膽囊炎

膽囊炎是一種比較常見的消化道疾病，根據起病的緩急可以分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，常常併發於膽結石後發生。由於膽道梗阻，膽道淤積造成感染，一旦起病，發展迅速。部分病人可能無膽結石時發病，存在發熱、腹痛等臨床症狀，需以藥物和手術相結合進行個性化治療。

急性膽囊炎

急性膽囊炎按膽囊內有無結石，分為急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎。

急性結石性膽囊炎

發病主要是由於結石阻塞膽囊管，造成膽囊內膽汁瀦留，繼發細菌感染而引起的急性炎症。

急性非結石性膽囊炎

在國內較少見，國外報導發病率占急性膽囊炎的9.5%~20%，尤以有心血管疾病的老年男性病人居多。此病病人有急性膽囊炎的臨床表現及病理改變，但無膽結石。

慢性膽囊

慢性膽囊炎可以伴有或不伴有膽結石，臨床上以前者居多，約為70%。

慢性結石性膽囊炎

由結石的刺激及阻塞於膽囊頸及膽囊管，使膽囊中膽汁淤積而形成慢性炎症。

非結石性慢性膽囊炎

可為急性膽囊炎的遷延所致，也可因膽囊發育異常，如膽囊過長懸垂，部分可能與慢性胰臟炎、膽管口括約肌肉張力過高、膽囊管狹窄等原因使膽囊不易排空所致。

膽囊炎根據病因類型不同，引發的原因也有所不同，例如膽汁淤積、細菌感染、外傷、結石刺激等。好發於中年女性、重症老人等，主要以不良飲食習慣為誘發因素。

急性膽囊炎

急性結石性膽囊炎

急性結石性膽囊炎的發病主要是由於結石阻塞膽囊管，造成膽囊內膽汁瀦留，繼發細菌感染而引起的急性炎症。膽囊流出道阻塞，膽汁排出受阻，從而滯留濃縮。高濃度膽汁酸的細胞毒性，造成黏膜細胞損害，引起黏膜的炎症水腫，甚至壞死，嵌頓的結石也可直接損傷受壓部位的黏膜引起炎症。急性膽囊炎時，致病菌種類多為革蘭陰性桿菌，最常見的是大腸桿菌，厭氧菌感染亦較常見，其他有鏈球菌、克雷伯菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、糞鏈球菌等。少見的有副流感嗜血桿菌、腦膜炎茶瑟菌、產氣桿菌等，有時亦可發生梭狀芽孢桿菌感染，使膽囊的囊腔、囊壁甚至周圍間隙積氣，稱為急性氣腫性膽囊炎。

急性非結石性膽囊炎

病因仍不清楚，通常在嚴重創傷、燒傷、腹部非膽道手術後，如腹主動脈瘤手術、膿毒症等危重病人中發生。急性非結石性膽囊炎病情發展迅速，病情危重、複雜，膽囊易發生壞疽穿孔，死亡率高。

慢性膽囊炎

慢性結石性膽囊炎

大多為慢性起病，也可由急性膽囊炎反覆發作遷延而來。由結石的刺激及阻塞於膽囊頸及膽囊管，使膽囊中膽汁淤積而形成慢性炎症。

慢性非結石性膽囊炎

• 感染：細菌可來自腸道、膽管上行至膽囊，亦可由血液或淋巴途逕到達膽囊，有時慢性膽囊炎亦可由病毒感染引起，15%膽囊炎病人過去有肝炎史，其他如蛔蟲、梨形鞭毛蟲感染。
• 運動障礙：迷走神經切斷術後，膽囊的動力和張力發生異常，排空時間延長，膽囊增大，漸漸出現膽囊壁纖維化，伴慢性炎性細胞浸潤。
• 代謝因素：膽汁酸代謝異常、膽固醇代謝失調可引起慢性膽囊炎症。
• 血管因素：膽囊壁血管病變可導致膽囊黏膜損害，膽囊濃縮功能和彈力減退，可致膽囊壁纖維化。

病人多有膽管疾患的病史，常由一些誘因引發，如飲食不當、油膩飲食、飽餐、過勞、受寒、精神因素等。

膽囊炎是我國常見的消化道疾病，隨著人們生活水平的提高，膽囊炎的發生率也呈上升的趨勢。急性結石性膽囊炎的病人以女性多見，50歲前為男性的3倍，50歲後為1.5倍。

50歲前的中年女性

該階段人群也是膽結石的好發人群，故常常容易得急性結石性膽囊炎。

重症的老年病人

嚴重創傷、燒傷、腹部非膽道手術後，如腹主動脈瘤手術、膿毒症等危重老年病人，常常發生急性非結石性膽囊炎。

膽結石病人

膽結石是引發膽囊炎的最常見原因。

急性膽囊炎病人可有上腹部疼痛、噁心、嘔吐、發熱、黃疸等症狀。慢性膽囊炎病人的表現常不典型，多數病人無急性發作史，僅有不規則的上腹部疼痛，常在飽飯後間歇性出現。急性膽囊炎易出現併發症，如壞疽、穿孔等。

