細菌性角膜炎

細菌性角膜炎是指由於細菌感染引起的角膜炎症，導致角膜上皮缺損和角膜基質壞死，又稱為細菌性角膜潰瘍，是眼科常見病，多見於外傷後，多單眼發病。臨床症狀表現患眼有畏光、流淚、疼痛、眼瞼痙攣、視力障礙等。病情多較危重，如果得不到有效治療，可以發生角膜潰瘍穿孔，甚至眼內感染。即使病情能控制也殘留廣泛的角膜疤痕、角膜新生血管或者角膜脂質變性等後遺症，嚴重影響視力甚至失明。

• 細菌性角膜炎按照感染類型主要分為急性化膿性細菌感染和少見細菌感染。
• 根據革蘭染色不同分為革蘭陽性球菌和革蘭陰性細菌角膜炎。
• 根據致病細菌不同分為綠膿桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等角膜炎。

可以引起細菌性角膜炎的細菌種類繁多，但最常見的有細球菌科、鏈球菌科、假單胞菌科、腸桿菌科，從世界範圍看表皮葡萄球菌所占比例已升至首位，但我國綠膿桿菌所致的角膜潰瘍卻占第一位。細菌性角膜炎的誘發因素包括眼局部因素以及全身因素，多為角膜外傷後感染或者剔除角膜異物後感染所致。配戴角膜接觸鏡者、角膜創傷者、慢性淚囊炎者等都是本病的好發人群。

• 綠膿桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸道桿菌等感染角膜，造成細菌性角膜炎。
• 隨著抗生素和激素的濫用，一些條件致病菌引起的感染也日益增多如草綠色鏈球菌、克雷伯氏菌、沙雷菌等，這些病菌在誘發細菌性角膜炎的發病中扮演極其重要角色。

眼瞼功能異常、眼表疾病、全身疾病、年老體弱等均容易誘發細菌性角膜炎。

細菌性角膜炎是眼科角膜病專業門診中的常見病、多發病，發病率尚不確切。美國北部發病率2/10萬，全球每年有10萬細菌性角膜炎病人，細菌性角膜炎是發展中國家角膜盲的首要原因。

• 配戴角膜接觸鏡者、角膜創傷、慢性淚囊炎、眼表疾病、全身應用免疫抑制劑、糖尿病、酗酒等人群。
• 兒童、年老體弱者病情更嚴重，這些年齡段的人機體抵抗力弱，對細菌易感程度更高。
• 青壯年角膜受外傷機會多，臨床更常見，外傷會破壞人體屏障，使患病機率增加。

細菌性角膜炎臨床症狀為病人患眼有畏光、流淚、疼痛、眼瞼痙攣、視力障礙等症狀。隨著病情發展，浸潤灶迅速擴大，繼而形成潰瘍，潰瘍表面和結膜囊多有膿性分泌物。

• 眼睛疼痛，表現為眼睛異物感、燒灼感、刺痛、磨痛，睜眼或者眼球轉動更明顯。
• 角膜炎引起鄰近組織炎症反應，尤其是虹膜睫狀體眼，光線刺激可以引起疼痛加重，病人怕見陽光。
• 眼睛疼痛引起神經反射導致淚腺分泌淚液增多，出現流淚。
• 眼睛疼痛，反射性引起眼輪匝肌痙攣，導致眼瞼痙攣。
• 角膜組織水腫混濁潰瘍都會引起視力下降，潰瘍癒合后角膜疤痕引起角膜不規則散光，也會阻擋光線，均可以引起視力下降。
• 結膜囊分泌物增多，病變初期角膜上皮脫落，細菌感染導致其緻密的浸潤灶，周圍組織水腫。隨著病情發展，浸潤灶迅速擴大，繼而形成潰瘍，潰瘍表面有膿性分泌物。

虹彩炎

細菌性角膜炎炎症累及虹膜、睫狀體，炎症滲出的白血球使前房房水混濁，沉積於前房角成為前房積膿，炎性纖維滲出可以引起虹膜後沾黏或者虹膜周邊前沾黏，發生繼發性青光眼。

後彈力膜膨出

角膜潰瘍深及角膜基質深層，使組織溶解壞死，可以導致抵抗力強的角膜後彈力暴露，不足以抵抗正常眼壓而使後彈力層向外突起，形如「黑色小泡」向前突起。瞬間的眼壓增高如咳嗽、打噴嚏等可以引起穿孔。

