狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎是紅斑性狼瘡(SLE)最常見和嚴重的靶器官損害，腎損害的臨床表現主要有血尿和(或)蛋白尿，腎臟病理改變具有多樣性，且有自發或治療後發生病理類型轉變的特點。急性或慢性腎衰竭，糖皮質類固醇和免疫抑制劑治療療效常較好，但部分病人長期預後不良。SLE腎切片檢查的腎受累率幾乎為100%，臨床有腎損害表現者占45%~50%。

我國目前採用國際腎臟病學會、腎臟病理學會2003年根據腎臟病理改變將狼瘡性腎炎分為6型：

Ⅰ型

輕微繫膜性狼瘡性腎炎，光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可見繫膜區免疫沉積物。

Ⅱ型

繫膜增生性狼瘡性腎炎，單純不同程度的繫膜細胞增生或基質增多，伴繫膜區免疫沉積。

Ⅲ型

局灶性狼瘡性腎炎，50%以下腎小球呈現節段或球性微血管內或微血管外腎小球腎炎，伴有繫膜增生。

Ⅳ型

瀰漫性狼瘡性腎炎，50%以上腎小球呈現節段或球性微血管內或微血管外腎小球賢炎。包括血管袢壞死和繫膜增生，繫膜區內皮下和上皮下免疫複合物沉枳。

V型

膜性狼瘡性腎炎，腎小球基底膜瀰漫性增厚，可見球性或節段性上皮下免疫複合物沉積，可同時伴有增生型病變。

Ⅵ型

末期硬化性狼瘡性腎炎，90%以上腎小球球性硬化。

狼瘡性腎炎是紅斑性狼瘡的主要併發症之一，是由紅斑性狼瘡過程中產生的自身免疫性抗原-抗體複合物沉積在腎臟造成的損害所致。

免疫複合物型腎小球腎炎

循環免疫複合物或原位免疫複合物沉積在腎小球、腎小管間質和小血管中造成損傷。

血栓性微血管病變

抗磷脂抗體引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導致血栓性微血管病變，加重腎損害。

感染

病原微生物感染可能直接或間接地通過激發自身免疫反應，誘發紅斑性狼瘡和狼瘡性腎炎。

藥物、化學試劑

可使體內DNA甲基化程度降低，或作為半抗原與體內蛋白結合，刺激免疫細胞活化，誘發藥物相關性狼瘡。

雌激素

雌激素可與免疫細胞結合，促進免疫細胞活化和生存，延長免疫細胞作用時間，誘發和加重狼瘡。

陽光

陽光中紫外線導致皮膚上皮細胞發生凋亡，暴露新抗原，誘發自身免疫反應，誘發和加重狼瘡。

其他

妊娠、過度勞累、精神緊張、壓力過大或紅斑性狼瘡病人不遵醫囑服藥，也會誘發狼瘡性腎炎。

狼瘡性腎炎是我國最常見的繼發性腎小球疾病和導致終末期腎病(ESRD)的重要原因之一，約20%的病人在明確診斷10年後進展為終末期腎病，為公共衛生帶來了巨大負擔。

• 狼瘡性腎炎約占繼發性腎小球腎炎的32.93%，是腎切片檢查最常見的繼發性腎小球疾病。
• 狼瘡性腎炎病人以育齡期女性為主，性別比約為6比1。與女性病人相比，男性病人發病時年齡更小，病情更重，主要表現為腎切片檢查時血清肌酸酐更高、尿液檢查異常更明顯。同樣男性病人的預後也更差，男性病人發生腎功能衰竭風險是女性的2.2倍，10年、20年的腎臟生存率為78.8%、40.4%，而女性為89.4%、76.2%，男性是狼瘡性腎炎發生腎功能衰竭的危險因素之一。

