動脈硬化閉塞症

動脈硬化閉塞症是全身性疾患，發生在大、中動脈，涉及腹主動脈及其遠側主幹動脈時，引起下肢慢性缺血。本病男性多見，發病年齡多在45歲以上，發生率有增高趨勢。往往同時伴有其他部位的動脈硬化性病變。

本病無特殊分類。

病因尚不完全清楚。高脂血症、高血壓、吸菸、糖尿病、肥胖等是高危因素。發病機制有以下幾種學說：

• 內膜損傷及平滑肌細胞增殖。
• 動脈壁脂質代謝失調。
• 血流衝擊在動脈分叉處部位造成剪切力。

老齡

動脈硬化閉塞症的發病基礎是動脈粥狀硬化。在青年時期，動脈粥狀硬化病變較輕，隨著年齡的增長而逐漸加重。老人動脈發生退化性病變，內膜不斷受到損害，內皮細胞屏障功能降低，抗凝物質減少，促凝物質增多，故容易發生動脈硬化閉塞症。所以，臨床上多發生於50歲以後的中老年病人。國內外一般把40歲以後的年齡作為診斷動脈硬化閉塞症的依據。

性別

動脈硬化閉塞症的病人男性明顯多於女性，比例約為8：1。發病年齡女性比男性晚10年左右，這可能與雌激素保護血管的作用有關。男性總膽固醇50~60歲達到峰值，而女性峰值年齡為60~70歲，停經期之後女性的低密度脂蛋白膽固醇才開始升高，動脈硬化閉塞症的發病率也隨之增高。

高脂血症

動脈粥狀斑塊的發生可能與攝取過多飽和脂肪有關，食物中過多的飽和脂肪可使血中膽固醇增高，而含飽和脂肪最多的食物主要為動物脂肪及肉類。歐美國家人民的膳食內脂肪含量很高，所以動脈硬化閉塞症的發病率極高。近年來，我國隨著經濟的振興，生活的好轉，動脈硬化閉塞症的發病率日漸增多。

吸菸

長期吸菸被認為是引起動脈硬化閉塞症的主要發病原因之一。在動脈硬化閉塞症病人中吸菸者占80%以上。菸草中的化學成分有4000多種，對心血管系統有多種病理生理作用。如吸菸使交感神經亢進，腎上腺素、去甲腎上腺素和5-羥色胺等血管活性物質增多，引起血管痙攣和內皮細胞損傷。

高血壓

大部分學者認為，高壓血流對動脈壁產生張力性、機械性損傷，內膜的屏障作用逐漸降低，動脈壁結構遭到破壞，為粥樣斑塊形成創造了條件。由此認為，高血壓是動脈硬化閉塞症發病的重要因素之一。

感染

感染是動脈硬化閉塞症的一個致病因素，主要致病病原體包括肺炎衣原體和人巨細胞病毒等。

遺傳

臨床上家族性患病非常多見，這可能是因為常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血症，成為這些家族成員患動脈硬化閉塞症的原因。

微量營養素

有人認為動脈硬化閉塞症的發生與微量營養素有關，如鉻、錳、鋅、鉬、硒攝入量太少與鋁、鈷等攝入量過多可發生本病。

肥胖和不運動

運動可以增加高密度脂蛋白，減少低密度脂蛋白，幫助身體把多餘膽固醇從膽道與腸道排出體外，避免過剩膽固醇沉積在血管內壁，此外，運動可以促進血液循環，增加血管彈性，降低血壓，因此缺乏運動的人很容易得粥樣動脈硬化。

動脈硬化閉塞症(ASO)是我國中老人常見的周圍血管病，1990年調查上海地區50歲以上人口4609人，發現ASO34例(0.74%)。1993年調查華南四省一市55歲以上人口6500人，發現ASO 51例(0.78%)。中國醫科大學第一附屬醫院1990~1995年共做ASO血管搭橋術65例，可見隨著飲食結構的改變、人口老齡化以及診斷技術的發展，ASO在我國的發病率也呈上升趨勢。

常年吸菸的中老年男性

動脈的彈性隨年齡增長而退化，故本病好發於中老人。研究表明，本病男患：女患為8：1。菸草中的物質可引發血管痙攣和血管內皮細胞損傷。

高血壓、高脂血症病人

高血壓和高脂血症均會引起動脈硬化，屬致病重要因素之一。

根據病情嚴重程度，可按法Fontaine分為四期，初起症狀為患肢發涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等，進一步發展可出現靜息痛及組織壞疽、皮膚色澤改變等進行性患肢缺血症狀。病人還可併發遠端血管栓塞、移植血管閉塞、感染、吻合口假性動脈瘤、缺血性神經炎、壞疽等。