急性膽囊炎

上腹部疼痛

開始時僅有上腹脹痛不適，逐漸發展至呈陣發性絞痛，夜間發作常見，飽餐、進食肥膩食物常誘發發作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。如病情發展，疼痛可為持續性、陣發性加劇。

噁心、嘔吐

疼痛發作時常伴噁心、嘔吐，但一般並不嚴重，主要是由於膽囊壁平滑肌強烈收縮所致，經抗感染和解痙藥物治療後可在短期內獲得緩解。如不緩解或變得更加嚴重，應考慮膽結石進人膽總管內或繼發胰臟炎的可能性。

發熱

發熱病人一般無高熱，體溫在38℃左右，通常無寒戰，可有畏寒。若病情發展，繼發細菌感染，在化膿性膽囊炎階段可出現高熱和寒戰。

黃疸

10%~25%病人出現輕度黃疸，這可能是膽色素通過受損的膽囊黏膜進人循環或鄰近炎症引起Oddi括約肌痙攣所致，也可能是膽囊內結石排人膽總管引起阻塞造成。

慢性膽囊炎

慢性膽囊炎的臨床症狀常不典型，許多病人無明顯症狀，於超音波檢查時發現膽囊萎縮而壁厚，被診斷為慢性膽囊炎。多數慢性膽囊炎病人無急性發作史，僅有不規則的上腹隱痛，病人常在飽餐、進食油膩食物後出現間歇性腹脹、腹痛，疼痛程度不一，多在右上腹部，可牽涉到右肩背部，較少出現畏寒、高熱或黃疸，可伴有噁心、嘔吐。

膽囊壞疽

急性膽囊炎病情加重可出現膽囊壁的一處或多處全層壞死，膽囊壁壞疽的範圍可為小片狀的，也可以為大面積壞死，常為膽囊穿孔的前驅。臨床上老人多見，表現為持續性的劇烈腹痛，腹膜刺激征，膽囊腫大且張力增高，全身中毒症狀明顯，體溫常常達39℃~40℃，寒戰，白血球計數顯著增高等，但有些老年病人出現膽囊壞疽時症狀並不明顯。

膽囊穿孔

穿孔發生率為6%~12%，是一嚴重併發症，老年病人急性膽囊炎穿孔率比一般人要高些，因為老人的血管退化性改變，可以累及膽囊組織。膽囊穿孔的時間可早起到病後3天或延遲到病後的第二週。穿孔的部位多在膽囊底部，因該處壁薄，血液循環欠佳，其次為膽囊頸、壺腹、膽囊體部等處，有時亦可發生在由羅-阿(Rokitansky--Aschoff)竇所形成的薄弱部分。穿孔有3種類型：

穿孔局限化形成膽囊周圍膿腫

膽囊周圍膿腫是穿孔最常見的形式，多是由於膽囊周圍組織沾黏及被鄰近器官如大網膜嚴密包裹，穿孔時形成膽囊周圍膿腫。在臨床上，當急性膽囊炎的症狀體徵進展，出現明顯的全身感染症狀，發熱、白血球計數增高，特別是在右上腹觸及壓痛明顯的腫塊時，應疑及此併發症。

伴有瀰漫性腹膜炎的游離穿孔

瀰漫性腹膜炎發生率為1%~2%，多數是因為供應膽囊的血管或主要分支受到結石的壓迫，或膽囊動脈的栓塞，使膽囊壁出現局限性缺血，短期內發生壞疽、穿孔，膽囊與周圍未形成沾黏。臨床表現為局限性疼痛的病人，疼痛和壓痛突然擴散到腹部其他部位，出現腹膜炎的體徵。

穿入鄰近的空腔臟器

如果急性炎症的膽囊與鄰近的胃、十二指腸、橫結腸或膽總管沾黏，在某些臟器的沾黏側發生壞死、穿孔並與空腔臟器相通，形成膽囊內瘺。膽囊與消化道形成內瘺後，壓力隨之下降，部分結石伴隨膿性膽汁流入消化道，臨床上感染症狀與膽囊梗阻症狀隨之緩解，膽結石隨瘺口排出。如結石相當大，進人腸道側結石，則可能阻塞小腸，引起腸阻塞症狀。膽囊胃瘺時，結石進入胃腔可被嘔吐排出，膽囊結腸瘺時，結石進入結腸可能隨糞便排出。膽囊膽總管瘺或十二指腸瘺有可能形成膽管梗阻或急性胰臟炎。然而，更多的膽囊內瘺並無特殊症狀，而是在有症狀的膽囊疾病行膽囊切除術時才偶爾發現。

