鼠疫

鼠疫是鼠疫耶爾森菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，是廣泛流行於野生嚙齒類動物間的一種自然疫源性疾病，臨床主要表現為高熱、淋巴結腫痛、出血傾向、肺部特殊炎症等。鼠疫屬國際檢疫傳染病和我國法定的甲類管理傳染病，其傳染性強，如果不治療，病死率高達30%~60%。

腺鼠疫

最為常見，除具有鼠疫的全身表現外，受侵部位所屬淋巴結腫大為其主要特點，好發部位依次為腹股溝、腋下、頸部及頜下淋巴結，多為單側。

肺鼠疫

原發性肺鼠疫

原發性肺鼠疫起病急驟，胸部X線可見多葉段分布的斑片狀邊緣模糊的高密度陰影。若不及時給予有效治療，病人多於發病2~3天後死於中毒性休克、呼吸衰竭和心臟衰竭。

繼發性肺鼠疫

繼發性肺鼠疫是在腺鼠疫或敗血型鼠疫症狀基礎上，病情突然加劇。

敗血症型鼠疫

原發性敗血型鼠疫

感染鼠疫菌後尚未出現局部症狀，即發展為敗血症的為原發性敗血型鼠疫。

繼發性敗血症鼠疫

病情進展異常迅猛，病人常於1~3天死亡。因皮膚廣泛出血、瘀斑、發紺、壞死，故死後屍體呈紫黑色，俗稱黑死病。

其他類型鼠疫

腸鼠疫、腦膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮膚鼠疫等，均少見。

鼠疫由感染鼠疫耶爾森菌導致。人間主要通過帶菌的鼠蚤為媒介，經人的皮膚傳入引起腺鼠疫，此外還可經飛沫傳播引起肺鼠疫。人群普遍易感鼠疫，且無性別、年齡差別。

鼠疫由感染鼠疫耶爾森菌導致。

流行情況

人間鼠疫以非洲、亞洲、美洲發病最多。亞洲主要在越南、尼泊爾、緬甸、印度俄羅斯和蒙古有流行或病例發生。我國近年有19個省區發生鼠疫疫情，發病最多的是滇西黃胸鼠疫源地和青藏高原喜馬拉雅旱獺疫源地。

流行性

本病多由疫區通過交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫，引起流行。

人間鼠疫與鼠間鼠疫的關係

人間鼠疫流行，均發生於動物間鼠疫之後。人間鼠疫多由野鼠傳至家鼠，由家鼠傳染於人引起。

季節性

與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關。人間鼠疫多在6～9月，肺鼠疫多在10月以後流行。

職業性

職業感染性差異與接觸傳染源的機會和頻次有關。

媒介昆蟲

主要以鼠蚤為媒介，構成「齧齒動物-鼠蚤-人」的傳播方式。鼠蚤叮咬是主要傳播途徑。

經皮膚傳播

少數可因直接接觸病人的痰液、膿液或病獸的皮、血、肉經破損皮膚或黏膜受染。

呼吸道飛沫傳播

肺鼠疫病人痰中的鼠疫耶爾森菌可借飛沫構成人-人之間的傳播，造成人間的大流行。

人對鼠疫普遍易感，無性別年齡差別，尤其是疫區從事野外工作的人，以及獵殺、剝食旱獺的獵人。該病存在一定數量的隱性感染情況，且病後可獲持久免疫力。

鼠疫的潛伏期較短，一般在1~6天之間，多為2~3天，個別病例可達8~9天。其中，腺型和皮膚型鼠疫的潛伏期較長，約為2~8天；原發性肺鼠疫和敗血型鼠疫的潛伏期較短，約為1~3天。鼠疫通常發病急劇，主要表現為寒戰、高熱，體溫可驟升至39℃~41℃，呈稽留熱、劇烈頭痛，有時出現中樞性嘔吐、呼吸急促、心搏過速、血壓下降。重症病人初期即可出現血壓下降、意識不清、譫妄等。

腺鼠疫

本型鼠疫最為常見，除具有鼠疫的全身表現以外，病人會有淋巴結腫大的症狀，淋巴結腫大與發熱同時出現，表現為迅速的瀰漫性淋巴結腫脹，典型的表現為淋巴結明顯觸痛而堅硬，與皮下組織沾黏，失去移動性，周圍組織顯著水腫，可有充血和出血，由於疼痛劇烈，病人常呈被動體位。

