小洞性梗塞

小洞性梗塞是指大腦半球或腦幹深部的小穿通動脈在長期高血壓的基礎上，血管壁發生病變，導致管腔閉塞，形成小的梗死灶。小洞性梗塞常見的發病部位有殼核、尾狀核、內囊、丘腦及腦橋等，其為直徑0.2~15mm囊性病灶，呈多發性，梗死灶僅稍大於血管直徑，壞死組織被吸收後可殘留細小囊腔。

隙性腦梗塞病因主要是各種原因引起的腦部小動脈病變，導致管腔狹窄或閉塞，如高血壓引起的小動脈玻璃樣變，動脈粥狀硬化形成小血栓阻塞，還有血流動力學異常、血液成分異常，或各種類型微栓子阻塞小動脈等。

腦部小動脈病變

高血壓引起的腦部小動脈玻璃樣變，導致管腔狹窄或閉塞，或是大腦中動脈和基底動脈粥狀硬化形成小血栓阻塞深穿支動脈。

高血壓

高血壓會引起的腦部小動脈玻璃樣變，導致管腔狹窄或閉塞。

高血脂

增加了動脈粥狀硬化的形成風險。

糖尿病

可能會導致病人出現小血管炎症。

睡眠呼吸中止症

此種症狀可能會加重血管壁病變。

心臟病

如瓣膜疾病、心律不整易形成心源性小栓子，栓子脫落導致血管管腔阻塞。

飲食習慣

高鹽、高脂飲食，缺乏運動導致病人肥胖，酗酒都會損傷血管。

藥物因素

日常濫用精神類藥物可能增加該疾病的形成風險。

多見於中老年有長期高血壓病史者，男性多於女性，且女性發病年齡較男性晚，但病死率較男性高。

高血壓病史較長的中老人

高血壓會損傷顱內血管，致玻璃樣變，進而導致管腔狹窄或閉塞。

有家族遺傳病史者

家族中有患此病者，發病風險增加。

基礎疾病較多的中老人

除高血壓外，高血脂、糖尿病等也會損傷血管，導致小洞性梗塞的發生。

小洞性梗塞起病急，一般無頭痛，也無意識障礙。由於病灶較小，病人可無明顯的臨床症狀，有症狀者可表現為偏癱、構音障礙、小腦萎縮症等，會引起肺部感染、吞咽困難、痴呆等併發症。

純運動性輕偏癱

累及同側臉部和肢體，癱瘓程度大致均等，不伴有感覺障礙、視野改變及語言障礙，病變部位在內囊、放射冠或腦橋等處。

構音障礙-手笨拙症候群

表現為構音障礙、吞咽困難、病變對側顏面神經麻痹、手輕度無力及精細運動障礙，病變常位於腦橋基底部或內囊。

純感覺性中風

表現為偏身感覺障礙，可伴有感覺異常，病變位於丘腦腹後外側核。

小腦萎縮症性輕偏癱

表現為輕偏癱，合併有癱瘓側肢體小腦萎縮症，常下肢重於上肢，病變多位於腦橋基底部、內囊或皮質下白質。

感覺運動障礙

首先出現身體感覺障礙，之後出現輕微偏癱症狀。

構音障礙-手笨拙症候群

病人可能出現吞咽困難，精細動作笨拙、緩慢，語言障礙等情況。

肺部感染

小洞性梗塞病人發生偏癱時，行動不便，臥床時間長時容易發生肺部感染。

吞咽困難

病變部位累及咽喉部肌肉中樞時，可導致吞咽困難。

痴呆

病人可出現記憶力、理解力減退。

肢體麻痹和肌肉運動障礙

最為常見，病人可能出現偏癱、行走及講話困難、進食障礙等。

情緒障礙

病人常常難以控制自己的情緒，容易發生暴躁、憂鬱等情況。

頭痛

一般該疾病病人很少出現。

自理能力下降

生活中很多事情病人可能不能獨立完成，社會行為發生改變。

壓瘡

由於病人需要長期臥床，護理不當可能會出現壓瘡。

下肢靜脈栓塞

長期臥床制動，容易造成下肢靜脈栓塞，一旦脫落十分危險。

小洞性梗塞病人的就醫原則應遵循「FAST」，出現相應症狀應及時撥打急救電話，切勿耽誤病情，以免影響後期恢復。

• 遵循「FAST」原則進行就醫，一旦出現，第一時間撥打急救電話。臉部肌肉運動不對稱。肢體運動困難。講話障礙。
• 中老人出現無力、麻木等症狀時要在醫生的指導下進一步檢查。
• 患基礎疾病較多的中老人出現明顯的肢體運動或感覺障礙時及時就醫。
• 當出現肺部感染等併發症時應立即就醫。