急性膽囊炎的起病較急，進展迅速，尤其對於高危人群，要注意觀察身體變化，對於有疑似臨床表現的病人更應該及時就診以明確診斷。慢性膽囊炎病人需初期進行控制，以防延誤病情。

• 急性結石性膽囊炎病人進展迅速，嚴重者可能造成生命危險。若出現右上腹劇烈疼痛，應及時就醫。
• 急性非結石性膽囊炎病人的腹痛症狀常因病人伴有其他嚴重疾病而被掩蓋，易誤診和延誤治療。故對危重的、嚴重創傷及長期應用腸外營養的病人，出現右上腹痛並伴有發熱時，應警惕本病的發生。
• 慢性膽囊炎病人如出現持續性腹部脹痛，或出現噁心、嘔吐等症狀時，應及時就醫。

• 大多病人優先考慮去消化內科或肝膽外科就診。
• 若病人的症狀嚴重，可直接到急診科就診。

• 什麼時候開始出現不舒服症狀？
• 目前疼痛主要在什麼部位？
• 是否有以下症狀？(如噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食慾等症狀)
• 目前是否存在發燒、感染的症狀？
• 是否得過膽石症？

腹部超音波

超音波檢查可見膽囊是否增大，膽囊壁是否增厚，有無水腫，膽結石可顯示強回聲，其後有聲影，對急性膽囊炎的診斷準確率為85％～95％，對於疾病有重要的診斷意義。

血液常規

病人可出現白血球升高，老人可不升高。血清丙氨酸轉移酶、鹼性磷酸酶常升高，約1/2的病人血清膽紅素升高，1/3的病人胰澱粉酶升高，幫助了解病人具體情況，有助於進一步治療。

腹部CT

必要時可做腹部CT，可見膽囊壁增厚、膽囊增大，有助於疾病的診斷。

膽道造影術

一般採用靜脈膽管造影檢查，可顯示膽囊、膽管內結石影像。如膽管顯影，而膽囊不顯影則支持急性膽囊炎的診斷。

磁振造影檢查

對診斷膽囊腫大、囊壁增厚、膽管梗阻、周圍淋巴結腫大和膽囊周圍積水等有一定幫助，尤其對併發穿孔和囊壁內膿腫形成價值最大，但費用較貴。

右上腹或上腹部疼痛、發熱及血白血球增多，應疑診。確診可通過腹部超音波等影像學檢查，發現膽囊腫大、膽囊壁水腫或合併膽結石引起的梗阻等證據。

闌尾炎

闌尾炎具有轉移性腹痛的特點。而膽囊炎常有膽絞痛發作史，檢查時甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部超音波檢查可顯示膽囊腫大。

消化性潰瘍

症狀不典型的消化性潰瘍與慢性膽囊炎常易混淆，且此類疾病常與慢性膽囊炎並存。除仔細詢問病史外，上消化道鋇餐檢查及超音波檢查有助於鑑別。

食道裂孔疝

食道裂孔疝常見的症狀是上腹或兩季肋部不適，典型者表現為胸骨後疼痛，多在飽飯後0.5~1小時發生，飯後平臥加重，站立或半臥位時減輕，可有噯氣反胃。而慢性膽囊炎腹痛多在右季肋部，飯後加重而與體位無關。因食道裂孔疝約有20%的病人合併慢性膽囊炎，故二者臨床症狀常同時並存，鋇餐檢查可以鑑別。

原發性肝癌

在無超音波的時代，臨床上有些原發性肝癌被診為慢性膽囊炎。因為原發性肝癌初期，即小肝癌及亞臨床肝癌多無自覺症狀，一旦出現右上腹不適或隱痛，多已是末期，超音波及CT檢查可以鑑別。

膽囊癌

本病初期症狀頗似慢性膽囊炎，此時行超音波檢查可與慢性膽囊炎鑑別，並可有較好的治療效果。如病情發展，出現黃疸及右上腹腫塊，多為末期。

確診為膽囊炎者根據病情需要可內科和外科手術同時治療，不能耐受手術者可選擇保守治療，方法包括應用抗生素等。手術治療方式包括膽囊切除術、膽囊造口術，需根據病人情況進行選擇。

