巧克力囊腫

巧克力囊腫是子宮內膜異位症的一種，它是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在卵巢的雌激素依賴性疾病。隨著疾病的發生和進展，巧克力囊腫將降低卵巢竇卵泡的數量及質量，改變卵母細胞及胚胎質量，造成女性低生育力甚至不孕。

巧克力囊腫的確切發病機制至今尚未闡明，主要的發病學說有種植學說、體腔上皮化生學說、誘導學說，種植學說包含Sampson經血逆流、血管及淋巴轉移、醫源性種植學說。其他發病機制包括免疫炎症學說、幹細胞理論、遺傳及相關基因表達和調控異常。

經血逆流異位種植學說

正常月經血含有子宮內膜碎片從宮腔向陰道流出，經血經宮腔向輸卵管逆流種植於盆腹腔，並在種植部位繼續生長、侵襲並蔓延，形成骨盆腔子宮內膜異位症，若種植在卵巢就形成了巧克力囊腫。

體腔上皮化生學說

卵巢生發上皮是由具有分化能力的體腔上皮分化而來，在多種因素的作用下化生為子宮內膜組織。但化生是由已經分化成熟的組織轉化為另一種分化成熟的組織，無法證實已分化的子宮內膜可以維持其繼續分化的能力，故該學說仍無法解釋內異症是怎樣維持存在。

淋巴及靜脈散播學說

該學說認為在遠離骨盆腔部位出現的異位病灶是通過淋巴管或靜脈管腔播散所致，即內膜組織由靜脈管腔或淋巴管向遠處進行種植、轉移。

遺傳學說

子宮內膜異位囊腫的發病具有家族聚集傾向。如母親或姐妹患有子宮內膜異位囊腫，則子代女性患病的風險可提高七倍。

免疫因素

體內免疫系統異常，無法將宮腔外的子宮內膜細胞消除，可能發展成卵巢子宮內膜異位症。

• 醫源性播散是使子宮內膜異位症發生率增高的一個重要原因，剖腹產、人工流產手術、子宮鏡及腹部手術等情況，將子宮內膜帶到骨盆腔異位種植，誘發巧克力囊腫的發生。
• 體內雌激素高。
• 患有自身免疫性疾病。

流行病學調查顯示，生育期是內異症的高發時段，其中76%在25~45歲，與內異症是激素依賴性疾病的特點相符合。有報導停經後用激素補充治療的婦女也有發病者。生育少、生育晚的婦女發病明顯高於生育多、生育早者。近年來發病率呈明顯上升趨勢，與社會經濟狀況呈正相關，與剖腹產率增高、人工流產與宮腹腔鏡操作增多有關，在慢性骨盆腔疼痛及經痛病人中的發病率為20%~90%，25%~35%不孕病人與內異症有關，婦科手術中有5%~15%病人被發現有內異症存在。

生育年齡婦女是子宮內膜異位囊腫的高發時段，多數病人在25~45歲左右發病，好發於晚育、少育、不育婦女。

巧克力囊腫病人可出現經痛、非周期性骨盆腔痛、深部性交痛、不孕，而且育齡婦女會出現周期性非婦科症狀，包括排便困難、排尿困難、肩痛。

骨盆腔疼痛

70%～80%的病人均有不同程度的骨盆腔疼痛，疼痛包括經痛、急腹症、性交痛，及肛門墜痛等。疼痛的程度與病變嚴重程度不完全平行，如果囊腫破裂，可以引起突發下腹劇痛伴噁心、嘔吐等急腹症症狀。

經痛

為繼發性且逐年加重，但也有少數病人無明顯的經痛。子宮內膜異位症經痛的特點多從月經前甚至周期後半期開始，持續整個月經期至月經後數日消失。

性交痛

宮直腸窩陰道後穹隆，宮骶韌帶等部位的子宮內膜異位症均可發生性交痛，而且常於月經前較為明顯。

急腹痛

卵巢子宮內膜囊腫，壁較脆缺乏彈性，經血逐漸聚積，囊內壓力不斷增高，內容物可自囊壁的薄弱部位潰破，溢入腹腔刺激腹膜，引起腹膜炎，出現急腹痛。

肛門墜痛

腫物較大時病人可觸及下腹部腫塊，晨間或憋尿時明顯。

月經異常

病人可出現經期延長、不規則出血等月經異常的表現。

病灶侵犯腸道

可出現便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴重時可出現腸阻塞。

病灶侵犯膀胱

常出現頻尿、急尿、尿痛，甚至血尿。

病灶侵犯肺及肋膜

可出現經期咳血及氣胸。

不孕

巧克力囊腫可能存在骨盆腔解剖結構改變、骨盆腔內微環境失調、卵巢功能異常及子宮內膜容受性不良，最終可導致不孕。

盆腹腔沾黏

巧克力囊腫的囊壁具有一種自發破裂的傾向，囊腫破裂後，小的破口可以很快自行癒合，並與周圍組織形成沾黏。

急性腹痛

如果破口較大，則無法自行癒合。囊內液可流入腹腔，刺激性極強，可刺激周圍的腹膜，引起劇烈的腹痛。

感染

囊液流出，可出現盆腹腔感染，嚴重者發生休克。

癌變

疼痛不規律、囊腫的直徑大於10公分，提示已經發生癌變。

病人出現經痛等症狀，需及時去醫院做超音波檢查診斷，為進一步明確診斷，可能需要做骨盆腔核磁共振、血清CA125測定、腹腔鏡等檢查，同時做好與卵巢黃體囊腫、卵巢囊腺瘤等疾病鑑別。

