椎間盤突出

椎間盤突出是由腰椎間盤退變引起的，纖維環斷裂後其內髓核向後方或兩側游離，造成神經根及馬尾神經的壓迫，從而引起病人腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等一系列臨床症候群。

膨出型椎間盤突出症

腰椎間盤表層尚完整，僅纖維環部分破裂，髓核因壓力作用向椎管內局限性隆起，但表面較為光滑，該類型一般經保守治療可緩解或是治癒。

突出型椎間盤突出症

纖維環完全破裂，髓核突出椎管，後縱韌帶完整或者僅有一層纖維膜覆蓋，表面呈菜花狀，高低不平，嚴重者需手術治療。

脫垂游離型椎間盤突出症

破裂突出的椎間盤組織、碎塊進入椎管內或完全游離，可引起神經根症狀和馬尾神經症狀兩種，一般需手術治療。

其他類型椎間盤突出症

包括Schmorl結節以及經骨突出型兩種，前者指髓核經上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質內，通常會出現腰痛；後者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。這二者一般沒有神經根症狀，無需手術治療。

椎間盤突出主要與腰椎間盤的退化性改變有關。此外，腰椎損傷、遺傳因素、先天發育異常、妊娠等，也是導致椎間盤突出的重要因素。

腰椎退變

隨年齡增長，腰椎間盤發生退變，使纖維環斷裂，其內髓核游離向後方或兩側突出，壓迫神經根，甚至馬尾神經引起病人症狀。

腰椎損傷

腰椎長期勞損導致椎間盤退變，最終引起椎間盤突出。

遺傳因素

部分病人存在家族遺傳史，以年輕病人多見。

先天發育異常

腰椎先天發育異常導致腰椎受力不當，從而使其患椎間盤突出的風險增高。

妊娠

妊娠期女性體重和腹腔內壓力增大，使腰椎受力增加，從而可能增加其患病風險或加重已有疾病的程度。

• 當舉重運動、提舉重物、下蹲突然起身等突然出現腰部用力的情況時，可引起椎間盤突出。
• 腰部扭傷或挫傷，可引起椎間盤突出。

椎間盤突出是常見病、多發病，好發於20~50歲，其中男性發病率高於女性，約(4~6)：1。椎間盤突出以L4/5、L5/S1椎間盤最多見。

• 長期坐位工作者或彎腰勞作者。
• 肥胖和腰肌缺乏鍛煉者。
• 坐位姿勢不當者。
• 先天腰骶發育異常。

椎間盤突出的典型症狀為腰痛和下肢放射痛，部分病人有麻木、跛行、二便障礙等其他症狀。

疼痛

椎間盤突出症典型的症狀為腰痛和下肢放射痛，即下肢發生從腰部向臀部、大腿外側、小腿後外側至足背外側的放射性疼痛、麻木感。輕者表現為由腰部至大腿及小腿後側的放射性刺痛或麻木感，直達足底部，一般可以忍受。重者則表現為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態不穩，呈跛行；腰部多取前傾狀或以手扶腰，以緩解對坐骨神經的張應力。重者則臥床休息，並需採取屈髖、屈膝、側臥位。

肢體麻木

多與下肢放射痛伴發，單純表現為麻木而無疼痛者僅占5%左右，主要是脊神經根內的本體感覺和觸覺纖維受刺激，其範圍與部位取決於受累神經根序列數。

間歇性跛行

主要原因是在髓核突出的情況下，可出現繼發性腰椎椎管狹窄症的病理和生理學基礎；對於伴有先天性發育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管狹窄程度，以致易誘發本症狀。