• 育齡期女性。
• 直系親屬(父母、兄弟姐妹)有紅斑性狼瘡者。
• 男性紅斑性狼瘡病人。

狼瘡性腎炎臨床表現包括腎外和腎病本身，特點為病程遷延，病情反覆。其中腎病的臨床表現與腎臟病理分型有關，臨床表現差異大，還可能導致高血壓、糖尿病等併發症。

Ⅰ型狼瘡性腎炎常無明顯腎臟受累的臨床表現，Ⅱ型狼瘡性腎炎多表現為鏡下血尿和輕、中度蛋白尿。Ⅲ型狼瘡性腎炎除血尿外，也可有腎病症候群，甚至有腎功能損害，可伴有高血壓。Ⅳ型狼瘡性腎炎約50%有腎病症候群和腎功能損害，血尿明顯，高血壓多見。V型狼瘡性腎炎則主要表現為腎病症候群，腎功能損害少見。Ⅲ型及Ⅳ型狼瘡性腎炎，常有明顯的血補體下降和抗dsDNA抗體升高，腎小管-間質損害多見，偶爾出現在腎小球損傷之前或比腎小球病變的表現更為明現，如腎小管酸中毒、多尿、低血鉀症或高血鉀症等，狼瘡性腎炎末期常出現慢性腎衰竭。狼瘡性腎炎在病程中可出現腎功能在短期內急劇惡化，表現為急性腎損傷或急進性腎小球腎炎，可為一些嚴重的活動性病變引起，如初期積極治療，腎功能多能恢復至基線水平。

感染性疾病

一方面狼瘡性腎炎表現為腎病症候群，表現為大量尿蛋白、免疫蛋白大量流失、免疫力低下；另一方面使用糖皮質類固醇以及免疫抑制劑後，病人免疫力進一步降低，非常容易繼發各種感染，比如肺部感染、泌尿系感染、消化道感染，或者感染癤、癰等皮膚化膿性感染，有時可引起膿毒血症，皮膚真菌感染包括足癬、體癬。

血脂異常症

狼瘡性腎炎表現為腎病症候群，隨著尿蛋白流失、蛋白血脂代謝異常，出現代償性高脂血症。

高血壓

由於狼瘡性腎炎導致腎小球濾過率下降、鈉水瀦留、RAS系統活化、腎臟內降壓物質減少，從而導致腎性高血壓。

糖尿病

使用糖皮質類固醇以及免疫抑制劑後容易導致藥物性血糖升高。

栓塞性疾病

紅斑性狼瘡病程中產生的抗磷脂抗體可損傷內皮細胞和血小板功能，誘發血栓性血管疾病；同時狼瘡抗凝物可導致抗凝和促凝系統失衡，機體處於高凝狀態；併發腎病症候群時可出現血脂蛋白代謝異常、血液高凝，容易發生血栓性疾病。

骨病

骨質疏鬆與股骨頭缺血性壞死與糖皮質類固醇使用有關。

腎衰竭 

狼瘡性腎炎容易反覆發作，腎功能會在反覆發作中慢慢惡化，最終導致急性、慢性腎衰竭。 

狼瘡性腎炎是紅斑性狼瘡的嚴重併發症之一，早發現、早診斷、早治療對於控制、改善症狀、預防併發症改善預後很重要，尤其對於育齡期婦女，懷孕前應進行篩檢。對於有血尿蛋白臨床表現的病人更應該及時就診以明確診斷。

• 育齡期婦女懷孕前進行篩檢，無論是不是高危人群，一旦體檢中出現血尿蛋白都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 在體檢或其他情況下發現血尿、蛋白尿，應及時就醫。

狼瘡性腎炎一般去腎內科、風濕免疫科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 有沒有下肢水腫？
• 目前都有什麼症狀？(如少尿、噁心、嘔吐、呼吸困難等)
• 既往有無其他的病史？
• 有無藥物過敏史？

尿化驗

包括尿液常規、24小時尿總蛋白定量、尿微量蛋白。

血液常規

明確有無感染，同時間接評價狼瘡有無活動。

腎功能檢查

明確有無腎功能異常。

抗核抗體系列、補體系列

評價狼瘡有無活動。

泌尿系彩色都卜勒超音波

評價泌尿系有無結構性異常。

腎穿刺腎臟病理檢查

明確病理類型，確定治療方案。

24小時尿蛋白定量

是評估蛋白尿嚴重程度的主要指標。

• 特異性的免疫學指標和多系統損傷的臨床表現，如蛋白尿、血尿，有助於診斷。
• 病理學改變包括狼瘡性腎炎的特徵性病變，如「白金耳環」和「滿堂亮」現象、微血管纖維素樣壞死等，腎小球增生性病變明顯，V型狼瘡性腎炎常有增生性病變，腎小管-間質和血管受累常較明顯。

注意鑑別其他原因所致尿化驗以及腎功能異常：

• 其它自身免疫病引起的腎臟病變及原發性腎小球疾病，除了依靠特異性免疫指標和相關臨床表現外，腎穿刺切片檢查有助於明確診斷。
• 藥物或者腎盂腎炎導致的尿化驗異常。

