結核性腹膜炎

結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的腹膜慢性、瀰漫性炎症，本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血液擴散而來。臨床主要表現為倦怠、發熱、腹脹、腹痛、腹水或腹內有腫塊等，可見於任何年齡，以中青年多見，女性為多，男女之比約為1:2。

結核性腹膜炎根據病理類型分為以下四大類：

滲出型

腹膜充血、水腫、蛋白滲出，有草黃色或者淡血性的腹水，偶爾可見乳白肉糜樣物。

沾黏型

常常是由滲出型在腹水被吸收後形成的，腹膜、腸繫膜明顯增生，腸相互沾黏，腸管受到較大壓力，有腸阻塞發生。

乾酪型

常有前兩種類型演變而來，屬重型，以乾酪樣壞死病變為主，有沾黏、膿腫、腸漏出現，腸繫膜也可能發生壞死的情況。

混合型

以上兩種或者三種病變類型並存，前兩型更常見。

結核性腹膜炎大多繼發於肺結核或體內其他部位的結核病，主要感染途徑以腹腔內的結核病灶直接蔓延為主，少數可由淋巴血行播散引起粟粒性結核性腹膜炎。

結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起消化道、腸道特異性感染，主要以回盲部發病為主。結核性腹膜炎病人一般攜帶肺結核病史，或其它部位結核疾病基礎，而不是單純結核性腹膜炎，即大多是由於體內的其他結核病灶繼發引起。感染途徑以腹腔內的結核病灶直接蔓延為主，腸繫膜淋巴結結核、腸結核、輸卵管結核是常見的原發病灶。少數可由血行播散引起，常伴有結核性多漿膜炎、粟粒性結核、結核性腦膜炎或活動性關節、骨、睪丸結核等。

結核性腹膜炎的患病率較解放初減少，但是該病在人群中仍舊較為常見，可見於任何年齡段。其中在中青年中最為常見，多數在20~40歲，但是60歲以上病人也不罕見。女性中較為多見，男女比例約為1:2。

腹腔內結核病灶的直接蔓延是本病的主要傳播途徑，其次是由肺結核、骨結核經血行播散引起。

結核性腹膜炎在中青年女性中較為常見，以20~40歲的中青年多見。

結核性腹膜炎大多發病較緩，但是急性發病者亦較為常見。主要症狀為倦怠、發熱、腹脹和腹痛，也會出現怕冷、突發高熱的病人。輕症的病人前期症狀較為隱蔽。

全身表現

發熱與盜汗最為常見，以低熱和中等高熱居多，有些病人呈現低熱和高熱交替出現的現象。較為嚴重的病人會出現貧血、消瘦、水腫、口角炎及夜盲症等營養不良的表現。在育齡婦女中，還會出現停經不育的症狀。

腹痛

多數病人可表現為不同程度的腹痛，多為持續性隱痛或鈍痛，疼痛大多位於臍周、下腹，有時可發生全腹部疼痛。

腹脹與腹水

多數病人有腹脹感，可由結核病中毒症狀或腹膜炎伴有的腸功能失調引起。病人可出現腹水，以少量、中等量為多見。

腹壁柔韌感

柔韌感是沾黏型結核性腹膜炎的臨床特徵。絕大多數病人均有不同程度的壓痛，一般較輕微。

腹部腫塊

沾黏型及乾酪型病人的腹部常可觸及腫塊，多位於中下腹部。腫塊大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結節感，多有輕微觸痛。