馬尾症候群

馬尾神經受壓，表現為下肢無力、肛周麻木、大小便障礙等。

坐骨神經痛

病人主要表現為燒灼樣或針刺樣疼痛，咳嗽或用力時可加重症狀，並多伴有患肢麻木，疼痛可延續數周甚至數月，嚴重影響病人正常生活和工作。

兒童及青少年椎間盤突出症病人常表現為膕繩肌緊張。

椎管狹窄

椎間盤突出可造成椎間隙消失、黃韌帶增厚、椎體後緣及椎間關節骨質增生，均可導致椎管狹窄，表現為長期反覆發作腰痛，繼而出現跛行等。

腰椎滑脫

椎間盤突出及退變均可導致腰椎不穩及關節突關節炎，屬於腰椎滑脫的主要原因。

感染

一般由腰椎間盤手術後併發引起，在手術摘除椎間盤過程中可引起周圍組織的感染。

如果發現長時間出現腰腿疼痛等症狀，建議及時就醫，初期就醫預後較好，可避免病情嚴重及出現併發症等。

普通人群

出現腰痛、腿痛、麻木、下肢乏力等症狀，且休息後可緩解，懷疑椎間盤病變者應及時行相關檢查。

椎間盤突出病人

椎間盤突出發作，出現腰腿疼痛、下肢乏力等症狀不能耐受時，應及時就醫予以處理。

• 多數情況下病人前往骨科就診即可。
• 若病人長期慢性疼痛，可前往針灸科、推拿科、疼痛科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 目前都有什麼症狀？(如腰痛、患側下肢疼痛或乏力、麻木等)
• 何時加重？何時緩解？發作頻率？
• 有無家族史？
• 做何種工作？(如長期坐位、彎腰勞作等)

體格檢查

屈頸試驗

病人呈站立、仰臥或端坐狀態，檢查者將手置於頭頂，並使其前屈。如患側下肢出現放射痛，則為陽性，反之為陰性，椎管型病人陽性率高達95%以上。本試驗既簡單、方便又較為可靠，特別適用於門診及急診。

直腿抬高試驗

病人仰臥，使患膝在伸直狀態下被向上抬舉，測量被動抬高的角度並與健側對比。本試驗中越是下方的神經根反應越大，陽性檢出率也越高(抬舉角度也越小)。此外，突出物越大，根袖處水腫及沾黏越廣泛，則抬舉角度越小。

健肢抬高試驗

當患側椎間盤突出在神經根的腋部時，神經根向遠端移動則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時，則為陰性。檢測時病人仰臥，當健側直腿抬高時，患側出現坐骨神經痛為陽性。

Laseque征

即將髖關節與膝關節均置於屈曲90°狀態下，再將膝關節伸直到180°，在此過程中如病人出現下肢後方放射性疼痛，則為陽性。

直腿抬高加強試驗

即在操作直腿抬高試驗達陽性角度時(以病人主訴肢體放射痛為準)，再將患肢足部向背側屈曲以加重對坐骨神經的牽拉，陽性者主訴坐骨神經放射痛加劇。本試驗的目的主要是除外肌源性因素對直腿抬高試驗的影響。

仰臥挺腹試驗

病人取仰臥位，做挺腹抬臀的動作使臀部和背部離開床面。此時，如果主訴患肢坐骨神經出現放射性疼痛，則為陽性。

股神經牽拉試驗

病人取俯臥位，患肢膝關節完全伸直。伸直的下肢高抬，使髖關節處於過伸位，當過伸到一定程度出現大腿前方股神經分布區域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用於檢查腰2~3和腰3~4椎間盤突出的病人。但近年來也有人用於檢測腰4~5椎間盤突出的病例，其陽性率可高達85%。

腰椎CT

CT及三維重建方法可提高椎間盤突出症的檢出率。CT較X線片可以更好地觀察骨性結構，但對神經、椎間盤等軟組織的解析度較差，較難分辨椎間盤與神經根的關係。

腰椎磁振造影

磁振造影為椎間盤突出症首選的影像學檢查手段。與CT相比，具有無放射性損害、可評估椎間盤退變情況、更好地觀察突出椎間盤與神經根的關係等優勢，但對骨性結構壓迫的分辨能力較低。

脊髓造影、椎間盤造影

對體內有特殊金屬內植物(如心臟起搏器)無法行磁振造影檢查的病人，可行脊髓造影、CT脊髓造影(CTM)間接觀察神經受壓。脊髓造影、CTM對有腰椎手術史的病人更有優勢，在診斷腰椎間盤源性腰痛、症狀、體徵與影像學不符合的病例，以及椎間盤突出症再手術的術前計劃制定時，可行椎間盤造影、CT椎間盤造影(CTD)輔助診斷和手術策略制訂。

