肺炎

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一，病人常有發燒、咳嗽、呼吸困難等典型表現。

解剖分類

大葉性肺炎

又稱肺泡性肺炎，是病原體最先在肺泡處引起炎症，經肺泡間孔向其他肺泡擴散，致使部分肺段或整個肺段、肺葉發生炎症。

小葉性肺炎

又稱支氣管肺炎，是指病原體經支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎症。

間質性肺病

以肺間質為主的炎症，累及支氣管壁和支氣管周圍組織，有肺泡壁增生及間質水腫。因病變僅在肺間質，所以呼吸道症狀較輕，病變廣泛，導致呼吸困難明顯。

病因分類

細菌性肺炎

如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、A型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯氏菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌肺炎和鮑曼不動桿菌等。

不典型病原體所致肺炎

如軍團菌、支原體和衣原體等。

病毒性肺炎

如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道融合病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。

黴菌性肺炎

如念珠菌、麴黴、隱球菌、肺孢子菌、毛霉等。

其他病原體所致肺炎

如立克次體、弓形體、寄生蟲等。

理化因素所致的肺炎

如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學性肺炎，對吸入或內源性脂類物質產生炎症反應的類脂性肺炎等。

患病環境分類

社區獲得性肺炎

是指在醫院外的生活或工作環境中患的感染性肺實質炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內發病的肺炎。

醫院獲得性肺炎

是指病人入院時不存在肺炎，也不處於肺炎的潛伏期，而在入院48小時後在醫院、老年護理院或復健院等地方發生的肺炎。

肺炎由感染病原體導致，以細菌性病原體最為常見。其發病具體取決於兩個因素，即病原體和宿主因素。如果病原體數目多、毒力強和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防禦系統損害，即可發生肺炎。

肺炎以感染為最常見病因，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，還有理化因素、免疫損傷、過敏及藥物等因素。

吸菸

吸菸會損害肺部組織對細菌和病毒的天然保護屏障。

環境因素

長期居住在擁擠、潮濕的室內或者長期接觸煙霧粉塵。

個人因素

如淋雨、勞累、酗酒等。

免疫功能低下

如獲得性免疫缺陷病或防禦機制出現障礙時。

• 肺炎是常見的呼吸系統疾病，近年發病率有增加的趨勢。
• 社區獲得性肺炎的年發病率約12/1000人口，醫院獲得性肺炎的年發病率約5~10/1000住院病人，肺炎近年的發病率有增加的趨勢。
• 門診中的肺炎病人的病死率＜1%~5%，住院病人平均病死率為12%，入住重症監護病房者的病死率約為40%。
• 肺炎的發病率和病死率高的原因主要與社會人口老齡化、吸菸、伴有基礎疾病和免疫功能低下有關，如慢性阻塞性肺病、心臟衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒症、神經系統疾病、愛滋病、大型手術、應用免疫抑制劑和器官移植等。
• 除此之外，也與新的病原體出現、醫院獲得性肺炎的發病率增加、病原學診斷困難，以及不合理使用抗生素導致的細菌耐藥有關。

通過下列途徑可引起社區獲得性肺炎

• 空氣吸入。
• 血行播散。
• 鄰近感染部位蔓延。
• 上呼吸道定植菌的誤吸。

通過下列途徑可引起醫院獲得性肺炎

• 醫院獲得性肺炎除了以上感染途徑，還可通過誤吸胃腸道的定植菌而引起感染。
• 通過人工氣道吸入環境中的致病菌引起肺炎。

• 從年齡角度，好發於2歲以下的兒童和65歲以上的老人。
• 從個體狀況角度，好發於免疫力低下者，尤其是長期臥床以及具有呼吸系統慢性病的人。
• 從生活習慣角度，好發於有不良生活習慣者，例如吸菸、酗酒、長期勞累。
• 從生活環境角度，好發於居住條件差的人群。

肺炎的症狀和體徵從輕微到嚴重程度不等，取決於引起感染的細菌類型、年齡和整體身體健康狀態等因素。

細菌感染所致肺炎

肺炎鏈球菌肺炎

發病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅症狀。起病急驟，可有高熱、寒戰、全身肌肉酸痛，體溫在數小時內升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，脈率隨之增速。可有患側胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。可咳出鐵鏽色痰，偶有噁心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹症。