• 對于禁食或嘔吐、腹脹的病人可放置鼻胃管胃腸減壓，靜脈補液、糾正電解質不平衡和止痛。
• 初期病原體難以確定時，可予經驗性抗生素治療。對反覆發作、伴有膽結石的急性膽囊炎，應考慮膽囊切除術。

急性膽囊炎發作時，若不伴有其他併發症，可禁食水，肌肉注射阿托品或杜冷丁等藥物解痙、止痛。同時靜脈給予營養支持、抗感染治療，等病情穩定後，根據病人的情況選擇下一步治療措施。

解痙止痛藥

對於急性膽囊炎突發腹痛者或慢性膽囊炎發作者哌替啶可使用阿托品或 Anisodamine 進行止痛，劇烈疼痛難忍者可適量運用哌替啶，但哌替啶用以成癮，不可反覆使用。

抗生素

為避免感染的發生應及時抗感染治療，可選用氨苄西林、甲硝唑、第二及三代頭孢菌素等藥物治療。

利膽藥物

可以口服消炎利膽片、利膽片、膽酸片等。

膽囊切除術

首選腹腔鏡膽囊切除，也可應用傳統的或小切口的膽囊切除。適用於發病在48～72小時內者；經非手術治療無效或病情惡化者；有膽囊穿孔、瀰漫性腹膜炎、併發急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰臟炎等併發症者。

膽囊造口術

對高危病人或局部沾黏解剖不清者，可先行造口術減壓引流，3個月後再行膽囊切除術。

腹腔鏡膽囊切除術

臨床上運用較為廣泛的一種手術，已經成為了急性膽囊炎、慢性膽囊炎以及膽石症病人首選的治療方法。該手術具有創傷小、恢復快、術中出血少等優點，對病人腹部美觀度影響較小。 

經皮肝膽囊穿刺引流術

可快速有效的下降膽囊壓力，3 天之內病人的臨床症狀得以明顯改善，但引流術後仍需切除膽囊。

大部分膽囊炎病人進行手術治療預後良好，少部分病情惡化，有生命危險。慢性膽囊炎病人若不進行手術，會持續存在。

急性膽囊炎

經過專業醫生的及時、正規治療，大部分病人恢復良好，但部分高齡身體素質差的病人病情較為嚴重，不易恢復甚至危及生命。

慢性膽囊炎

慢性膽囊炎除非接受手術切除治療，否則難以根治，容易復發。

膽囊炎病人的自然病程具有高度異質性，生存期差別較大。有些病人手術後痊癒，少部分會迅速加重，甚至死亡。

慢性膽囊炎無症狀病人可每年複查一次，術後病人需根據個人情況按照醫囑進行複診。

膽囊炎病人飲食上要注意合理安排，不可暴飲暴食，儘量減少吃油膩食物。對於術後病人消化功能降低，更應該注意飲食平衡。

• 膽囊炎病人不可以吃太多油膩的食物，如油炸類食物和甜品，也不可以一次性進食過多。
• 如果膽囊炎病人做完手術後，消化功能下降，建議每餐減量，一天多食，保證飲食均衡。
• 減少膽固醇過高的食物攝入，特別是動物肝臟的食物儘量少吃。
• 多吃新鮮水果、蔬菜，補充維他命以及微量營養素。
• 減少辛辣刺激性的食物攝入，如辣椒、芥末、大蒜等。

膽囊炎病人要以清淡飲食為主、少食多餐。日常生活中要多加注意控制自己體重，通過體育鍛煉保持在合理的範圍內。

• 膽囊炎病人日常生活要注意飲食，切不可貪圖油膩食物，儘量少食多餐，以清淡、易消化的食物為主，以防加重膽囊負擔。
• 控制體重，減重時也不可過快的減輕體重，以免加重病情。

病人應密切關注自身是否有症狀加重，必要時可及時就診。

慢性膽囊炎的病人若不進行手術治療，可能會反覆發作。故飲食上一定要清淡飲食、低脂少油，減少再次發作的風險，並且需遵醫囑，應定期去醫院複查。

膽囊炎的預防措施主要在於保持合理的體重範圍，日常飲食上不要過於進食油膩食物、不要過飽飲食，多吃水果、蔬菜。生活中需注意避免發生感染，以防引發膽囊炎。

需要病人家屬及病人注意自身的身體變化，健康人群也可以每年進行體檢一次，包括肝功能檢查和腹部超音波檢查。

避免感染

感染是膽囊炎的誘發因素，日常生活中需注意個人衛生，增強體質，以防發生感染導致膽囊炎。

減肥

應堅持適當的戶外活動或參加體育運動，保持正常的體重範圍，減少膽石症的患病概率。

合理飲食

多吃新鮮的水果、蔬菜，少吃油膩食物，每餐儘量不要吃的過飽。