類風濕性關節炎

類風濕性關節炎是一種以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病確切發病機制不明，基本病理改變為關節滑膜的慢性炎症、血管翳形成，並逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失，初期診斷、初期治療至關重要。

類風濕性關節炎的病因和發病機制極為複雜，至今未完全闡明。不同類型其病因不盡相同，即使在同一類型中也存在異質性。遺傳、激素、環境等因素參與類風濕性關節炎發病。本病好發於感染病毒者、性激素異常者、吸菸人群、直系親屬有類風濕性關節炎病史者等人群。

遺傳易感性

流行病學調查顯示，類風濕性關節炎的發病與遺傳因素密切相關，家系調查顯示類風濕性關節炎現症者的一級親屬，患類風濕性關節炎的概率為11%大量研究發現HLA-DRB1等位基因突變與發病相關。

環境因素

未證實有導致本病的直接感染因子，但目前認為一些感染，如細菌支原體和病毒等可能通過被感染激活的T、B等淋巴球，分泌致炎因子，產生自身抗體，影響類風濕性關節炎的發病和病情進展，感染因子的某些成分也可通過分子模擬導致自身免疫反應。吸菸能夠顯著增加類風濕性關節炎發生的風險，並且與ACPA陽性的類風濕性關節炎更相關。

免疫素亂免疫素亂

類風濕性關節炎主要的發病機制，活化的CD4+T細胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原提呈細胞(antigenpresentingcell，AaPC)浸潤關節滑膜。關節滑膜組織的某些特殊成分或體內產生的內源性物質，也可能作為自身抗原被APC提呈給活化的CD4+T細胞，啟動特異性免疫應答，導致相應的關節炎症狀。此外，活化的B細胞、巨噬細胞及滑膜成纖維細胞等作為抗原提呈及自身抗體來源細胞，在類風濕性關節炎滑膜炎症性病變的發生及演化中發揮了重要作用。

精神刺激、創傷等

在應激狀態下體內各種激素水平失衡，可能誘發或加重類風濕性關節炎。

不良生活習慣

吸菸過多有可能增加類風濕性關節炎發生的風險。

資料顯示，類風濕性關節炎可發生於任何年齡，80%發病於35~50歲，女性病人2～3倍於男性，我國類風濕性關節炎的患病率為0.32%~0.36%。

感染EB病毒、人細小病毒B19、風疹病毒者

病毒等感染會產生很多炎症因子，可引起滑膜囊損傷，進而引起類風濕性關節炎。

性激素異常病人

女性居多，尤其更年期45～55歲時，因其體內激素失調，卵巢功能和雌激素生物利用度急性下降，進而參與類風濕性關節炎的發病。

吸菸人群

長期吸菸會加重類風濕性關節炎的症狀。

直系親屬有類風濕性關節炎病史者

父母、祖父母、兄弟姐妹中患有類風濕性關節炎，類風濕性關節炎的易感性較高。此外，血緣親屬中患有其他風濕病，如乾燥症、紅斑性狼瘡、硬皮症等，類風濕性關節炎的易感性也會相應提高。

類風濕性關節炎的全身症狀，病人可能出現發熱、疲勞無力、食慾減退、體重減輕、手足盜汗、全身不適感等。典型症狀為關節疼痛、腫脹、晨僵、畸形，本病可併發肋膜炎、心瓣膜炎等疾病。

全身症狀

病人可能出現發熱、疲勞無力、食慾減退、體重減輕、手足盜汗、全身不適感等。

關節疼痛

發病初期，病人常常感覺關節疼痛，並在晨起時感覺關節僵硬，持續1小時以上可自如活動。發病的關節通常是對稱的，最常見於近側的指間關節，其次是雙手掌指關節、腕關節、膝關節肘關節等等。

關節腫脹

由滑膜腫脹和關節腔積水導致的，病人此時的主動和被動關節活動均會受到限制。

關節畸形

病人此時會發生受累關節脫位或半脫位，外觀看起來有關節畸形。

其他

約有10%~15%的病人出現「類風濕結節」。

本病部分病人可長期無症狀，僅於體檢或因其他疾病檢查時發現，或因併發症就診時才診斷為類風濕性關節炎。

肋膜炎

肋膜炎常見於類風濕性關節炎活動期，廣泛的肋膜病變可引起小至中等量胸腔積水，常為滲出液，類風濕因子(RF)呈陽性，補體水平降低，白血球、蛋白、膽固醇和乳酸脫氫酶均可增高，但糖含量明顯低下，應用糖皮質類固醇治療可使疾病好轉。