肺鼠疫

原發性肺鼠疫

原發肺鼠疫起病急驟，寒戰高熱，在起病24~36小時內可發生劇烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉紅色或鮮紅色血痰；呼吸急促並呼吸困難；肺部僅可聞及少量散在濕囉音或輕微的肋膜摩擦音，較少的肺部體徵與嚴重的全身症狀常不相稱。

繼發性肺鼠疫

繼發性肺鼠疫是在腺鼠疫或敗血型鼠疫症狀基礎上，病情突然加劇，出現原發性肺鼠疫呼吸系統表現。

敗血症型鼠疫

分為原發性和繼發性兩種類型，感染鼠疫菌後尚未出現局部症狀，即發展為敗血症的為原發敗血型鼠疫。繼發性者病初有肺鼠疫、腺鼠疫或其他類型的相應表現而病情進一步加重，主要表現為寒戰高熱或體溫不升、神志不清、譫妄或昏迷，進而發生感染性休克。

皮膚型鼠疫

鼠蚤叮咬處出現疼痛性紅斑，迅速形成皰疹和膿皰，可混有血液，可形成癤、癰，表面被有黑色痂皮，周圍暗紅，底部為堅硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽。偶見全身性皰疹，類似天花或水痘。

眼型鼠疫

病菌侵入眼部，引起結膜充血、腫痛，甚至形成化膿性結膜炎。

咽喉型鼠疫

病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃腺炎，可伴有頸淋巴結腫大，可為無症狀的隱性感染，但咽部分泌物培養可分離出鼠疫耶爾森菌，多為曾接受預防接種者。

腸炎型鼠疫

除全身症狀外，有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急後重及黏液便，糞便中可檢出病菌。

腦膜炎型鼠疫

可為原發或繼發，有明顯的腦膜刺激症狀，腦脊髓液為膿性，抹片及培養可檢出鼠疫耶爾森菌。

敗血症

鼠疫可引起多器官、多系統急性損傷，出現相關的併發症，比如敗血症。細菌進入血液循環，並在其中生長繁殖，產生毒素而引起的全身性嚴重感染，輕者僅有發熱、白血球計數增高等一般感染症狀，重者可發生感染性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。

壞疽

病人皮膚出現皰疹和膿包，嚴重者破潰可導致手指和腳趾等肢體遠端的壞疽，可能需要截肢。

10天內到過鼠疫流行區，且具有鼠疫臨床表現，比如發熱、淋巴結腫痛、咳嗽、胸痛、出血傾向等的病人，均應及時就醫。確診或疑似鼠疫病人，均應迅速組織嚴密的隔離，就地治療。

• 具有疫區接觸史，或者病(死)旱獺和其他動物進食史的人，若出現發熱、寒戰、淋巴結腫痛等全身不適，則需及時至醫院確診病情。
• 治療後病人如有身體不適可至醫院隨診。

• 優先到感染科就診。
• 如病人血壓下降、脈搏細速、神志不清，應到急診科就醫。

• 10天內是否去過鼠疫流行區？
• 目前主要症狀是什麼？（如寒戰、高熱、體溫驟升等）
• 發病前有無接觸或者剝殺、進食病(死)旱獺和其他動物的經歷？
• 最近是否被跳蚤叮咬過？
• 是否接觸過鼠疫病人？

常規檢查

血液常規

明確各類血球數值，有助於診斷。鼠疫病人的外周血白血球總數大多升高，常達（20~30）×10^9/L以上，嗜中性白血球顯著增髙，紅血球、血紅素與血小板均可減少。

尿液常規

尿沉渣中可見紅血球、白血球和細胞管型。

糞常規

糞便潛血可呈陽性。

凝血功能

肺鼠疫和敗血症型鼠疫病人在短期即可出現彌散性血管內凝血，表現為纖維蛋白原濃度減少(小於2g/L)，凝血酶原時間和部分凝血激酶時間明顯延長，D-二聚體和纖維蛋白原降解產物明顯增加。