部分病人可出現腹瀉，沾黏型病人便秘較為常見，有時腹瀉與便秘交替出現。肝腫大可由營養不良導致的脂肪肝或肝結核引起，如併發腸阻塞時，腸鳴音較為亢進。

腸阻塞

結核性腹膜炎發生之後會造成腸收縮，收縮之後能夠使得腸腔變狹窄，輕者造成不全性梗阻，嚴重者造成完全性梗阻，一旦出現完全性腸阻塞，會引起病人劇烈腹痛等症狀。

腸穿孔

如果結核比較深、比較大，完全可以造成腸子破裂、穿孔。一旦穿孔之後，內容物如糞便、氣體，完全可以到達腹腔，引起腹腔化膿性感染。

結核性腹膜炎常有其他部位的結核病，當出現倦怠、發熱等情況時，需引起警惕，及時前往醫院進行檢查診治，以免加重病情。

結核性腹膜炎多發生於中青年的女性，當有腸結核、腸繫膜淋巴結結核、肺結核等病史時，出現倦怠、發熱、怕冷、腹痛、腹脹、腹水等症狀時，需要及時前往醫院就醫。

病人可就診消化內科或者感染科、傳染科。

• 有什麼不舒服？
• 有很劇烈的腹痛嗎？持續性腹痛還是間斷性的腹痛？
• 有便血嗎？
• 相關症狀出現多長時間了？(如倦怠、發熱、腹痛、腹脹等症狀)
• 吃過什麼藥物嗎？做過什麼相關檢查嗎？

血象和紅血球沉降率

部分病人有不同程度的貧血，腹腔結核病灶急性擴散者、乾酪型及繼發感染者的白血球計數可增高，紅血球沉降率既紅血球沉降率多數增快，紅血球沉降率也可作為病變活動的簡易指標。

結核菌素試驗

結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助，但粟粒性結核或重症病人反而可呈陰性。

腹水檢查

腹水為草黃色滲出液，靜置後自然凝固，偶呈血性，偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L以上，白血球計數超過500×10^6/L，以淋巴球為主，李凡他試驗陽性。腹水葡萄糖小於3.4mmol/L，pH值小於7.35，提示系細菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時，提示結核性腹膜炎。腹水乳酸脫氫酶升高，查腹水乳酸脫氫酶，血乳酸脫氫酶>0.6，本病腹水動物接種陽性率可達50%以上。

胃腸X線檢查

鋇餐檢查如發現腸沾黏、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現象，對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影，多是腸繫膜淋巴結鈣化。

腹腔鏡檢查

有腹膜廣泛沾黏者不能進行此項檢查。適用於有游離腹水的病人，腹腔鏡可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，活組織檢查可確診。

根據病人的既往病史、臨床表現、結核菌素試驗、X線鋇餐檢查結果診斷結核性腹膜炎。診斷依據如下：

• 青壯年病人，有結核病史。
• 不明原因的發熱達2週以上，伴有腹脹、腹瀉、腹水、腹壁柔韌感或腹部腫塊。
• 腹腔穿刺獲得腹水，呈滲出性，一般細菌培養呈陰性。
• 結核菌素皮膚試驗強陽性。
• X線鋇餐檢查發現腸沾黏等現象。

典型病例可做出臨床診斷，予抗結核治療(2~4週)有效可確診。不典型病例在排除禁忌症(腹腔沾黏者)時，可行腹腔鏡檢查並做切片檢查。

結核性腹膜炎應堅持初期、聯合、適量、規律、全程的規範化抗結核藥物治療及加強支持療法，以達到徹底治癒，避免復發以及防止併發症的目的。

結核性腹膜炎可採取抗結核化學藥物治療。一般使用3~4種藥物聯合強化治療，包括異菸鹼醯肼錠、利福平、醫肺必妥錠，需要時可另加用鏈黴素或匹井梭安錠，共4種藥物聯合治療2個月，然後繼續用異菸鹼醯肼錠和利福平治療至少7個月。有血行播散病灶或顯著結核毒血症者，在抗結核藥物治療的同時，可加用普賴鬆短期治療。

手術治療僅限於出現嚴重併發症，如完全性腸阻塞、腸瘺、腸穿孔者，不及時進行手術治療，症狀加重可能會引起化膿性腹膜炎。當診斷結核性腹膜炎較為困難時，和腹內腫瘤或某些原因引起的急腹症不能鑑別時，可考慮剖腹探查。

• 滲出型結核性腹膜炎有明顯的腹水的病人，可適當的放腹水以減輕症狀，每周放腹水1次，並往腹腔內注射異菸鹼醯肼錠、鏈黴素。
• 結核性腹膜炎病人應以臥床休息為主，攝食高蛋白、高熱量、高維他命及易消化的飲食，每日補充新鮮水果、鮮奶，需要時進行靜脈輸液，定期注射白蛋白等。