心瓣膜炎

3％～5％病人的心瓣膜上可見類風濕結節，超音波心動圖可以發現臨床上無症狀和體徵的病人，其中二尖瓣最常見，造成瓣膜功能不全。

間質性肺病

病人可表現為乾咳、乏力、呼吸困難，嚴重者可出現瀰漫性肺間質纖維化，致低氧血症和呼吸衰竭。

神經系統損害

類風濕性關節炎還可引起周圍神經纖維病變可致感覺異常或減退，肌肉無力和萎縮，腕、足下垂，腕隧道症候群。脊髓病變主要是類風濕結節、血管炎、椎體半脫位等導致的脊髓和脊神經根受壓表現。寰樞椎半脫位病變最常見，約占36％，可見頸背部疼痛、四肢無力、癱瘓甚至突然死亡。椎基底動脈受壓可引起眩暈、一過性腦缺血、四肢無力等不適。

胃腸道損傷

主要由於病人長期大量應用非類固醇抗炎藥治療風濕有關，而非風濕本身引起，可表現為上腹部不適、疼痛、噁心、食慾差，甚至出現消化道出血，而表現為黑便。

類風濕性關節炎如果症狀不緩解或者病情加重應及時就醫，就診科別首選風濕免疫科，若有其他症狀可以去相關科別就診。類風濕性關節炎的診斷主要依據臨床表現、實驗室檢查以及影像學檢查，類風濕性關節炎應注意與紅斑性狼瘡和骨性關節炎相鑑別。

• 對於高危人群，定期體檢非常有必要，重視體檢中的一般體格檢查。無論是不是高危人群，一旦體檢中出現類風濕性關節炎的症狀都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 在體檢或其他情況下發現四肢小關節腫痛、晨僵等症狀，高度懷疑類風濕性關節炎時，應及時就醫。
• 已經確診類風濕性關節炎的病人，若出現周身不適，常有關節痛，應立即就醫。

當出現關節疼痛、腫脹、晨僵、畸形等症狀時，優先考慮去風濕免疫科就診。

• 全身哪些關節出現腫痛症狀？
• 什麼時候出現四肢小關節腫痛症狀？
• 目前都有什麼症狀？(如四肢小關節腫痛、晨僵等)
• 是否有以下症狀？(如阿基里斯腱鞘結節、關節痛、關節畸形等症狀)
• 既往有無其他疾病病史？

血清及細胞學檢查

血液常規

病情較重或病程長者，紅血球和血紅素有輕至中度降低，貧血大多屬正常細胞、正常色素型，約25％為缺鐵性貧血。Felty症候群(關節炎-粒細胞減少-脾臟大症候群)病人可見全血球減少。

自身抗體檢查

包括類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)、抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體等自身抗體陽性。

紅血球沉降率和C反應蛋白

紅血球沉降率(ESR)和反應蛋白(CRP)常升高，是反映病情活動度的主要指標，病情緩解時可降至正常。

滑膜液檢查

主要是大關節積水的檢查，類風濕性關節炎滑膜液的常規和生化檢查表現為炎性，但非化膿性特徵，病原學檢查為陰性。

影像學檢查

關節X線攝片

• 第一期：軟組織腫脹，可見骨質疏鬆，但尚無骨質破壞。
• 第二期：關節端骨質疏鬆，偶有關節軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕改變。
• 第三期：明顯的關節軟骨下囊性破壞，關節間隙狹窄，關節半脫位等畸形。
• 第四期：除Ⅱ、第三期改變外，並有纖維性或骨性強直。

磁共振成像

磁共振成像能清晰地顯示關節內透明軟骨、肌腱、韌帶、滑膜、骨髓等結構，能初期發現滑膜炎、骨髓水腫、骨侵蝕、血管翳、肌腱炎和斷裂、關節腔積水、關節軟骨破壞等改變，具有較常規X線初期發現病變的優勢。