第一期症狀

患肢無明顯臨床症狀，或僅有麻木、發涼的自覺症狀，檢查發現患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白足背和(或)脛後動脈搏動減弱。

第二期症狀

以間歇性跛行為主要症狀。根據最大跛行距離分為：Ⅱa(跛行距離>200m)，Ⅱb(跛行距離<200m)。患肢皮溫降低、蒼白更明顯，可伴有皮膚乾燥、脫屑、趾(指)甲變形、小腿肌萎縮。足背和(或)脛後動脈搏動消失。下肢動脈狹窄的程度與範圍較第一期嚴重，肢體依靠側支代償而保持存活。

第三期症狀

以靜息痛為主要症狀。疼痛劇烈且持續，夜間更甚，迫使病人輾轉或屈膝護足而坐，或藉助肢體下垂以求減輕疼痛。除第二期所有症狀加重外，趾(指)膚色澤暗紅，可伴有肢體遠側水腫。動脈狹窄廣泛嚴重，側支循環已不能代償靜息時的血供，組織瀕臨壞死。

第四期症狀

症狀繼續加重患肢除靜息痛外出現趾(指)端發黑、乾癟、壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發感染乾性壞疽轉為濕性壞疽，出現發熱、煩躁等全身毒血症狀。病變動脈完全閉塞。側支循環所提供的血流，已不能維持組織存活。

病人病情若持續進展還可出現失用性肌萎縮及關節僵硬等症狀。髂動脈閉塞的男病人可伴有陽痿。

遠端血管栓塞、移植血管閉塞

血管內動脈硬化殘渣、血栓、內膜碎片等脫落易導致遠端組織栓塞。

感染

本病病人術後可伴有血腫、淋巴管瘺、皮膚壞死或移植血管感染等。

吻合口假性動脈瘤

此為術後併發症。主要原因為人工血管感染、人工血管材料缺陷、吻合口縫合技術不佳、吻合口張力過大、自體動脈病變脆弱等。

缺血性神經炎

局部血管的閉塞會使神經缺少營養供給，併發缺血性神經炎。

壞疽

病情持續進展可出現患肢的肢端壞疽，併發感染可由乾性壞疽轉為濕性壞疽。

病人常因出現患肢麻木、蒼白、發涼等缺血表現而就診於血管外科。通過結合都卜勒超音波檢查、CT血管造影(CTA)、心電圖檢查、X線檢查等檢查以及病人的病史、臨床表現確診，並與血栓閉塞性脈管炎、多發性大動脈炎等病鑑別。

• 患肢皮膚長期蒼白、冰冷情況下需要需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 出現肢體發紺應立即就醫。

• 大多數病人優先考慮去血管外科就診。
• 如果出現暈厥症狀可以去心內科就診。
• 如果出現皮膚潰瘍症狀可以去皮膚科就診。

• 既往有無其他病史？(如吸菸、高脂血症、高血壓、糖尿病等)
• 患肢是否受過傷？做過手術？
• 是否出現過以下症狀？(如蒼白、紫紺，皮膚萎縮、除毛)
• 有無家族遺傳病史？
• 是否有食物及藥物過敏史？

肢體抬高試驗

病人平臥抬高下肢45°，持續60s，正常者指、趾皮膚保持淡紅色或稍微發白，若為蒼白或蠟紙樣色，則提示肢體供血不足。待病人坐起，將下肢垂於床旁，正常人皮色可以在10s內恢復，如果恢復時間超過45s，進一步提示下肢供血缺乏，可以明確肢體缺血存在。

下肢節段性測壓和測壓運動試驗踝肱指數( Ankle Brachial Index，ABⅠ)

通過測算踝部動脈與同側肱動脈壓比值判斷是否存在動脈缺血以及缺血程度。

都卜勒超音波

一般的都卜勒超音波檢查儀可測出動脈搏動強度及血流速度。先進的多功能都卜勒超音波檢查可顯示動脈病變部位及病變程度，為臨床診斷和治療提供有力的佐證，因此為臨床首選的檢查手段。

動脈造影

因動脈造影具有一定的危險性和併發症，且並非確診本病所必需的方法，故不列為常規的檢查步驟。但對於需要手術治療者可以考慮做動脈造影，它可以在術前了解動脈阻塞部位、範圍、血管流出道及側支血管情況，對制定合適的手術方案至關重要。

CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)