葡萄球菌肺炎

起病多急驟，病人會出現寒戰、高熱，體溫多高達39~40℃，還會有胸痛、大量膿性痰、帶血絲或呈膿血狀、全身肌肉、關節酸痛、精神狀態差。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤、癰或中心靜脈導管置入等，較少咳膿性痰。

其他病原體所致肺部感染

肺炎支原體肺炎

潛伏期約2~3週，起病較緩慢，症狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發熱、食欲不振、腹瀉、肌肉酸痛、耳痛等。

肺炎衣原體肺炎

初期表現為上呼吸道感染症狀，與支原體肺炎相似。通常症狀較輕，表現為發熱、寒戰、肌痛、乾咳，以及非肋膜炎性胸痛，頭痛、不適和乏力，少有咳血，發生咽喉炎者表現為咽喉痛、聲音嘶啞。

病毒感染所致肺炎

病毒性肺炎

好發於病毒疾病流行季節，症狀通常較輕，與支原體肺炎的症狀相似。但起病較急，發熱、頭痛、全身酸痛、疲憊等全身症狀較突出，常在急性流感症狀尚未消退時即出現咳嗽、少痰，或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症狀。

傳染性不典型肺炎

潛伏期2~10天，起病急驟，多以發熱為首發症狀，體溫大於38℃，可有寒戰、咳嗽、少痰，偶有血絲痰、心悸、呼吸困難甚或呼吸窘迫。

高致病性人禽流感病毒性肺炎

潛伏期1~7天，大多數在2~4天。主要症狀為發熱，體溫大多持續在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分病人可有噁心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道症狀。

真菌感染所致肺炎

支氣管肺念珠菌病

表現為陣發性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲，隨病情進展，痰黏稠。亦可出現氣短，尤其夜間較重。

肺部念珠菌病

表現為畏寒、高熱，咳白色泡沫樣黏痰，有酵臭味，痰或呈膠凍狀，有時咳血，臨床似急性細菌性肺炎。

侵襲性肺麴黴病

最常見的肺麴黴菌病類型，症狀以乾咳、胸痛常見，部分病人有咳血。病變廣泛時出現氣急和呼吸困難，甚至呼吸衰竭。

氣管支氣管麴黴病

常見症狀為頻繁咳嗽、胸痛、發熱和咳血。

慢性壞死性肺麴黴病

也稱半侵襲性肺麴黴病，表現為長期呼吸道症狀。

麴黴腫

又稱曲菌球，可有刺激性咳嗽，常反覆咳血，甚至發生威脅生命的大咳血。

變應性支氣管肺麴黴病

病人可出現喘息、畏寒、發熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血。

肺隱球菌病

臨床症狀輕重不一，可毫無症狀。輕者可有發熱、乾咳，偶有少量咳血、乏力、體重減輕，重症病人有氣急和低氧血症。

肺孢子菌肺炎

初期大多有食慾下降、腹瀉、低熱、體重減輕，後逐漸出現乾咳、氣急，並呈進行性加重，發生呼吸困難、鼻翼扇動和發紺。

膿胸

由於病菌侵入肺部後，產生膿性滲出液，形成化膿感染導致膿胸。主要表現為高熱不退、呼吸困難加重、呼吸音減弱，治療方法主要有抗感染治療、胸腔閉式引流等。

膿氣胸

是由於肺臟邊緣的膿腫破裂，並與肺泡或者小支氣管相通，造成膿氣胸。主要表現為呼吸困難突然加重、劇烈咳嗽、煩躁不安、呼吸音減弱或消失，主要以抗感染治療、胸腔閉式引流等治療方法為主。

肺氣泡

由於肺泡結構受損，肺泡擴大、破裂形成肺氣泡。體積小者無症狀、體積較大者可引起呼吸困難。無症狀者不需治療，有症狀者需要進行引流等治療。

感染性休克

一般由嚴重的敗血症或毒血症引起，老人多見，也見於青壯年。發病急驟伴高熱，但也有體溫不升高者。可以出現血壓下降，甚至測不到，脈搏細或不可觸及，以及呼吸急促、口唇及肢體發紺、皮膚濕冷、四肢厥冷、多汗、表情淡漠、煩躁不安，甚至昏迷。