選擇性神經根造影、神經根阻滯

選擇性神經根造影、神經根阻滯可用於診斷及治療，在診斷方面常用於不典型的坐骨神經痛、影像學與症狀、體徵不相符、多節段椎間盤突出明確責任間隙、腰椎手術失敗後治療計劃的制定等。

椎間盤突出指髓核、纖維環或終板組織，超越了相鄰椎體邊緣造成的椎間盤局部外形異常，僅憑磁振造影或CT即可診斷，不作為臨床疾病診斷。臨床診斷是在腰椎間盤退變、損傷的病理基礎上發生椎間盤局限性突出，刺激和(或)壓迫神經根、馬尾，而表現出腰痛、神經根性疼痛、下肢麻木無力、大小便功能障礙等。病人具有椎間盤突出症相應的病史、症狀、體徵及影像學表現，且影像學與神經定位相符，可診斷為椎間盤突出。

腰肌勞損

表現為腰痛為酸脹痛，休息後可緩解，在疼痛區有固定的壓痛點，對壓痛點進行叩擊，腰痛反而減輕，下肢無放射痛、麻木等神經受壓症狀，通過臨床表現可以鑑別。

腰椎管狹窄

以下腰痛、馬尾神經受壓為主要表現，以間歇性跛行為主要特徵，可結合CT、磁振造影明確診斷。

第三腰椎橫突症候群

主要表現為腰痛，檢查見第三腰椎橫突尖壓痛，無神經受壓症狀，通過臨床表現可以鑑別。

椎管內腫瘤

足部麻木由下自上發展，呈進行性加重，通過腦脊髓液檢查和磁振造影可鑑別。

椎間盤突出的治療分為保守治療、藥物治療、運動療法、物理治療和手術治療，對於前三者治療無效的病人行微創治療或開放手術治療。

臥床休息一直被認為是椎間盤突出保守治療最重要的方式之一，但與正常的日常活動相比，臥床休息並不能降低病人的疼痛程度及促進病人功能恢復。對疼痛嚴重需臥床休息的病人，應儘量縮短臥床時間，且在症狀緩解後鼓勵其儘早恢復適度的正常活動，同時需注意日常活動姿勢，避免扭轉、屈曲及過量負重。

非類固醇類抗炎藥

治療腰背痛的一線藥物，可緩解慢性腰痛並改善功能狀態，但對坐骨神經痛的改善效果並不明確，不同種類非類固醇類抗炎藥之間效果也未發現明顯差異。常用藥物包括布洛芬、 Meloxicam 、塞來昔布等。

阿片類止痛藥

在減輕腰痛方面，阿片類止痛藥於短期有益。在坐骨神經痛病人的症狀改善和功能恢復方面，阿片類藥物的效果仍不明確，同時應關注藥物長期使用的副反應及藥物依賴性。

糖皮質類固醇

全身應用可短期緩解疼痛，但考慮到激素全身使用帶來的副反應，不推薦長期使用。

肌肉鬆弛劑

可用於急性期和亞急性期腰痛病人的藥物治療，常用藥物包括氯唑沙宗、 Tizanidine 等。

抗憂鬱藥

抗憂鬱藥對慢性腰背痛和坐骨神經痛有一定療效，但目前相關的高級別證據的研究較少。

脫水劑

在神經水腫時，可應用脫水劑，如甘露醇等。

開放性手術

後路腰椎突出椎間盤組織摘除術

手術應遵循椎板有限切除的原則，儘量減少對脊柱穩定性的破壞。手術中短期療效優良率為90％左右，長期隨訪(>10年)的優良率為60%~80%。

微創手術

經皮穿刺介入手術

其主要包括經皮椎間盤切吸術、經皮椎間盤雷射消融術、經皮椎間盤臭氧消融術及射頻消融髓核成形術等。其工作原理是減少椎間盤內壓，間接減輕神經根壓迫。對椎間盤內壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用於游離或明顯移位的椎間盤突出，需嚴格掌握手術適應症。

顯微腰椎間盤切除術

相對於開放手術，顯微腰椎間盤切除術(包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術)同樣安全、有效，可作為椎間盤突出症手術治療的有效方式。