腦脊髓液

腦膜炎型病例可表現為壓力升高，外觀混濁，白血球常大於4×10^9/L，嗜中性白血球為主，蛋白明顯增加，葡萄糖和氯化物明顯下降，腦脊髓液鱟(Limulus)試驗陽性。

血生化

丙胺酸轉胺酶(ALT)、穀草轉胺酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷化酶(CK)、肌酸酐(Cr)、尿素氮(BUN)等指標檢查，可了解肝、腎功能和心肌損傷程度。

抹片檢查

用血、尿、便及腦脊髓液做抹片或印片，革蘭染色，可找到兩端濃染的短桿菌，陽性率為50%~80%。

細菌培養

動物的脾、肝等臟器或病人的淋巴結穿刺液、膿、痰、血、腦脊髓液等，接種於普通瓊脂或肉湯培養基可分離出鼠疫耶爾森菌。

血清學檢查

包括鼠疫反相間接血凝試驗(RHIA)、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、膠體金紙上色譜試驗，主要用於檢測鼠疫F1抗原和鼠疫F1抗體。

分子生物學檢測

聚合酶鏈式反應(PCR)方法有助於檢測鼠疫特異性基因。

對10天內到過鼠疫流行區，有與可疑鼠疫動物或病人接觸史。起病急驟，病情迅速惡化的高熱病人，且具有下列臨床表現之一者，可做出鼠疫的疑似診斷。

• 起病急驟，高熱，白血球劇增，在未用抗菌藥物或僅用青黴素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48小時內進入休克或更嚴重的狀態。
• 急性淋巴結炎，淋巴結腫脹，劇烈疼痛並出現強迫體位。
• 出現重度毒血症、休克症候群而無明顯淋巴結腫脹。
• 咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳痰帶血或咳血
• 重癥結膜炎伴有嚴重上、下眼瞼水腫。
• 劇烈頭痛、昏睡、頸部強直、譫語妄動、腦壓高、腦脊髓液渾濁。
• 未接種過鼠疫菌苗，鼠疫FI抗體效價在1:20以上者。

疑似病例分離到鼠疫桿菌，分子生物學檢測陽性或血清學陽性者可判定為確診病例。

與腺鼠疫相鑑別的疾病

急性淋巴結炎

常繼發於其他感染病灶，受累區域的淋巴結腫大、壓痛，常有淋巴管炎，全身症狀較輕。

絲蟲病淋巴結腫大

本病急性期，淋巴結炎與淋巴管炎常同時發生，數天後可自行消退，全身症狀輕微，血液抹片檢查可找到微絲蚴。

與肺鼠疫相鑑別的疾病

大葉性肺炎

臨床特點為咳鐵鏽色痰，肺部可有肺實變體徵，痰液培養可獲相應病原體診斷。

炭疽

發病後多出現低熱、疲勞和心前區壓迫等，持續2~3天後突然加重。而肺鼠疫病例臨床表現重，進展快。

與敗血症型鼠疫相鑑別的疾病

及時檢測疾病的病原或抗體，與其他原因所致敗血症、鉤端螺旋體病、腎症候群出血熱、流行性腦脊髓膜炎等相鑑別。

鼠疫是細菌引起的烈性甲類傳染病，因此需嚴格隔離病人和疑似病人，並對病人採取抗菌治療和對症支持治療。鼠疫的治療仍以鏈黴素為首選，注意初期、足量、總量控制的用藥策略。用量根據病型不同、疫源地不同而異，肺鼠疫和敗血型鼠疫用藥量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用藥量較小。

對症治療

• 發熱大於38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮痛藥。
• 有瀰漫性血管內凝血者，在給予血小板、新鮮冰凍血漿和纖維蛋白原等進行替代治療的同時，給予肝素抗凝治療。中毒症狀嚴重者，可適當使用腎上腺皮質激素。腺鼠疫腫大的淋巴結切忌擠壓，皮膚病灶可予0.5%~1%的鏈黴素軟膏塗抹。必要時可在腫大淋巴結周圍注射鏈黴素，並施以濕敷，病灶化膿軟化後可切開引流。