角膜穿孔

角膜後彈力膜因為一過性眼壓升高可以導致破裂，使病人突然感到猛烈疼痛和熱淚流出，原有疼痛症狀消失，前房變淺甚至消失，繼而虹膜、晶狀體向前移位，與角膜接觸形成不同併發症如前極白內障、虹膜脫出、角膜沾黏白斑、角膜葡萄腫等。

角膜瘺

其是角膜穿孔後癒合不完全形成的，容易引起細菌感染導致眼內炎、全眼球膿眼。角膜瘺可以使用螢光素染色進行診斷，出現Siedle征陽性即漏液將綠色淚膜沖開。

細菌性角膜炎早發現、早診斷、早治療對於控制病情、改善症狀、預防併發症極其重要，尤其對於高危病人(如配戴角膜接觸鏡者、角膜創傷、慢性淚囊炎、眼表疾病等)。對於有疑似細菌性角膜炎臨床表現的病人，更應該及時去眼科就診以明確診斷。

• 對於高危人群如配戴角膜接觸鏡者、角膜創傷者等，定期到眼科進行裂隙燈顯微鏡檢查，以排除角膜感染性疾病發生。
• 病人眼部出現畏光、流淚、疼痛、異物感或者燒灼感等症狀時應及時就醫。
• 病人突然感到眼部猛烈疼痛和視力下降、熱淚流出，需要立即眼科檢查。

病人優先去眼科或者眼科角膜病專業門診。

• 因為什麼來就診的？
• 眼部疼痛多久了？
• 目前都有什麼症狀？(如患眼畏光、流淚、疼痛、眼瞼痙攣等)
• 有沒有視力障礙？
• 既往有無其他的病史？
• 有無外傷史？
• 外院就診經過？

裂隙燈顯微鏡

眼瞼、球結膜水腫，睫狀或者混合充血，病變初期角膜上出現界線清楚的上皮潰瘍，潰瘍下有邊界模糊、緻密的浸潤灶，周圍組織水腫。隨著病情發展，浸潤灶迅速擴大，繼而形成潰瘍，潰瘍表面和結膜囊多有膿性分泌物，前房可有不同程度積膿。

角膜共焦顯微鏡

通過該檢查可輔助感染性角膜炎診斷以及鑑別診斷排除黴菌性角膜炎、棘阿米巴角膜炎等。

其他檢查

角膜抹片或者刮片培養和藥敏試驗，這些檢查可以幫助選擇性敏感藥物治療。

臨床診斷

根據有關相關危險因素病史，典型的臨床症狀(患疼痛、視力障礙等)以及體徵(角膜上緻密的浸潤灶、潰瘍，前房不同程度積膿)等，細菌性角膜炎診斷通常不困難，但是應強調病因診斷。

實驗室診斷

抹片或者刮片進行革蘭染色或者吉姆薩染色，進行初期病原診斷，並且細菌培養，為選擇敏感的抗菌藥物提供可靠依據。

黴菌性角膜炎

眼睛多有被植物損傷史，起病緩慢或者亞急性經過，刺激症狀輕伴有視力障礙，角膜白色或者乳白色基質浸潤、緻密，表面欠光澤呈現牙膏樣或者苔垢樣外觀。實驗室檢查找到真菌和菌絲，角膜共焦顯微鏡檢查可見真菌病原體。

棘阿米巴性角膜炎

多見於患眼配戴隱形眼鏡而且使用不潔水清洗隱形眼鏡史，多是單眼發病，患眼畏光、流淚伴有視力下降、眼痛劇烈，病程長達數月，感染初期上皮混濁、微囊樣水腫或者假樹枝狀，隨著病情進展角膜出現中央或者旁中央環狀浸潤或者盤狀病變基質水腫增厚並且有斑點或者片狀混濁。實驗室刮片培養、染色可見包囊。角膜共焦顯微鏡檢查可見棘阿米巴包囊。

細菌性角膜炎的治療原則是控制感染，減輕炎症反應，促進潰瘍癒合和減輕疤痕形成。細菌性角膜炎宜選擇用敏感的抗菌素藥物治療，根據病情決定選擇全身使用抗生素藥物。細菌性角膜炎炎症控制後潰瘍使用糖皮質類固醇滴眼液減輕炎症反應，角膜潰瘍穿孔或者即將穿孔需要進行角膜移植等方法治療。