此為無創性檢查，對於診斷和判斷下肢動脈病變程度、部位及側支循環建立的情況很有幫助，也可以作為確定治療方案包括手術方案的重要依據，目前應用廣泛。

心電圖檢查

可分為運動前、後的檢查，證實有無冠狀動脈因粥樣硬化而受累情況。

眼底檢查

直接觀察有無動脈硬化，並確定硬化程度和進展程度。心電圖眼底檢查的目的是除外血栓閉塞性脈管炎，確診是否有動脈硬化症。

X線檢查

X線平片如發現有動脈鈣化陰影，在腹主動脈或下肢動脈顯示有不規則斑點分布，在診斷上有特殊價值。整個動脈出現彌散而均勻的鈣化或齒狀鈣化陰影，乃是動脈中層鈣化的徵象。X線檢查可同時發現骨質疏鬆，尤其對有壞死或潰瘍的病人，必須做足部攝片，以確定有無骨萎縮、骨髓炎或關節破壞等病變。這些病變都可能影響預後的好壞，並可作為選定治療方法的依據。

• 有吸菸史、高血壓、高血脂、糖尿病。
• 發病年齡多在50歲以上。
• 有初期症狀者應做進一步檢查，間歇性陂行和靜息痛則是診斷本病的重要依據。
• 體徵方面強調下肢缺血症狀如下肢下垂和上舉試驗陽性，皮膚蒼白或紫紺。注意趾甲的變化，一旦出現潰瘍或壞疽較易確定診斷。

血栓閉塞性脈管炎

血栓閉塞性脈管炎多發於吸菸的男性青壯年，它是一種慢性全身中小動脈阻塞疾病，主要累及下肢的中小動脈，病人多有遊走性靜脈炎。典型症狀有間歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛。足趾有持續性疼痛，尤其在夜間臥床時加劇(靜止痛)。後期出現足部壞疽和潰瘍。可通過CT動脈造影、X線檢查等鑑別。

多發性大動脈炎

大動脈炎主要侵犯主動脈及其主要動脈分支，好發年齡為10~30歲，女性發病率是男性的2~3倍，病變主要累及主動脈弓頭臂動脈起始部，其次是腹主動脈及其主要分支動脈，起病緩慢，全身伴有風濕症狀占60%~65%。可通過紅血球沉降率、C反應蛋白，動脈造影等檢查進行鑑別。

膕動脈擠壓症候群

膕動脈受異常發育的膝部肌肉結構壓迫，引起狹窄或閉塞。病人多為男性，多在青春期至30歲之間發病，表現為突然發生的間歇性跛行，通常由某些緊張活動所引起，有時僅在行走第一步時出現，而在奔跑時並不出現上述症狀。動脈造影可以提供診斷依據，表現為狹窄後的擴張或膕動脈瘤，以此鑑別。

糖尿病所致末梢神經炎和壞疽

糖尿病病人多合併有動脈硬化閉塞症，糖尿病導致的末梢神經炎和壞疽與動脈硬化閉塞所致的潰瘍和壞疽各有特點，但糖尿病病人無夜間痛，本病病人可有，可通過動脈造影等檢查鑑別。

動脈硬化閉塞治療手段主要包括外科治療、藥物治療及一般治療。外科治療最常用的經皮腔內血管成形術及合併支架術，藥物治療包括應用降血脂、抗凝藥物等，一般治療則包括低脂飲食、適當運動。

• 低脂飲食，控制體重。
• 戒菸戒酒。
• 適量活動，避免劇烈活動。
• 保持足部乾燥，防止真菌感染。

• 降血脂治療，高脂血症病人，應用他汀類藥物，如 Atorvastatin 。
• 抗凝治療，術前準備可選用半衰期短的低分子肝素。
• 長期抗血小板療法，選用保栓通或者阿斯匹靈，亦可選用 Cilostazol 。
• 擴血管、改善微循環，可用攝護腺素類、舒血寧、複方丹參等。

目的在於通過手術或血管腔內治療的方法，重建動脈通路。臨床上根據病人的動脈硬化部位、範圍、血液流入道及流出道條件和全身情況，選擇不同的手術方法。常見的手術方法：

• 經皮腔內血管成形術(PTA)合併支架術，是目前治療動脈硬化閉塞症的首選治療方法。
• 動脈旁路手術。
• 血栓內膜切除術。
• 靜脈動脈化手術。
• 截肢術。