結核性腹膜炎經過初期、積極有效的治療後，預後較好。但是若沒有進行治療，可能會出現較為嚴重的併發症，如腸阻塞、腸瘺、化膿性腹膜炎等，沒有進行徹底的、積極有效、長期的抗結核治療，結核桿菌可能會擴散到其他部位，造成其他部位的結核感染，沒有進行積極地控制，還可能會通過呼吸道傳播傳染給其他人。

結核性腹膜炎病人經過抗結核治療後，多數都可治癒。

結核性腹膜炎病人只要及時治療，治癒後一般不會影響自然壽命。

治療期間根據醫囑定期複診血液常規以及影像學檢查，評估治療效果。

結核性腹膜炎因為是結核菌感染腹膜所引起的結核病，容易伴發腸結核，並引起腸阻塞。所以對於結核性腹膜炎的病人，飲食治療十分重要，宜食用富含蛋白質、維他命、能量的食物，忌食辛辣刺激、難消化的食物，少食多餐。

• 要求病人食用高蛋白、高維他命、高能量的食品，但結核性腹膜炎病人容易出現腸阻塞，所以一定要注意避免食用辛辣、刺激性強，特別是不易消化的食物，肥肉、動物內臟儘量要減少攝入。
• 增加營養的過程中一定要注意少量多餐，避免暴飲暴食。

結核性腹膜炎的服藥治療療程比較長，藥物副作用出現也較多。結核性腹膜炎病人在用藥的過程中，需要科學、耐心的護理方式進行輔助，才能完全、徹底、成功的治癒。

休息

發熱病人應臥床休息，按發熱常規護理。腹水較多可取半臥位休息，這是因為休息能降低代謝，減慢血液循環，減少毒素吸收，減輕毒性症狀。

飲食護理

給予病人高能量、高蛋白、高維他命、易消化的食物，少食多餐的飲食方式較為適合。

病情觀察

觀察腹痛、腹脹

出現劇烈腹痛需考慮腸穿孔，應緊急處理腹脹明顯的病人，行肛管排氣；出現腸阻塞的病症時應禁食，行胃腸減壓。

觀察使用抗癆藥物、腎上腺皮質激素後的副作用。

腹水護理

大量腹水者，可行腹腔穿刺，適當放腹水並觀察腹水性質，對腹穿次數較多病人應做好腹部皮膚保養，預防感染。

心理護理

護理人員應以親切的語言、理解的心情、精湛的技術使病人產生信任、安全感，達到調整心理的作用，積極配合醫生、護理人員的治療和護理。

發熱護理

臥床休息

休息可使代謝降低，血液循環降低，使身體對毒素的吸收減少，從而減輕毒性症狀。

降溫

體溫在39℃以上者，可採用頭置冰袋、酒精擦浴等物理降溫方式，同時應給病人及時補充適量液體。

皮膚保養

盜汗是結核毒性症狀之一，病人常因盜汗導致全身酸臭，使心情不佳，故需每日沐浴或擦浴一次，又因營養欠佳導致身體消瘦，對於重症病人應按時翻身，保持床鋪乾燥、平整，以防褥瘡發生。

• 病人每個月根據醫囑進行複查，複查以後根據醫生建議調整服藥。
• 積極配合醫生治療，一定要按要求服藥。因為結核性腹膜炎的病人多伴有腹痛，伴有腸阻塞的病人還會出現嘔吐，所以服藥依從性相對較差。若未按照要求去服藥則會形成惡性循環，沒有認真治療，病情則會不斷惡化，所以病人一定要初期的積極配合醫生進行治療。

結核性腹膜炎的預防主要在於在其他部位的結核病發生時就應及時治療，以免結核病灶遷移到腹膜，並且中青年應該積極參加體育鍛煉，進行健康的生活方式，增強機體免疫力。

• 發現腸、肺、腸繫膜淋巴結、輸卵管等結核病，需要及時、初期的診斷與積極有效的治療，對於預防結核性腹膜炎具有關鍵性的作用。
• 進行適當的體育運動，進行健康營養的飲食，保證充足的睡眠，增強自身免疫力。