心肌炎

因嚴重中毒引起，表現為心臟擴大、奔馬律、心搏過速等，肺炎控制後可逐漸恢復。

菌血症

細菌從肺部進入血液，引起其他器官感染，可能會導致器官衰竭。

肺炎是較為常見的感染性疾病，一旦出現相關症狀，需要及時就醫治療，以免導致病情發展，遷延不愈而引起較為嚴重的併發症。

• 在體檢或其他情況下發現肺炎，無症狀者可進一步檢查，並給予對應的治療方案。
• 如果出現呼吸困難、胸痛、持續發熱、持續咳嗽，應及時到醫院就診。尤其是年齡超過65歲的老人或者2歲以下的兒童，有潛在健康狀況或免疫系統功能減弱的人群，更應儘早就醫。

• 有呼吸道症狀者，優先到呼吸內科、感染科就診。
• 出現高熱、呼吸困難者，可到急診科就診。
• 若是兒童或老人，可到兒科或老年病科就診。
• 病情較重者，可到重症醫學科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 持續多長時間了？
• 目前都有什麼症狀？(如咳嗽、咳痰、氣促等)
• 是否有以下症狀？(如高熱不退、呼吸困難等症狀)
• 是否存在以下誘因？(如淋雨、勞累、酗酒等)
• 是否服用過藥物或進行了何種治療？
• 既往有無其他的病史？
• 是否有藥物過敏史？

醫生詢問病人的病史並進行體檢，包括用聽診器聽診肺部，檢查是否存在干、濕囉音。如果懷疑有肺炎，則需進行下一步檢查。

血球分析

又稱血液常規，細菌性肺炎病人可出現白血球計數升高，嗜中性白血球計數及比例升高，白血球升高程度可以反映出炎症的嚴重程度。

C反應蛋白及降鈣素原

細菌感染時，血清C-反應蛋白、降鈣素原明顯升高。非細菌性感染時，升高不明顯。

動脈血氣分析

對於有其他慢性疾病合併症的病人，呼吸頻率加快或者高齡的病人，必要時可進行動脈血氣分析，以了解動脈氧含量及酸鹼平衡狀態。

病原學檢查

包括痰細菌、真菌及抗酸桿菌檢測等，通過對病人咳出的痰液進行檢查可以了解病人肺炎的類型，可為治療提供依據。

影像學檢查

胸部計算機斷層成像CT或者胸部X線，可明確病變位置、嚴重程度。抗感染治療後，可通過影像學檢查觀察治療是否有效，檢測病情恢復程度，也可用於鑑別診斷。

確診依據

目前並沒有單純的肺炎診斷標準，但有社區性獲得性肺炎的診斷標準：

• 臨床上有咳嗽、咳痰、發熱、胸悶的症狀；
• 查體伴或不伴囉音，或者有管狀呼吸；
• 白血球大於10×10^9/L或者小於4×10^9/L；
• 影像學的片子上有大片浸潤影；
• 除外能夠引起發熱、咳嗽、咳痰的疾病之後才診斷為肺炎。

肺結核

多有全身中毒症狀，如午後低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性病人可有月經失調或閉經等。X線胸部X光片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻、消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌，一般抗菌治療無效。可通過症狀表現與影像學檢查與肺炎相鑑別。

肺癌

多無急性感染中毒症狀，有時痰中帶血絲，血白血球計數不高。但肺癌可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療炎症消退後腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若抗生素治療後肺部炎症不見消散，或消散後於同一部位再次出現肺炎，應密切隨訪。可通過CT、磁振造影、纖維支氣管鏡和痰液脫落細胞等檢查，與肺炎相鑑別。

肺血栓栓塞症

多有靜脈栓塞的危險因素，如栓塞性静脉炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史，可發生咳血、暈厥，呼吸困難較明顯。X線胸部X光片示區域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。動脈血氣分析常見低氧血症及低碳酸血症，D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣、灌注掃描和磁振造影等檢查可幫助鑑別。

肺炎的治療主要包括抗感染治療、抗病毒治療、對症治療和一般支持治療等，具體需要根據病人病情進行選擇。

抗感染治療

• 社區獲得性肺炎病人常用青黴素類，如阿莫西林、克拉維酸鉀，還有大環內酯類藥物，如紅黴素或四環素類抗生素，如多西環素治療。
• 耐藥肺炎鏈球菌可使用呼吸氟喹諾酮類藥物，如 Moxifloxacin 、吉米沙星和左氧氟沙星治療。
• 醫院獲得性肺炎常用第二、三代頭抱菌素，以及β-內醯胺類、β-內醯胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青黴烯類藥物。
• 重症肺炎首先應選擇廣效性的強力抗生素，並應足量、聯合用藥。

