慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟病持續進展至後期的共同結局，它是以代謝產物瀦留，水、電解質及酸鹼平衡失調和全身各系統症狀為表現的一種臨床症候群。引起慢性腎衰竭的病因包括各個方面，比如糖尿病、高血壓、腎小球腎炎、低蛋白血症等。慢性腎功能衰竭可以表現為各個系統的症狀，比如貧血、消化道出血、急性心臟衰竭等。它的主要治療原則是初期診斷，積極有效治療原發病，避免引起腎功能惡化的危險因素。

慢性腎臟病的病因和發病機制較為複雜，尚未完全闡明。慢性腎臟病發展較為緩慢，有一個長期發展的過程。總的來說，一些腎臟疾病是慢性腎功能衰竭發生的的基礎，主要有糖尿病腎病變、高血壓腎小動脈硬化等。我國最常見的原因仍是原發性腎小球腎炎，近年來，糖尿病腎病變所致的慢性腎功能衰竭明顯增加。

原發性與繼發性腎小球腎炎

腎小球腎炎可表現為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可有一過性的氮質血症或急性腎損傷，急進性腎小球腎炎出現腎功能急劇惡化，慢性腎小球腎炎病人，隨著病情進展，常出現不同程度的腎功能損害，部分病人最終進展至終末期腎病。

糖尿病腎病變

在糖尿病狀態下，全身臟器出現糖代謝障礙，其中腎臟、神經、眼等組織或器官糖代謝明顯增強，約50%的葡萄糖在腎臟代謝，加重了腎臟的糖負荷。葡萄糖自身氧化造成線粒體超負荷，活性氧產生過多，導致腎小球和腎小管間質纖維化。

高血壓腎小動脈硬化

長期高血壓可使血管發生重構，引起大動脈和小動脈結構與功能的變化。病變波及到腎入球小動脈和出球小動脈，導致腎小球濾過率下降。

腎小管間質疾病

約25%的終末期腎臟病是由腎小管間質性腎炎造成的。急性間質性腎炎以腎間質水腫和炎症細胞浸潤為主要病理表現，常有腎小管功能障礙，可伴或不伴腎小球濾過功能下降。

腎血管疾病

腎動脈病變包括腎動脈狹窄、栓塞、血栓形成及腎小動硬化症。腎靜脈病變主要見於腎靜脈栓塞形成。嚴重的腎血管疾病可引起腎血管性高血壓和缺血性腎臟病，導致腎功能減退。

遺傳性腎病

遺傳性腎病如多囊腎病，主要病理特徵為雙腎廣泛形成囊腫並進行性生長，最終破壞腎臟的結構與功能，導致終末期腎病。

慢性腎功能衰竭漸進性發展的危險因素

• 高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血症、吸菸，這些因素在腎衰竭慢性發展上面起了很大的作用，導致腎功能不同程度的受損。
• 貧血、高脂血症、高同半胱胺酸血症、老年、營養不良、尿毒症毒素蓄積，這些因素在慢性腎功能衰竭進展中也起一定作用。

慢性腎功能衰竭急性加重、惡化的危險因素

• 有效血容量不足，如低血壓、脫水、大出血或休克。
• 累及腎臟的疾病復發或加重，如原發性或繼發性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎病等。
• 腎臟局部血供急劇減少，如腎動脈狹窄病人應用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑等藥物。
• 嚴重高血壓未能控制，與腎功能惡化有關。
• 腎毒性藥物，常引起腎功能在短時間內惡化。
• 泌尿路阻塞常導致腎積水，最終引起腎功能不全。
• 其他，如嚴重感染、高鈣血症、肝衰竭、心臟衰竭等。

慢性腎功能衰竭在我國是常見病、多發病。慢性腎功能衰竭好發於有高血糖、高血壓、慢性腎臟疾病史的病人，老人多見。慢性腎功能衰竭沒有明顯的地域區分，但是高血壓以北方更為常見。近年來慢性腎臟病的患病率有明顯上升趨勢。據2012年的調查數據表明，我國目前慢性腎臟病患病率為10.8%。

高血糖者

血糖過高會引起病人腎臟糖負荷過大，葡萄糖氧化產生的活性氧，會引起腎小球和腎小管間質化。

高血壓者

長期高血壓引起腎小動脈硬化和腎小球出球小動脈壓力增高，腎小球濾過率下降，最終導致腎功能不全。

有腎臟疾病者

患有腎小球腎炎、腎間質疾病、腎血管疾病等病症的人，長期發展會導致腎功能障礙，最終發展為腎功能衰竭。

慢性腎臟病和慢性腎功能衰竭的症狀在不同階段，各有不同，主要表現為代謝失調和全身各系統的症狀。慢性腎臟病1~3期的病人可以無任何症狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多、食慾減退等輕度不適，慢性腎臟病4期表現為症狀更明顯，慢性腎臟病5期可出現急性左心臟衰竭、嚴重高血鉀症、消化道出血、中樞神經系統障礙等，甚至有生命危險。