• 當出現經痛、非周期性骨盆腔痛、深部性交痛，育齡婦女出現周期性非婦科症狀，包括排便困難、排尿困難、血尿、便血時，應立即就醫。
• 在體檢發現卵巢腫物，應及時就醫。

大部分病人優先考慮去婦科就診。

• 發病以來月經量、頻率有無異常？
• 發現骨盆腔腫塊多長時間？
• 目前都有什麼症狀？(如骨盆腔疼痛、不孕、骨盆腔腫塊大小等)
• 是否有過以下症狀？(如骨盆腔疼痛、不孕、排尿排便困難等症狀)
• 既往家族有無類似的病史？

超音波檢查

婦科超音波對診斷巧克力囊腫有價值，典型的巧克力囊腫超音波影像為無回聲區內有密集光點。在診斷巧克力囊腫時首選陰道超音波；無法做陰道超音波時，直腸超音波或腹部超音波也有價值。對累及輸尿管的病變，必要時聯合靜脈腎盂造影或輸尿管鏡檢查。

骨盆腔核磁共振檢查

該檢查對巧克力囊腫有很好的診斷價值，可以根據囊腫內容物所含的信號強弱判斷對巧克力囊腫作出較準確的診斷，同時可以了解骨盆腔子宮內膜異位症的嚴重程度，以及周圍其他臟器，如直腸、輸尿管有無沾黏。其次，骨盆腔核磁共振檢查還能對一些較小的卵巢腫物進行鑑別診斷，判斷是生理性腫物(如卵巢黃體)，還是巧克力囊腫。最後，骨盆腔核磁共振檢查對卵巢腫物的良惡性鑑別的準確率也較高。

血清CA125

巧克力囊腫病人CA125可升高，尤其是中、重度病人，但一般為輕度升高。由於其特異性及敏感性均有限，血清CA125不用於診斷巧克力囊腫，血清CA125正常的情況下，巧克力囊腫也可能存在，可根據非經期CA125的變化監測巧克力囊腫病情的變化。

腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是目前診斷巧克力囊腫的最佳方法，確診應首選腹腔鏡檢查，必要時也可剖腹探查，以獲得組織病理診斷並明確分期。

雙合診檢查

檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查，是骨盆腔檢查最基本的方法之一。其目的在於捫清陰道、子宮頸、子宮、卵管和卵巢，宮旁結締組織和韌帶以及骨盆腔內壁等情況。檢查時應注意骨盆腔內各器官的位置、大小、質地與周圍的關係。若捫及腫塊，亦應注意其位置、大小、形狀、硬度、活動度與子宮的關係以及有無壓痛等。

抗子宮內膜抗體

抗子宮內膜抗體是子宮內膜異位症標誌性抗體，異位的子宮內膜具有抗原性，刺激機體產生抗體，病人檢出該抗體，說明體內有異位內膜刺激。

• 當病人出現經痛、性交疼痛以及不孕或月經失調，超音波檢查提示有囊腫，則即可確診。
• 手術切除子宮內膜異位囊腫進行病理檢查是診斷的金標準。

卵巢黃體囊腫

黃體囊腫無顯著臨床症狀，巧克力囊腫大多會有經痛等骨盆腔痛症狀。黃體囊腫大小一般不會超過2~3公分，會隨著月經來潮而消失。巧克力囊腫可以到2~3公分大小，大多會超過5公分，而且會逐漸緩慢增大。由於經期巧克力囊腫內會發生出血，因此經後有時會較經前稍增大，有時候這2種囊腫會同時存在。

卵巢囊腺瘤

渗出性和黏液性囊腺瘤是最常見的卵巢良性腫瘤，CT可見腫塊呈單房或多房，囊壁較薄，囊內間隔纖細，乳頭狀壁結節和軟組織成分少，腫瘤邊界清楚；少數黏液性囊腺瘤可表現為囊壁及囊內分隔>3mm，少數腫瘤產生腹水，與巧克力囊腫鑑別需要依靠手術後病理診斷明確。

卵巢惡性腫瘤

臨床有停經後或更年期內異症，疼痛節律改變，卵巢囊腫大小增長過快，影像學檢查發現卵巢囊腫內部實性或乳頭狀結構，血清CA125水平＞500IU/L(除外感染或子宮肌腺症)，提示有惡變可能，通過腹腔鏡檢查可鑑別。