抗病毒治療

病毒性肺炎需要根據病毒類型選擇不同的藥物治療，如流感病毒應用克流感，而巨細胞病毒感染可應用 Ganciclovir 藥物治療。合併細菌感染時，可根據感染類型選擇合適的抗生素。

肺炎多無需手術治療。

氧療與呼吸支持

存在低氧血症及高碳酸血症病人，需要通過導管或面罩吸氧，調整給氧濃度，維持血氧飽和度。

咳嗽、咳痰的處理

對於以乾咳為主的病人，可酌情使用鎮咳藥物，如甘草片。痰量多或有膿痰時，可予祛痰藥物，如安嗽錠，也可使用氣道噴霧治療促進排痰。部分病人應用此類藥物可能出現心律失常，少數病人可能出現蕁麻疹、胃腸道不適。

發熱的處理

對於發熱的病人，可採用物理降溫，或使用退熱藥物，如布洛芬、 Loxoprofen 等。但退熱藥物可造成病人大量出汗，並增加消化道出血的風險。

肺炎病人的預後良好，可恢復正常生活，不會影響自然壽命，一般不遺留併發症。

絕大多數由感染引起的肺炎都可以在抗感染治療下治癒，非感染因素導致的肺炎可以在去除病因後治癒。

肺炎病人治癒後可恢復正常生活，不會影響自然壽命。

肺炎病人應根據醫囑規律服藥，出現症狀應及時就醫。治療1個月後複查血液常規、C反應蛋白及降鈣素原，1~3個月複查肺部影像學檢查。

肺炎病人會有咳嗽、氣喘和胸痛等症狀，不宜食用辛辣刺激性食物，以免加重症狀，宜食用清淡、易消化、高營養的食物，以增強身體抗病能力。

• 痊癒前應儘量避免進食冰冷的食物，如雪糕、冰水等，並禁止飲酒。
• 食物最好富含熱量、蛋白質，如雞蛋、魚肉等，但是要飲食清淡。
• 多吃水果，如蘋果、橙子等，多吃蔬菜，如菠菜、白菜等，以保證維他命C的攝入，有利於疾病恢復。
• 避免食用辛辣刺激性食物，以及飲用咖啡、濃茶等飲品。

在治療期間對病人進行相應的護理，如高熱護理、用藥護理等，可促進病人舒適度，還有助於降低肺炎併發症的發生率，提高日常生活質量。

休息與環境

高熱病人應臥床休息，以減少氧耗量，緩解頭痛、肌肉酸痛等症狀。病室應儘可能保持安靜並維持適宜的溫、濕度。

高熱護理

可採用溫水擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫措施，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。病人大汗時，及時協助擦拭和更換衣服，避免受涼。

口腔護理

做好口腔護理，鼓勵病人經常漱口，口唇皰疹者局部塗抗病毒軟膏，防止繼發感染。

用藥護理

遵醫囑按療程用藥，並注意觀察療效和不良反應。一旦出現嚴重不良反應，應及時告知醫生。

• 關注是否出現咳嗽、咳痰等呼吸道症狀，出現時需要及時就醫。
• 出現發熱者需規律測量體溫。
• 若合併其他疾病，如糖尿病病人合併肺炎易出現高血糖症狀，需要密切監測血糖，根據血糖情況增減降糖藥物。高血壓病人可出現血壓不穩定，應適當增加血壓測量次數，根據血壓情況調整降壓藥物。

對於重症肺炎病人給予心理疏導，鼓勵病人保持積極、樂觀、健康的良好心態，消除病人的恐懼感、憂慮感、孤獨寂寞無助感、憤怒感等，更利於疾病的治療和恢復。

老人及兒童往往缺乏肺炎的典型臨床表現，可無發熱和咳嗽，全身症狀較為突出，如精神神志改變、食慾下降、反應遲緩等。應引起病人及家屬的注意，及時就醫。

肺炎是可以預防的呼吸系統疾病，建立良好的生活習慣、避免誘因、接種疫苗等，均有利於預防疾病發生或避免疾病進一步加重。

• 加強體育鍛煉，增強體質，減少危險因素，如吸菸、酗酒等，要經常開窗通風，保持空氣流通。
• 流感高發季節避免長期處於人口密集區域，有咳嗽、噴嚏時，需要戴口罩或用紙巾、衣物遮擋口鼻。
• 注意個人衛生，飯前便後應該勤洗手，減少細菌病毒感染的機率。
• 年齡大於65歲者可注射流感疫苗，對年齡大於65歲或不足65歲，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者，可注射肺炎疫苗。