水、電解質代謝失調

慢性腎功能衰竭時常出現各種電解質代謝失調和酸鹼平衡失調，可表現為代謝性酸中毒、水鈉瀦留、低鈉血症、高血鉀症、低鈣血症、高磷血症和高鎂血症等。

蛋白質、糖類、脂類和維他命代謝失調

一般表現為氮質血症、糖耐量減低、高脂血症，以及維他命代謝失調，如維他命A水平增高、維他命B6及葉酸缺乏。

心血管系統表現

病人常表現為高血壓和左心室肥厚、心臟衰竭、尿毒症性心肌症、心包積水、血管鈣化以及動脈粥狀硬化。

呼吸系統症狀

體液過多或酸中毒可出現氣短、氣促、深大呼吸以及胸腔積水。

胃腸道症狀

常為慢性腎臟病最早的表現，主要有食慾缺乏、噁心、嘔吐、消化道出血等表現。

血液系統表現

主要為腎性貧血、出血傾向和血栓形成傾向。

神經肌肉系統症狀

初期表現為疲乏、失眠、注意力不集中，嚴重時出現譫妄、驚厥、幻覺、精神異常等表現。

內分泌功能失調

主要表現有紅血球生成素減少、糖耐量異常、胰島素抵抗等。

慢性腎臟病病人存在鈣、磷等礦物質代謝及內分泌功能失調，診斷主要依靠骨切片檢查，可表現為高轉化性骨病、低轉化性骨病、混合型骨病等。

高血壓

慢性腎功能衰竭病人高血壓的發生率高達80%，進入終末期腎臟疾病階段超過95%的病人伴有高血壓，其原因和水鈉瀦留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的激活、交感興奮，以及血管內皮功能異常等因素相關。高血壓加重了左心室負擔，超音波心動圖證實85%以上的慢性腎功能衰竭病人出現心臟結構的改變。

動脈粥狀硬化

高血壓、脂代謝異常、高同半胱胺酸血症等因素促進動脈粥狀硬化的發生，加之慢性腎功能衰竭病人合併的高凝狀態，增加了冠心病和其他血栓性疾病的發生。

心臟衰竭

長期的高血壓引起心肌重塑和心功能失代償，動脈粥狀硬化和容量負荷加重心臟負擔，可導致心臟衰竭的出現。此外，尿毒症毒素可導致特異性心肌間質纖維突出，表現為左室肥厚和左室舒張功能下降，形成尿毒症心肌症，也會促進心臟衰竭的發生。

心包炎

可分為尿毒症性心包炎和透析相關性心包炎，病情進展時可現心包積水，甚至心包填塞。

慢性腎功能衰竭可為各疾病最終轉歸，對病人的生活造成巨大影響，所以病人如果有腎臟基礎病，需要積極治療。另外，當出現消化道症狀，如噁心、嘔吐，或者神經系統症狀，如譫妄、注意力不集中時，需要及時就醫。

• 有糖尿病、高血壓等引起慢性腎功能衰竭的高危因素者，應在醫師的指導下積極治療原發病。
• 有代謝性酸中毒、水腫等表現的病人，說明腎功能降低比較嚴重，應及時就醫。
• 出現少尿、無尿或氮質血症的病人，腎功能已嚴重降低，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去腎內科就診。
• 當病人出現噁心、嘔吐、消化道出血症狀時，到消化內科就診。
• 出現貧血症狀時，到血液內科就診。
• 出現糖耐量異常和胰島素抵抗症狀時，到內分泌科就診。
• 出現失眠、注意力不集中、譫妄、幻覺等症狀時，到神經內科就診。
• 出現氣短、氣促、深大呼吸、胸腔積水症狀時，到呼吸內科就診。
• 出現呼吸困難、不能平臥、肺水腫等症狀時，到心血管內科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 有沒有噁心、嘔吐的症狀？什麼時候出現的？
• 目前有沒有吃藥？什麼藥物？
• 尿量多少？一天尿幾次？
• 有沒有糖尿病、高血壓等疾病？

血液檢查

包括血液常規和血液生化檢查，目的是檢查血液的血紅素含量、肌酸酐、尿素氮、電解質水平、酸鹼水平，以及一些激素水平，如副甲狀腺激素、維他命D3等。血紅素含量小於120g/L時提示貧血，而肌酸酐、尿素氮水平超過正常值時，提示腎功能出現異常，同時還可以檢測血鉀、血鈣、血鈉、血磷、血鎂水平。

尿液檢查

檢查尿液量及尿液的比重等，如果提示尿液有管型、蛋白尿、血尿等，表明腎功能出現異常。

影像學檢查

包括超音波檢查、X線檢查、CT檢查、磁共振成像檢查等，可檢查腎臟的形態、大小、腎功能和腎動脈有無狹窄。

腎切片檢查

可與急性腎衰竭相鑑別，是確診各種腎臟疾病的金標準。

慢性腎功能衰竭的診斷主要依據病史、腎功能檢查及相關臨床表現。肌酸酐清除率為10~20ml/分鐘，血肌酸酐濃度為451~707umol/L，伴有貧血、夜尿增多、胃腸道症狀可確診為慢性腎功能衰竭。