抗菌治療

• 腺鼠疫、肺鼠疫和敗血症型鼠疫，給予鏈黴素肌注，體溫下降至37.5℃以下，全身症狀和局部症狀好轉時逐漸減量，療程一般為10~20天。減量時要特別注意不要大幅度減量，防止病情反覆。
• 皮膚鼠疫按一般外科療法處置皮膚潰瘍，必要時局部滴注鏈黴素或敷磺胺軟膏。
• 有腦膜炎症狀的病人在特效治療的同時輔以氯黴素靜脈滴注，療程10天，兒童根據具體病情確定給藥劑量。亦可選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素及四環素等。
• 其他型鼠疫的治療參考上述腺鼠疫治療方法。

其他治療藥物

主要包括慶大黴素、卡那黴素、 Amikacin 等，可在鏈黴素過敏或妊娠情況下使用。另外，可使用喹諾酮類、四環素類藥物進行聯合治療。喹諾酮類藥物抗菌譜廣、抗菌活性強，屬於濃度依賴性抗生素。目前肺鼠疫和鼠疫敗血症病人可採取氟喹諾酮類( Ciprofloxacin 、氧氟沙星、左氧氟沙星)的一種作為聯合用藥。另外，四環素類對臨床各型鼠疫病人，可作為聯合用藥，具體用法需諮詢主治醫生。

高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。

鼠疫既往的病死率極高，近年來，由於抗生素的及時應用，病死率降至10%左右。

及時發現和治療的鼠疫病人，大多數可以獲得治癒，但治療不及時者病死率很高。

鼠疫病人的生存期因所患鼠疫的類型不同而不同，輕型可能不影響壽命，反之可能在數天內搶救無效死亡。

鼠疫病人治療後需遵醫囑定期至醫院複查，發現不適也可隨時複診。

本病與飲食相關性較低，需注意在急性發熱期給予病人易消化、高蛋白、高維他命的流質或半流質飲食，並根據情況遵醫囑給予靜脈營養支持或鼻飼，無特殊飲食禁忌。

鼠疫病人一旦確診需進行嚴密隔離，由醫護人員進行專業護理。病人自己可注意對一些特殊症狀的護理，如腺鼠疫病人出現淋巴結腫大，需避免擠壓等。家屬雖不能與病人見面，也需要通過電話等積極主動關心病人，以舒緩病人可能出現的不良情緒，幫助病人建立信心。

• 發熱病人需注意及時補充熱量和液體，遵醫囑進行物理或藥物降溫。
• 腺鼠疫病人因局部淋巴結炎引起劇痛，而使肢體不能活動，可用軟墊或毛毯等適當襯墊，以緩解疼痛；切忌擠壓。
• 肺鼠疫病人應注意保持呼吸道通暢，及時清除口咽部的分泌物及痰液。呼吸困難者可取半坐位或坐位。
• 熟悉和掌握鼠疫治療常用藥物、用量、不良反應及禁忌證。使用鏈黴素應注意觀察有無耳鳴及聽力下降，若岀現耳鳴，應立即告知醫生。

病人因嚴密隔離而與外界隔絕，家人、朋友可通過電話等方式積極主動關心病人，鼓勵病人建立信心、戰勝疾病、積極配合各種治療。

鼠疫的預防主要包括由專業部門進行傳染源的管理，以及切斷傳播途徑等，普通人群可通過不食及接觸鼠類或其他齧齒動物，注意居家衛生，防鼠防蚤等進行預防。疫區及其周圍人群可通過預防性服藥或接種進行預防。

防鼠疫「三不要」

包括不接觸、不剝皮、不煮食病(死)動物。不在旱獺洞周圍坐臥休息，以防跳蚤叮咬，不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探視。

個人防護

凡接觸鼠疫或疑似鼠疫病人的人員，應採取加強防護。醫護人員進入病房應著全套個人防護裝備，主要包括防護眼鏡、防護服、N95口罩、手套、鞋套等。

預防性用藥

對鼠疫病人的直接接觸者、被疫區跳蚤叮咬的人、接觸了染疫動物分泌物及血液者，以及鼠疫實驗室工作人員操作鼠疫菌時發生意外事故的，均應當進行鼠疫預防性用藥。

預防接種

主要對象是疫區及其周圍的人群，參加防疫工作人員及進入疫區的醫務工作者。非流行區人員應在鼠疫菌苗接種10天後方可進入疫區。