巧克力囊腫需根據病人臨床問題，結合病人年齡、病情狀況等，進行個體化綜合治療。治療方法包括藥物治療、手術治療及輔助治療，如輔助生殖技術治療等。

口服避孕藥

口服避孕藥是治療巧克力囊腫相關疼痛的一線用藥，適合青少年及暫時無生育要求的育齡期女性長期使用。對於年齡＜16歲的病人也是安全、有效的，有血栓家族史婦女長期使用時應警惕血栓形成風險。

高效孕激素

包括口服孕激素以及左炔諾孕酮宮內緩釋系統，異位寧是新一代合成孕激素，與孕激素受體的親和力高，具有生物高效性，可直接抑制子宮內膜間質細胞增殖，使異位子宮內膜萎縮，減輕疼痛，促使病灶萎縮。左炔諾孕酮宮內緩釋系統是宮內避孕裝置，俗稱蜜蕊娜，含有高效孕激素，可以在5年內緩慢釋放，以抑制巧克力囊腫疾病進展及術後復發。

促性腺激素釋放激素（GnRH-a）

可有效降低體內雌激素水平，抑制子宮內膜，包括異位子宮內膜的增殖，使異位子宮內膜萎縮，從而緩解巧克力囊腫中重度疼痛，延緩術後復發。常用的藥物有亮丙瑞林、戈舍瑞林。可能會產生不良反應，但一般停藥後多可消失。

非類固醇類抗炎藥

可用於緩解該疾病引起的經痛和腹痛，如布洛芬。

巧克力囊腫直徑≥4公分者，或囊腫較小合併不孕症，可考慮手術治療。手術方式有卵巢囊腫剔除術、患側附件切除術、半根治性手術(全子宮+一側附件切除術)、根治性手術(全子宮+雙側附件切除術)及神經阻斷手術等，臨床根據病人的年齡、有否生育要求等選擇相應手術方式。

巧克力囊腫是造成育齡期女性低生育力的一種常見慢性疾病，雖是良性病變，卻具有惡性可能，對病人卵巢功能及生育力造成持續性的破壞。除根治性手術外，巧克力囊腫復發率較高。

巧克力囊腫可以治療，但復發率高。

巧克力囊腫一般不影響自然壽命，但需要警惕囊腫惡性病變。

巧克力囊腫伴隨女性從青春期、育齡期、更年期，根據調經、助孕等治療需求，需要根據每個病人的具體情況決定隨診周期。

卵巢是受雌孕激素影響的生殖器官，對雌孕激素敏感，因此巧克力囊腫病人飲食要減少植物性雌孕激素攝入。

飲食不宜過度油膩滋補，減少富含植物雌激素的食物攝入，如燕窩、蜂皇漿、阿膠等，以營養豐富、清淡為主，多進食高蛋白、高維他命、粗纖維食物，不宜偏食。

巧克力囊腫對病人的心理狀態以及生活質量具有嚴重影響，故對病人進行生活護理顯得尤為重要。有效的護理干預有利於促進疾病痊癒，提高治療效果。

• 規律起居作息時間，保證充分的休息時間，以提高免疫力，避免熬夜，過度疲勞。
• 養成良好的生活習慣，不過度抽菸或喝酒，保持每日適量的有氧運動。
• 注意情緒管理，減輕心理負擔，不過分焦慮、急躁。

定期複查

巧克力囊腫在育齡期會進一步增大進展，病灶活性強，可引起廣泛骨盆腔沾黏，從而影響生育力。因此，病人發現有巧克力囊腫後不能「諱疾忌醫」，遵醫囑定期就診，有手術指征及時手術治療，不能等待巧克力囊腫增大明顯或者破裂後再就醫。

術後儘早備孕

育齡期女性巧克力囊腫術後復發率較高，若有生育要求，在術後治療結束半年內儘快備孕，可以達到最佳生育力。

巧克力囊腫病因不明，目前還沒有特異而有效的預防方法。病人需建立良好的生活習慣，針對疾病發生的高危因素，採取有效措施。

巧克力囊腫篩檢的年齡

• 25~45歲中青年女性是巧克力囊腫的高發年齡，應進行婦科超音波篩檢巧克力囊腫。

巧克力囊腫篩檢的頻率

• 未發現巧克力囊腫，每年複查1次婦科超音波。
• 發現巧克力囊腫，囊腫＜4公分，且無生育要求，每3~6個月複查1次婦科超音波。
• 發現巧克力囊腫，囊腫≥4公分，或有生育要求，建議及早手術治療。

• 注意自身是否出現經痛、非周期性骨盆腔痛、深部性交痛、不孕等情況，對於育齡婦女要注意是否有周期性非婦科症狀，包括排便困難、排尿困難、血尿、便血、肩痛時，當出現不適感時，需及時進行婦科超音波檢查。
• 避免經期性生活引起經血逆流以及骨盆腔感染。
• 對於剖腹產、流產等子宮手術後的女性，注意自身月經情況，如是否出現經期延長、淋漓不淨、經痛等症狀，若存在，則應儘早就診篩檢，調經治療，預防巧克力囊腫發生。