慢性腎功能衰竭需要與以下疾病相鑑別：

腎前性氮質血症

在有效血容量補足48~72小時後，腎前性氮質血症病人腎功能即可恢復，而慢性腎功能衰竭腎功能則難以恢復。

急性腎損傷

往往根據病史即可鑑別兩者，急性腎損傷起病較急。根據影像學檢查或腎圖檢查結果也可以鑑別兩者，如雙腎明顯縮小或腎圖提示慢性病變，則支持慢性腎功能衰竭的診斷。

慢性腎功能衰竭的病人主要治療原則為積極有效治療原發疾病，避免和糾正造成腎功能進展、惡化的危險因素，保護健存腎單位。

限制蛋白飲食是治療的重要環節，能夠減少含氮代謝產物的生成，減輕症狀及相關併發症。慢性腎功能衰竭病人沒有進行透析治療的病人，推薦蛋白攝入量0.6~0.8g/(kg.d)，血液透析及腹膜透析病人蛋白質攝入量為1.0~1.2g/(kg.d)。另外，還需要攝入足夠的熱量，以及補充維他命、葉酸等營養物質，限制鉀、磷的攝入。

血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑

這兩類藥物不僅有良好的降壓作用，還有獨特的減少腎小球高濾過、減輕蛋白尿的作用，主要通過擴張出球小動脈來實現。同時也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害、減少繫膜基質沉積等作用，還能減少心肌重塑、降低心血管事件的發生率。

碳酸氫鈉

可以糾正代謝性酸中毒。

呋塞米、布美他尼

利尿劑的使用可以快速糾正水鈉瀦留，改善水腫、高血壓的表現。

重組人紅血球生成素

可以糾正貧血。

Simvastatin

可以糾正高脂血症、預防心腦血管疾病。

胰島素

改善高血糖症狀，並減少血糖過高帶來的併發症。

鐵劑

如蔗糖鐵、硫酸亞鐵，目的是可以補充病人體內鐵含量，還要注意首次靜脈注射前需要測過敏試驗。

本病暫無需手術治療。

腎臟替代治療

對於慢性腎臟病4期以上或預計6個月內需要接受透析治療的病人，建議進行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植。

慢性腎功能衰竭病人往往伴發各系統的症狀，如果積極治療原發病，病人的生活質量可以得到改善。如果原發病不能得到控制，會引起各系統嚴重的併發症，最終導致死亡。

有些慢性腎功能衰竭病人經過腎臟替代治療是可以達到治癒的。

慢性腎功能衰竭病人的預後壽命與原發病的控制情況有關。如果控制較好，預期壽命可以達到3~5年以上。

慢性腎功能衰竭的病人在病情穩定後一個月內複診，檢查腎功能的情況。

慢性腎功能衰竭病人飲食要注意規律，儘量低糖飲食、少食多餐、定時定量，低鹽、低脂飲食，控制鉀、磷的攝入。

• 宜低糖飲食，嚴格控制血糖，少食用蛋糕、餅乾、巧克力等甜品類食物。
• 限制鈉鹽的攝入，控制液體入量，減輕水腫症狀。
• 宜低脂飲食，降低心、腦血管併發症的風險，少吃肉類等富含脂肪的食物。
• 可以多吃一些富含維他命C的食物，如蘋果、鳳梨等。

緩解慢性腎衰竭帶來的各系統的症狀，提高病人生活質量，避免引起慢性腎臟病加重的因素，補充營養，提高身體抵抗力。

• 口服用藥，了解各類口服藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，應遵醫囑正確服用。
• 注意飲食調理，應限酒、戒菸。還要注意運動，控制體重在BMI22~24之間。

血糖監測

可使用可攜式血糖儀在家進行自我血糖監測，主要監測空腹血糖或者飯前、飯後兩小時血糖，並進行記錄。

血壓監測

使用家庭血壓計進行常規血壓測量，保證測量的準確性和規律性。

• 慢性腎衰竭病人往往伴有各系統的症狀，抵抗力較低，注意防治感染。
• 藥物要堅持服用，不可擅自停藥。

當病人出現尿液明顯異常，如少尿、無尿，或者有明顯的消化系統症狀，如噁心、嘔吐等症狀，往往提示腎功能急劇惡化，要立即進行有效地治療，延緩腎臟病的進展和惡化。同時要注意避免引起腎臟病急性加劇的各種誘發因素，比如感染、貧血等。

• 避免感染、出血，限制鈉、鹽的攝入，減少液體的入量。
• 定期進行血糖、血壓、腎功能檢測，如有異常，儘早治療，減緩疾病進展。