高壓氧治療

可提高病人的血氧量，改善組織的缺氧情況。

預後與採取的治療手段、病人的治療依從性等有關。無論是手術治療還是非手術治療都不能徹底治癒該病。本病診治及時者不會危及自然壽命，建議病人遵醫囑定期複查。

本病無法徹底治癒，現有的治療手段只能緩解症狀、控制病情，無法徹底防止再次閉塞的發生。

動脈硬化閉塞症病人治療及時，護理得當，預後良好，不會影響病人的自然壽命。

動脈硬化閉塞症的病人應每3個月複查一次血管超音波，了解有無復發或加重。

動脈硬化閉塞症病人飲食調理應限制膽固醇及動物性脂肪的攝入量，把血脂血糖控制在正常水平，改變不良的飲食生活習慣。

控制總熱量

達到熱量的攝入與消耗平衡，避免肥胖。

採用低脂飲食

嚴格控制膽固醇和飽和脂肪酸的攝入。適當增加不飽和脂肪酸的攝入。動物性脂肪含飽和脂肪酸多，可升高血脂;植物性脂肪含不飽和脂肪酸多，有利於降低血中膽固醇。

低糖飲食

蔗糖(白糖、紅糖)、果糖可升高血脂。

多食具有降脂作用的食物

在日常生活中，許多食物都具有降脂的作用，如大豆及其製品富含不飽和脂肪酸、維他命E和卵磷脂，三者均可降低膽固醇，並具有減肥和預防動脈硬化的作用。又如玉米含豐富的鈣、鎂、硒等礦物質以及卵磷脂、亞油酸、維他命E，具有很好的降膽固醇作用。魚類含有多種人體必需的不飽和脂肪酸，其降脂作用是植物油的數倍，對中老人的心血管有良好的保健作用。其他如牛奶、雞蛋、燕麥、蕎麥麵、大蒜、洋蔥、黃瓜、芹菜、韭菜、茄子、蕹菜、香菇、生薑海帶、蒟蒻、茶葉、菊花、山楂等者有明確的降脂減肥功效，可多食用。

宜食富含微量營養素的食物

攝入微量營養素，如鈣、錳、鎂、鉻、釩等，對心臟功能有益。

宜食含水溶性纖維素的食物

水溶性纖維素可降低人體的膽固醇含量，對於防治冠心病有非常重要的意義。含水溶性纖維素的食物有檸檬、大麥、燕麥、大豆和豌豆等，其中以燕麥和大豆含量最高。

忌菸酒

酒可影響肝臟功能，擾亂脂代謝，升高血脂;中醫認為酒性熱，少用活血舒筋，多用易助濕生熱、損脾胃、傷肝腎。因此，高脂血症病人最好不要飲用白酒。菸草有損肝臟，干擾脂肪代謝，應忌用。

動脈硬化閉塞症病人的護理以促進病人身體放鬆，保持心情舒暢，養成良好的生活習慣，避免感染，及時有效處理併發症，並監測血脂、血壓變化。

• 戒菸：吸菸是導致動脈硬化閉塞症的危險因素，尼古丁收縮血管損害血管內皮。
• 控制血壓、血脂水平：若果有糖尿病，應積極控制糖尿病水平。
• 適量運動，保持情緒穩定，有助於機體恢復以及控制血糖、血脂、血壓水平。
• 避免寒冷潮濕刺激，以免引起血管痙攣，加重肢體缺氧。

• 術後家屬應注意嚴密觀察病人切口的敷料有無滲血，如有滲出及時告知醫護更換。若術後血壓急劇下降，警惕吻合口大出血，立即報告醫師。
• 無論病人是否進行手術，都應觀察肢體遠端血供情況，如皮膚溫度、顏色，岀現皮膚溫度降低或發紺等情況，及時通知醫師給予相應處理。
• 術後需觀察吻合口局部是否出現搏動性腫塊，是否可聞及血管雜音，是否還伴有紅、腫、熱、痛等，以判斷是否出現了術後併發症吻合口假性動脈瘤。出現此類情況須及時告知醫生處置，給予手術治療是唯一有效的方法。

日常生活中，對病人心理護理非常重要，要注意安撫病人情緒，避免激動生氣。

家屬及病人術後應注意保持切口周圍皮膚清潔，避免術後感染。需要觀察傷口局部有無紅、腫、熱、痛等表現，嚴重者可出現畏寒、發熱等全身症狀，甚至出現敗血症，出現此類異常要及時告知醫生處置。

動脈硬化閉塞症的初期篩檢很重要，吸菸的成年男性每年進行一次血管超音波的體檢。另外要建立良好的生活習慣，控制易患因子，養成良好的生活習慣，積極進體育鍛煉，對預防疾病發生，或避免疾病進一步加重有益處。

對於高危人群，宜及早開始進行動脈硬化閉塞症的篩檢，吸菸的成年男性每年進行一次血管超音波的體檢。

• 動脈硬化的預防首先是控制易患因子，如有糖尿病，應及時控制血糖，包括飲食控制、鍛煉及降糖藥的使用，如有膽固醇增高，則應控制膽固醇飲食，對超重者應嚴格控制熱量的攝入，如有高血壓，則應給予合理的降壓治療。
• 提倡不吸菸，可飲少量低度酒，能提高高密度脂蛋白，有助於防止動脈硬化。
• 參加一定的體育鍛煉：對預防肥胖、鍛煉循環系統的功能和調整血脂代謝均有益，是預防本病的一項積極措施。