CT和磁共振成像

對平片難以顯示的病變可選用CT或者核磁共振，CT有助於發現平片不易顯示的初期骨關節侵蝕、關節脫位。

以下七項中，符合4項即可確診類風濕性關節炎，但1~4項要求至少持續6週。目前診斷標準主要採用美國風濕病學會(ACR)1987年修訂的分類標準，具體如下：

• 關節內或周圍晨僵，持續至少1小時(≥6週)。
• 至少同時又3個關節軟組織腫脹或積水(≥6週)。
• 腕、掌指、近端指間關節區中，至少又1個關節區腫脹(≥6週)。
• 對稱性關節腫(≥6週)。
• 有皮下結節。
• 血清類風濕因子陽性(滴度＞1:32)。
• X線片有骨質疏鬆和關節間隙狹窄表現。

紅斑性狼瘡

多發生於育齡期婦女，一般無軟骨和骨質破壞，全身症狀明顯，常有臉部紅斑及內臟損害，多數有腎臟損害和蛋白尿，血清抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陽性。

骨性關節炎

為關節退化性變，多發生於中年以後，隨年齡增加患病率增加。主要累及遠端指間關節和髖、膝等負重關節。活動時疼痛加重，常伴有「咔嚓」聲。RF一般陰性，關節X線檢查可見到關節邊緣呈唇樣增生。

僵直性脊椎炎

僵直性脊椎炎的發病部位起始於薦髂關節，而非四肢小關節。關節滑膜炎不明顯而鈣化骨化明顯，類風濕因子檢查陰性。

銀屑病關節炎

銀屑病關節炎屬於毀損性關節炎，可有薦髂關節及四肢關節受累，其中遠端指間關節受累常見，出現關節畸形，病人一般有銀屑病病史。

真他病因的關節炎

關節炎類疾病有多種，均各自有其原發病特點，在充分了解相關的疾病後鑑別一般不難。

類風濕性關節炎治療強調初期診斷、初期治療、達標治療和嚴密監測，治療目的是獲得臨床緩解或低臨床活動度，延緩病情進展，減少殘疾發生，儘可能維護關節功能，以改善病人的生活質量。類風濕性關節炎目前尚不能治癒，為終身疾病，需要終身間歇性治療。

非類固醇抗炎藥

包括吲哚美辛、布洛芬、吡羅昔康、塞來昔布、萘丁美酮、 Nimesulide 等，具有解熱、鎮痛、消炎的作用。對於活動期類風濕性關節炎病人能夠減輕炎症的症狀和體徵，改善關節功能，但無法消除產生炎症的原因，常見不良反應包括噁心、嘔吐、上腹痛、消化道潰瘍出血、腎功能損害、皮疹、血球減少等。

糖皮質類固醇

可迅速減輕臨床症狀，但長時間使用可引起水鈉代謝和糖、脂肪、蛋白質代謝失調，還可能產生嚴重感染、骨質疏鬆、白內障等不良反應，常用藥物有 Triamcinolone Acetonide 、 Betamethasone 等。

抗風濕藥物治療

改善病情的抗風濕藥物是類風濕性關節炎治療的基石，亦是國內外指南共同認可的一線藥物。病人一經確診，應儘早開始抗風濕藥物治療。常用藥物包括胺甲蝶呤、來氟米特、 Sulfasalazine 、艾拉莫德、羥氯奎寧等。經單藥規範治療仍未達標者，建議聯合用藥。經傳統化學合成類關節藥物治療未達標的病人，建議傳統化學合成類關節藥物聯合一種生物製劑 ，如 Etanercept 、英利西單抗和 Adalimumab 、托珠單抗等，或傳統化學合成類關節藥物聯合一種標靶合成化學合成類關節藥物，如托法替布、巴瑞替尼等進行治療。

植物藥物治療

植物藥物治療也可用於類風濕性關節炎治療，可改善關節腫痛症狀，具有減輕炎症、延緩關節破壞等作用，常用藥物包括青藤鹼和白芍總苷。青藤鹼可引起皮疹、皮膚搔癢、血球減少等不良反應，有氣喘病史、再生不良性貧血病人慎用。

生物製劑

TNF阻斷劑

能夠延緩炎症關節症狀和防止關節破壞，主要包括英夫利昔單抗、 Etanercept 和 Adalimumab 。最主要不良反應為感染。包括結核桿菌感染、真菌感染、機會感染和細菌感染。