顯微內窺鏡腰椎間盤切除術

是開放手術向微創手術的過渡，安全性和有效性與開放手術相當，在住院天數、出血量、初期恢復工作等方面優於開放手術，可作為開放手術的替代方案。

經皮內鏡腰椎間盤切除術

是治療椎間盤突出症的安全、有效的微創術式，與開放手術、顯微內窺鏡腰椎間盤切除術的效果相同，而經皮內鏡腰椎間盤切除術更加微創化，創傷更小、恢復更快。

腰椎融合術

腰椎融合術不作為椎間盤突出症首選的手術方案，但以下情況可選擇腰椎融合術：

椎間盤突出症伴明顯的慢性軸性腰背痛；巨大椎間盤突出、腰椎不穩；復發性椎間盤突出，尤其是合併畸形、腰椎不穩或慢性腰背痛的情況。

腰椎牽引

腰椎牽引是治療椎間盤突出症的傳統手段，但目前牽引治療對緩解腰背痛和坐骨神經痛的缺乏高質量的循證醫學證據支持。牽引治療應在復健科專業醫生的指導下進行，避免大重量、長時間牽引。

手法治療

手法治療可改善腰背部疼痛和功能狀態，對沒有手術指征的輕中度腰骶神經痛病人可改善椎間盤突出所致的根性症狀，但應注意不恰當的手法治療有加重椎間盤突出的風險。

運動療法

包括核心肌群肌力訓練、方向特異性訓練等，應在復健醫學專業人員的指導下進行針對性、個體化的運動治療。運動療法可在短期內緩解坐骨神經痛，但疼痛減輕幅度較小，長期隨訪病人在減輕疼痛或殘疾方面沒有明顯獲益。

大部分病人預後良好，經保守治療後可獲得較滿意的效果甚至可能治癒。保守治療無效者，可考慮手術治療。

大部分椎間盤突出病人通過保守或手術治療可治癒。

椎間盤突出控制得當不會影響自然壽命。

若症狀發作或加重時需複查。

病人應合理飲食，多進食含鈣量高的食物，如牛奶、蝦皮、芝麻醬等，多進食蔬菜、水果以補充維他命。手術後恢復期可進食高蛋白、高熱量食物以補充營養，促進恢復。

• 均衡飲食，少食用辛辣、油膩的刺激性食物，可有助於機體的快速恢復。
• 病人應合理安排飲食，忌菸酒，平時多進食蔬菜、水果、豆製品及鈣含量豐富的食品。
• 術後注意應以清淡、易消化的食物為主，配合一些高蛋白、高熱量的食物來補充營養，促進刀口的恢復，也可以適當進食富含纖維素以及維他命的食物。

椎間盤突出病人為避免加重病情，應養成良好的生活習慣，日常應加強鍛煉、保持正確腰姿、避免久坐。

運動

加強腰背部肌肉鍛煉，平時可做「小燕飛」動作以緩解腰背疲勞。老人應經常參加適度的運動，如太極拳、爬山、散步、游泳等，加強對關節、肌肉的鍛煉，提高關節的運動功能，如果平時愛好運動量較大的球類運動，在身體狀況允許的情況下也可適當參加。

保持正確腰姿

首先，要加強自身保護和鍛煉，平時應採用正確的坐姿，站立應挺直腰背，挺胸抬頭走路，下蹲儘量屈膝，減少彎腰。其次，開車時應把座位適當地移向方向盤，儘量避免連續開車超過一小時，需要長期行車時，宜中途停車休息5~10分鐘，利用空閒時間多做一些腰部的保健體操。

避免久坐

多活動，不要久坐，1小時應站起走動活動1次。避免腰部肌肉長期處於緊張狀態。

病人需選擇合適的床墊，宜選擇稍硬的床墊，避免較軟的床墊。

椎間盤突出的預防可以從其誘因入手，日常避免做使腰部受力的活動，同時注意保護腰肌，有助於延緩腰椎間盤退化。

• 儘量避免久坐，減少腰肌勞損。
• 注意保暖，防止腰背受涼。
• 避免長期彎腰負重勞動，不抬重物，不做有損腰肌的劇烈運動。