狼瘡性腎炎治療方案的決定主要根據病情的活動性、累及的臟器、腎臟病理改變和分型等，其中腎臟病理改變是制訂治療方案的重要依據。治療主要分為誘導期和維持期，前者主要是儘快控制狼瘡活動，維持期治療主要是儘可能的維持病情的緩解、減少復發、保護腎功能。

一般治療藥物

病人表現為狼瘡性腎炎時，往往要給予血管緊張素轉換酶抑制劑治療，如 Enalapril 、氯沙坦鉀類藥物，一方面能減輕腎小球的濾過率，降低腎小球的高濾過、高灌注，延緩疾病的進展；另一方臉部分病人合併高血壓，能起到降壓的作用，還有降低蛋白尿的作用。

標準的免疫抑制治療

病人應根據病理類型選擇單用激素，或者激素加免疫抑制劑，目前免疫抑制劑應用較多的包括環磷醯胺、 Mycophenolate Mofetil 、環孢素及 Tacrolimus 等，國外用得比較多的是 Thiopurine 。

新型的生物製劑

包括專門針對B細胞的藥物，如 Rituximab 及針對補體的藥物依庫珠單抗等。

狼瘡性腎炎屬於自身免疫性疾病，主要通過藥物治療，無需手術治療，除非出現需要外科處理的併發症時，比如腎穿刺切片檢查出現大出血、嚴重皮膚感染(如癰、癤)。

通過中醫藥辨證論治，常採用清熱解毒、涼血活血等治療，對緩解狼瘡腎症狀、減少蛋白尿、保護腎功能皆有療效，如雷公藤多苷等，具有確切療效。另外，中醫藥配合激素與免疫抑制劑，更可以減毒增效，起到良好的協同治療作用。而對於狼瘡腎腎功能受損者，採用益氣活血、清熱解毒、泄濁解毒治療，如蟲草製劑、大黃製劑等，還可延緩腎衰竭進展，減少發展為腎衰竭尿毒症的危險。

狼瘡性腎炎預後與病理類型、病理活動性、治療反應、其他臟器受累情況及併發症有關，初期診斷、積極治療可改善預後。

狼瘡性腎炎為自身免疫性疾病，可以完全緩解，但容易復發。

近幾年研究報導的亞洲人群狼瘡性腎炎的10年生存率約為77%~98%，白人10年生存率約為81%~97%，黑人僅60%左右。

狼瘡性腎炎治療誘導期，每2週複查一次，根據化驗結果調整治療方案；維持期每4週複查一次；緩解後可3個月複查一次。

狼瘡性腎炎病人應注意控制飲食攝入量、定時定量，合理控制總熱量，避免不規律進食、暴飲暴食。多食用粗纖維食物，如穀物、麥片等，避免高蛋白飲食。

• 避免高蛋白、高磷食物。
• 忌吃油炸、油煎食物，少食動物內臟、蟹黃、蝦子、魚子等高膽固醇、高普林的食物。
• 嚴重腎功不全病人，應給予低鹽、低脂、優質低蛋白飲食，嚴格限制水果、液體、食鹽攝入量。

狼瘡性腎炎的護理以避免感染、避免加重腎臟負擔、保護腎功能為主，在感染發生和腎功能惡化時能及時發現和處理等。

口服用藥

了解糖皮質類固醇、免疫抑制劑、調節血脂藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，正確服用。應用激素與免疫抑制劑等，不能突然停藥。

運動

避免劇烈運動，因為運動導致機體新城代謝加快，代謝廢物產生增多，腎臟負擔加重，因此要控制運動程度和強度。

避免感染

狼瘡腎炎病人需要注意口腔和肛周衛生，注意三餐後漱口。避免接觸其他明確感染的人群，外出時需要佩戴口罩。

• 監測尿蛋白水平，可用尿蛋白試紙條居家監測尿蛋白水平，以便於了解疾病變化情況。
• 觀察小腿水腫情況，觀察尿液中泡沫的量。
• 監測血壓、血糖的情況。

由於狼瘡性腎炎屬於自身免疫性疾病，雖然通過激素和免疫抑制劑可以有效控制疾病惡化，但由於治療效果個體差異性比較大並且容易復發，因此建立良好的生活習慣對預防疾病發生，或避免疾病進一步加重有益處。

定期體檢，對於高危人群，每半年或者一年篩檢一次尿液常規，如果出現尿化驗異常需要初期明確診斷。

• 遵醫囑服藥，不隨意減藥或停藥。
• 長期服用羥氯奎寧，對預防狼瘡腎炎可能有效。但具體情況還需諮詢醫師，在醫生指導下選擇服用。