• 病人應優先考慮去神經內科。
• 當病人出現肺部感染症狀時可去呼吸科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 目前都有什麼症狀？
• 目前的症狀持續多長時間？
• 有無高血壓、糖尿病等基礎疾病？
• 家族中有無類似病例出現？

問診與查體

醫生會對病人發病時間、職業以及基本情況作出相應詢問，病人及家屬應如實描述，病人對於自覺症狀也應描述給醫生，以便醫生對病情作出評估。

頭顱CT

它對於發病初期與腦出血的鑑別很重要，在初期多正常，24～48小時內可出現小低密度病灶。

頭顱核磁

與頭顱CT相比，頭顱核磁可以發現更小灶的梗死。

經顱都卜勒及頸動脈超音波

監測顱內及頸部大血管是否已經受到累及。

腦血管造影

可以直觀顯示腦部血管情況。

超音波心動圖

如病人為心源性血栓，該檢查可明確，提供腦梗塞診斷依據。

血液檢查

對血糖、血清電解質、凝血時間、是否有感染進行明確，輔助診斷該疾病。

中老年病人，有多年高血壓病史，急性起病，出現局灶性神經功能缺損，頭部CT或磁振造影檢查可發現相應的腦部有符合小穿支動脈閉塞特徵的病灶，可作出診斷。

腦出血

腦出血多於活動中或情緒激動時起病，多有高血壓病史，病情進展快，頭痛、噁心、嘔吐多見，常出現意識障礙、偏癱和其他神經系統局灶性症狀，頭顱CT或磁振造影有助於明確診斷。

脫髓鞘病

本病為中年多發，可通過腰椎穿刺和核磁共振來鑑別。

腦囊蟲病

是吃了被絛蟲蟲卵污染的水或食物引起，現在較少見，主要發生在疫區，做寄生蟲的抗體測定可發現，通過頭顱核磁也可鑑別。

根據病人的病因、發病機制、發病持續時間等確定治療方案，可酌情選用改善腦循環、腦保護等措施，控制血壓、進行動態心電監測，給予溶栓藥物等治療。

調控血壓

準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg；缺血性腦中風後24小時內血壓升高的病人應謹慎處理，應先處理緊張、焦慮、疼痛、噁心、嘔吐及顱內壓升高等情況。血壓持續升高收縮壓≥200mmHg、舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈剝離、高血壓腦病者可予緩慢降壓治療，並嚴密觀察血壓變化；有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩，可在24小時後開始恢復使用降壓藥物。

控制血糖

對於血糖過高病人醫生會酌情進行胰島素治療，對於低血糖者會進行葡萄糖口服液或靜脈補液的治療。

保持呼吸道暢通

保證病人可以正常呼吸，必要時會進行氣管插管或切開，給予吸氧措施。

對症治療

• 吞咽困難者可通過鼻飼進食，避免造成誤吸引起肺炎。
• 小洞性梗塞合併心臟疾病，在疾病初期進行動態心電監測，並給予積極治療。
• 出現上消化道出血的病人，醫生會進行胃內灌洗、應用質子泵抑制劑等方法減少出血，必要時可能會進行內鏡或者手術止血。
• 病人如出現水電解質不平衡，需及時糾正水鹽平衡。
• 小洞性梗塞病人如果出現癲癇，應及時進行配合醫護人員進行抗癲癇治療。
• 深靜脈栓塞和肺栓塞出現時，應引起重視。避免血栓形成，病人應減少臥床時間，適當鍛煉，必要時遵醫囑服用低分子肝素或阿斯匹靈等抗凝藥物。

重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶

溶栓治療藥，可以搶救梗死周圍有功能的半暗帶，避免形成壞死。

適應症

• 年齡多18歲。
• 發病4.5小時以內(rt-PA)或6小時內(尿激酶)，由於後循環動脈閉塞導致的嚴重腦梗塞死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因此對該部分病人溶栓治療的時間窗和適應症可以適當放寬。
• 診斷為缺血性腦中風，具有明確的神經功能缺損。
• 腦已排除顱內出血。
• 病人或家屬簽署知情同意書。

禁忌症

• 既往有顱內出血病史。
• 症狀提示蜘蛛網膜下腔出血。
• 存在顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤。
• 近三個月有嚴重頭顱外傷史或腦梗塞病史，但不包括陳舊小腔隙梗死未遺留神經功能症狀及體徵；近一週內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺史。
• 近期有顱內或椎管內手術史。
• 嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病病人。
• 伴有活動性出血。
• 病人存在急性出血傾向。
• 血糖＜2.7mmol/L(50mg/dl)；收縮壓＞185mmHg、舒張壓＞110mmHg，或在時間窗內不能安全的將血壓控制在要求範圍。
• CT顯示低密度範圍大於1/3大腦半球。

