始後餵養的時間、餵養方式、奶量如何？有無拒奶、熱量不足、保暖不當的情況？
• 患兒有無嚴重感染、敗血症、先天性心臟病等？
• 母親孕期有無感染等病史？
• 既往是否完善過血液學、頭顱磁振造影、腦電圖等檢查？
• 是否至外院就診？

體格檢查

通過視診、觸診可觀察患兒硬腫的部位及程度，以及測定患兒的溫度。

血液常規

一般白血球總數無明顯變化，合併感染時白血球總數及嗜中性白血球都有不同程度的增高。若嗜中性白血球增高明顯或減少，多提示預後不良。

血氣分析

由於缺氧和酸中毒，可出現pH下降、氧分壓降低、二氧化碳分壓增高。

血生化檢測

測定血糖和血清電解質(鉀、鈉、鈣和磷等)。

腎功能檢查

尿素氮、肌酸酐、滲透壓、尿量和尿比重測定等，重症病例可有尿素氮、肌酸酐增加等改變。

超微量紅血球電泳時間測定

由於血液黏稠度增加，紅血球電泳時間可延長。

心電圖

部分病例可有心電圖改變，表現為Q-T間期延長、低電壓、T波低平或ST段下降。

瀰漫性血管內凝血試驗

判斷患兒凝血功能是否正常，判斷是否發生了嚴重的併發症。

胸部X光片檢查

判斷是否合併肺炎。

病史

寒冷季節、環境溫度過低、保溫不當，或有嚴重的感染、窒息、產傷等所致的攝入不足或能量供給低下病史。

臨床表現

初期吮乳差、哭聲低、反應低下，病情加重後，體溫(如肛溫或腋溫)<35℃，嚴重者<30℃，周身出現對稱性硬腫。多器官功能損害的初期可出現心率減慢、微循環障礙，嚴重時可出現休克、心臟衰竭、肺出血、腎功能衰竭等。

實驗室檢查

根據需要檢測動脈血氣、血糖、鈉、鉀、鈣、磷、尿素氮、肌酸酐、心電圖、胸部X線攝片。

新生兒皮下壞疽

常由金黃色葡萄球菌感染所致，多見於寒冷季節有難產或產鉗分娩史，常發生於身體受壓部位，如枕、背、臀部等，或受損如產鉗部位，表現為局部皮膚變硬、略腫、發紅，邊界不清楚並迅速蔓延，病變中央初期較硬以後軟化，先呈暗紅色以後變為黑色，重者可有出血和潰瘍形成，亦可融合成大片壞疽。通常沒有較低的體溫，據此可與新生兒寒冷損傷症候群鑑別。

新生兒寒冷損傷症候群需要進行復溫、補充熱量和液體的一般治療，以及糾正器官功能失調和控制感染的藥物治療，屬於短期治療。

復溫

輕、中度即直腸溫>30℃、產熱良好者

用暖箱復溫，將患兒置預熱至30℃的暖箱內溫於30℃~34℃，使患兒6~12小時內恢復正常體溫。鄉村、基層醫療單位可用熱水袋、熱炕、電熱毯包裹或母懷取暖等方法，如無效立即轉上級醫院。

重度低體溫即直腸溫度<30℃或產熱衰竭者

先以高於患兒體溫1℃~2℃的暖箱開始復溫，開始溫度不超過34℃，每小時提高箱溫1℃，於12~24小時內恢復正常體溫。必要時輔以恆溫水浴療法，水溫39℃~40℃，臍部置消毒小紗布，用橡皮膏固定，頭露水外，12分鐘/次，1~2次/天，浴後立即擦乾放入30℃~32℃暖箱內保溫，或用遠紅外線搶救台快速復溫，床面溫度從30℃開始，每15~30分鐘升高體溫1℃，隨體溫升高逐漸提高遠紅外線箱的溫度最高33℃，恢復正常體溫後置於預熱至適中環境溫度的暖箱中。

補充熱量和液體

早產兒或產熱衰竭患兒適當增加熱量，儘早胃腸餵養，重症伴有尿少、無尿或明顯心腎功能損害者，應嚴格限制輸液速度和液量。

循環障礙

有微循環障礙或休克者及時擴容，糾正酸中毒，可使用碳酸氫鈉糾正酸中毒。

心率降低

心率降低者首選多巴胺或酚妥拉明。

DIC

確定為彌散性血管內凝血及高凝狀態者，立即用肝素治療。

急性腎功能衰竭

少尿或無尿者用呋塞米，無效加用多巴胺。高血鉀症者限制鉀的攝入，嚴重時給予胰島素加葡萄糖靜脈輸注以抵消鉀對心臟的毒性作用。

控制感染

根據病原學檢查結果選擇相應抗生素，慎用對新生兒腎有毒副作用的藥物。

一般不需要手術治療，但一經確診肺出血，需初期給予氣管內插管，進行正壓呼吸治療，積極治療引起肺出血的病因，如肺水腫、急性心腎功能衰竭等。

新生兒寒冷損傷症候群患兒分為產熱良好和產熱衰竭，前者多為病程短、硬腫面積偏小、復溫效果佳、預後良好、病死率低。後者多為病程長、硬腫面積大、復溫效果差、預後不良、病死率高，易伴有多臟器功能衰竭。

產熱良好者預後良好，病死率低，產熱衰竭者易伴有多臟器功能衰竭，預後不良，病死率高。

一般產熱良好的患兒經過積極治療後，不影響自然壽命，但產熱衰竭的患兒如伴有多臟器器官衰竭，則病死率較高。

• 如患兒可以自行飲食，建議母乳或配方奶餵養，注意按需哺乳。
• 如患兒無法飲食，則需要用滴管或鼻飼餵養。

日常要注意患兒的清潔衛生、營養護理和空氣流通。復溫時需要監測患兒生命體徵、體溫調節狀態以及攝入或輸入熱量，同時要特別注意尿量，給患兒復溫時需逐步升溫，忌升溫過速。

• 注意皮膚的清潔、乾燥，衣服、床單及尿布應柔軟、清潔、平整，防止皮膚、肺部等繼發感染。
• 保證足夠的熱量供給，對疾病的恢復非常重要。
• 注意空氣流通，定期消毒。
• 新生兒注意保暖，控制室內溫度不要過低。

復溫時注意監護以下方面：

• 生命體徵，包括血壓、心率、呼吸等。
• 判定體溫調節狀態，檢測肛溫、腋溫、腹壁皮膚溫度及環境溫度，比如室溫或暖箱溫度，以肛溫為體溫平衡指標，腋溫-肛溫差可作為判斷棕色脂肪產熱狀態的指標。
• 攝入或輸入熱量、液量及尿量監護。

注意對高危患兒進行體溫監測，同時防止新生兒低體溫是預防的關鍵，注意圍產期防止感染、窒息、缺氧等高危因素的發生。

• 分娩室溫度≥25℃，避免母親分娩前低體溫，用塑膠袋、帽子及熱的氣體進行復甦。
• 儘早開始餵養，保證充足的熱量供應。足月兒生後立即餵養、早產兒穩定後開始母嬰皮膚接觸有利於新生兒體溫控制、生理穩定、腦發育及增加母乳餵養率。
• 生後即擦乾皮膚，用預熱的被毯包裹。有條件者放置暖箱中數小時，待體溫穩定後再放入嬰兒床中，若室溫低於24℃應增加包被。
• 延遲洗澡及稱重。
• 保持各項檢查過程時的環境溫度。
• 所有低體溫新生兒均應除外各種病原體感染，避免早產、產傷和窒息等，及時治療誘發冷傷的各種疾病。