• 細菌性角膜炎宜選擇用敏感的抗菌素藥物治療，以局部藥物為主，滴眼液或者球結膜下注射抗生素。急性化膿性角膜炎藥物治療方法以衝擊療法為主，其主要包括頻繁點眼、聯合用藥和結膜下注射。頻繁點眼用於治療最初3天內，主要使用氟喹諾酮類聯合氨基甙類滴眼液。衝擊療法方案主要選擇氟喹諾酮+氨基甙或者氟喹諾酮+頭孢黴素。另外，還可以根據病情選擇全身使用抗生素藥物。
• 對於分泌物多者可以使用生理鹽水或者3%硼酸沖洗，局部使用膠原酶抑制劑如穀胱甘肽、半胱氨酸等抑制潰瘍發展，口服維他命C、維他命B有助於潰瘍癒合。炎症控制後潰瘍使用糖皮質類固醇滴眼液減輕炎症反應。併發虹彩炎時需要使用睫狀肌麻痹劑，如托比醯胺滴眼液散大瞳孔。

手術適用於即將角膜穿孔的病人，此類病人可以考慮結膜瓣遮蓋或者羊膜移植角膜移植手術。角膜疤痕的病人可以考慮準分子角膜雷射切削術或者角膜移植手術治療。

細菌性結膜炎的病人若正確診斷、及時治療一般預後好。如恢復期因為角膜疤痕影響視力，可以考慮雷射角膜削切術或者角膜移植手術。

細菌性角膜炎病人通過規範化治療，一般會治癒。

細菌性角膜炎病人一般不會影響自然壽命。

細菌性角膜炎的病人治療剛開始7天內，需要每天複查一次；炎症控制後可以隔日或者3天一次；病情穩定後一週複查一次。

細菌性角膜炎病人需要高蛋白、高能量飲食。不吃辛辣刺激食品，不吃肥甘厚膩食物。宜清淡飲食，多食水果、蔬菜。粗纖維食物，可以使大便保持通暢，避免便秘。

• 病人宜高蛋白、高能量飲食，如雞蛋、瘦肉、牛奶、豆製品。
• 多食水果、蔬菜，如蘋果、梨、橘子、番茄、西瓜等，維他命B如小米、大米、玉米、小麥等。
• 不要吃辛辣刺激食品，不吃肥甘厚膩的食物和腥葷食物，如生蔥、大蒜、辣椒等。
• 病人要避免吸菸、飲酒。

細菌性角膜炎病人的護理以促進病人眼痛緩解病情痊癒，視力提高或者穩定為主，並且要減少併發症，消除病人焦慮。

• 了解抗生素滴眼液藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，遵醫囑正確使用。
• 保持休息環境安靜、舒適，病房或者家庭適當遮光，減少光線刺激眼睛。
• 注意多休息、充足睡眠，減少眼球轉動，避免劇烈運動。
• 病人禁止翻轉眼瞼，避免用力壓迫眼球，防止角膜穿孔。不能揉眼睛，避免咳嗽、打噴嚏、用力大便等。

病人要在細菌性角膜炎的前三天急性期嚴密監測病情的變化，注意病人自覺症狀如眼痛、畏光、流淚等，以及視力，角膜病灶和分泌物的變化，並注意有無角膜穿孔症狀。如角膜穿孔，房水從穿孔處急劇湧出，虹膜被沖至穿孔處，可出現眼壓降低，前房變淺或消失疼痛突然變輕等臨床表現。一旦出現以上情況或症加重，要立即就醫。

細菌性角膜炎發生絕大多數是角膜損傷基礎上細菌感染引起，尤其是配戴角膜接觸鏡者、角膜創傷等高危人群，所以規範配戴角膜接觸鏡、避免角膜外傷等是主要預防措施。

• 使用角膜接觸鏡需要規範化操作，定期眼科檢查，確保眼睛安全。
• 避免角膜外傷，工作尤其是戶外工作者使用防護眼罩或者眼鏡。
• 積極治療慢性淚囊炎，對眼表疾病及時治療。糖尿病病人控制血糖正常，不吸菸不飲酒，使用免疫抑制劑病人定期眼科體檢。