阿斯匹靈

• 為抗血小板聚集藥，不符合溶栓適應症且無禁忌症的小洞性梗塞病人應在發病後儘早給予口服阿斯匹靈。
• 對於發病24小時內且無禁忌症的非心源性輕型腦梗塞病人(NIHSS評分≤3分)，可儘早給予阿斯匹靈聯合保栓通的雙重抗血小板治療，雙抗治療持續時間不超過3週。
• 對於存在顱內大動脈粥狀硬化性嚴重狹窄(70%～99%)的非心源性腦梗塞病人，如果無出血風險高等禁忌，醫生會考慮給予阿斯匹靈聯合保栓通的雙重抗血小板治療，雙抗治療持續時間不超過3個月。
• 溶栓治療者，阿斯匹靈等抗血小板藥物應在溶栓24小時後開始使用。對不能耐受阿斯匹靈者，可考慮選用保栓通、 Cilostazol 等抗血小板藥物。

肝素

為抗凝藥，不推薦一般小洞性梗塞病人立即應用抗凝藥物。對於少數特殊情況，如存在心臟內附壁血栓或動脈夾層等，可在謹慎評估風險和獲益後慎重選擇抗凝治療。對於發生DVT及PE風險高且無禁忌者，醫生會給予皮下注射低分子肝素治療。溶栓後24小時內禁止應用抗凝藥物。使用抗凝治療時應該密切監測凝血功能。

Edaravone

一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示 Edaravone 能改善小洞性梗塞的功能結局並安全。

丁基苯酞

丁基苯酞治療神經功能缺損和提高生活能力評分均及安全性好。

一般情況下小洞性梗塞不進行手術治療，但當涉及腦幹重要中樞或引發急性大出血時，考慮進行介入治療，重建腦部血流通路。對於頸動脈狹窄較重的病人也可考慮動脈內膜切除術。

中西醫結合治療

兩者進行互補，可以增加療效。醫生會酌情根據病人病情進行辨證治療。

血小板微囊泡治療

該治療目前僅在動物模型研究中心被證實有療效，目前還沒有臨床研究結果。

復健治療

復健對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認。病情穩定後應儘早進行，復健的目標是減輕腦中風引起的功能缺損，提高病人的生活質量。在急性期，復健運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次才是加強肌肉力量的訓練。除運動復健治療外，還應注意言語、認知、心理、職業與社會復健等。

小洞性梗塞的預後良好，但易反覆發作，因此預防疾病復發尤為重要。要積極控制高血壓，同時服用阿斯匹靈等抗血小板聚集藥物，經過積極的治療是可以治癒的，不影響自然壽命，但可能會有吞咽困難、肢體活動不便、痴呆等後遺症。

小洞性梗塞經過積極的治療是可以治癒的。

小洞性梗塞病情穩定者可不影響自然壽命。

小洞性梗塞治癒後可能會有吞咽困難、肢體活動不便、痴呆等後遺症。

本病易復發，病人需根據病情在醫生指導下複診。

小洞性梗塞的護理以在維持治療基礎病的情況下促進症狀減輕為主，合理營養、均衡搭配，低鹽、低脂飲食，合併糖尿病者要進行糖尿病飲食，忌煙、酒，菸酒均對血管有危害，會加重病情。

• 低鹽、低脂飲食，小洞性梗塞病人多合併高血壓，低鹽低脂有助於控制血壓。
• 忌菸酒，菸酒均對血管有危害，會加重病情。
• 食用優質蛋白，增強自身抵抗力。
• 適當補充維他命、葉酸、礦物質等微量營養素。

積極配合醫生的治療、定期複查、保持樂觀心態、作息規律、注意休息、適當運動、適當活動患肢、避免感冒。定期複查頭顱核磁、經顱都卜勒、頸動脈都卜勒超音波以觀察顱內外血管情況，保持樂觀心態，病情復發時及時就醫。

• 聽從醫生醫囑，按時服藥，定期複查。
• 了解各種藥的不良反應及注意事項，當出現不良症狀及時就醫。
• 積極鍛煉，活動患肢。

病人要定期複查頭顱核磁、經顱都卜勒、頸動脈都卜勒超音波以觀察顱內外血管情況。

病人要積極配合醫生治療的基礎上，保持樂觀心態。

本病易復發，當再次出現相同或相關症狀時及時就醫。

小洞性梗塞病人多合併高血壓等基礎疾病，所以一旦發現基礎病，應積極治療。保持樂觀心態、增加營養以提高抵抗力同樣重要。

患高血壓、糖尿病等基礎病的病人，定期複查顱內外血管情況。

• 積極控制高血壓、糖尿病等基礎疾病。
• 攝取優質蛋白及維他命，提高免疫力。
• 合理作息，保證充足睡眠，適當運動。
• 減少鈉鹽和酒精攝入，少吃高膽固醇食物，戒菸酒，控制血糖。