IL-6受體阻斷劑

托珠單抗，主要適用於對化學合成類治療無效或療效不佳者，常見不良反應包括血球減少、血膽固醇升高、易感染等。

包括人工關節置換和滑膜切除手術，前者適用於較末期有畸形並失去功能的關節，滑膜切除術可以使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復發，所以必須同時應用抗風濕藥物。

其他治療包括熱浴、蒸汽浴、藥浴等、按摩、體療、日常生活活動訓練和職業技能培訓等，這些可以改善病人血液循環，使肌肉放鬆，腫痛消退，促進關節肌肉功能恢復。

類風濕性關節炎病人的預後與病程長短、病情程度及治療有關。隨著人們對類風濕性關節炎的認識加深、傳統化學合成類關節藥物正確應用以及生物化學合成類關節藥物的不斷湧現，類風濕性關節炎的預後明顯改善，經初期診斷、規範化治療，80％以上類風濕性關節炎病人能實現病情緩解，只有少數最終致殘。

類風濕性關節炎為終身疾病，目前雖不能治癒，但經專科醫生處理，可使病情很好控制。

類風濕性關節炎病人如果護理得當、治療及時，一般不會影響自然壽命。

類風濕性關節炎治療剛開始，至少每1～3個月複診一次，當病人病情穩定時，每3～6月複診一次。

類風濕性關節炎病人應儘量攝入多種健康飲食，同時注意飲食搭配。多吃富含維他命與纖維素的食物，多吃富含優質蛋白的食物，多吃魚類、蔬菜、水果、橄欖油。超重肥胖者控制膳食總量，避免體重增加，加重關節負擔。

• 病人宜應儘量攝入多種健康飲食，同時注意飲食搭配，對於牛羊肉、海鮮類食物應少吃。
• 病人宜少食肥肉、高動物脂肪和高膽固醇食物。
• 病人宜多進食新鮮蔬菜、新鮮水果，以及高蛋白食物。
• 超重肥胖者控制膳食總量，避免體重增加，加重關節負擔。

類風濕性關節炎會出現四肢小關節腫痛、晨僵、阿基里斯腱鞘結節等症狀。病人在類風濕性關節炎治療上要保持耐心，居住的房屋應通風、向陽，保持室內空氣新鮮，被褥乾燥，加強身體鍛煉，增強身體素質，增加身體免疫力。

• 類風濕性關節炎的病人要特別注意，應避免受涼，避免潮濕環境下生活，病人居住的房屋應通風、向陽，被褥保持乾燥。
• 注意避免被動吸菸，吸菸可加劇關節炎惡化。
• 病人可以通過熱療改善關節疼痛和僵硬，通過使用輔助裝置減少關節壓力，通過使用夾板、手杖或步行器來減輕關節疼痛和改善關節功能。

病人日常應注意監測經藥物治療後關節痛、晨僵、關節畸形的情況是否有改善，並進行記錄。當症狀得到緩解後，類風濕性關節炎病人應該規律鍛煉，有助於減輕關節炎所致的疼痛。如果經治療關節痛、晨僵等症狀不緩解，或者關節痛、晨僵症狀加重，應及時複診，查明病因後調整治療方案。

類風濕性關節炎會改變病人的生活方式，需要長期接受治療，以此控制症狀，並減少關節損傷。如果關節症狀加劇，需要及時看醫生。

由於類風濕性關節炎病因不明，目前還沒有特異而有效的預防方法。但建立良好的生活習慣對預防疾病發生，或避免疾病進一步加重有益處。

類風濕性關節炎篩檢的方法為有本病家族史的人要注意自身的身體變化，發現有患處晨僵、關節痛等初期症狀，發揮預防的作用。

• 要防止受寒、淋雨和受潮，關節處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等。
• 減少各種的感染因素，生活中減少長時間的在這種寒冷惡劣條件下長期地生活工作。
• 如果出現關節疼痛、腫脹，尤其是出現對稱性的小關節的疼痛和腫脹，應及早就醫。
• 加強鍛煉，增強身體素質。經常參加體育鍛煉，如保健體操、練氣功、太極拳、做廣播體操、散步等，對身體大有好處。