血管性痴呆

血管性痴呆指腦血管病變引起的腦損害所致的痴呆，是阿茲海默症之後的第二常見的痴呆。血管性痴呆一般由於腦血管病的病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統，或病灶損害了足夠容量的腦組織，導致記憶、注意、執行功能和語言等高級認知功能的嚴重受損。此病一般需要進行長期持續性治療，通常積極進行藥物治療後，病情較輕的病人，一般預後較好，若病人病情較重，則預後不佳。

多發性梗死性痴呆

為最常見的類型，主要由腦皮質和皮質-皮質下血管區多發梗死所致的痴呆。

關鍵部位梗死性痴呆

是與高級皮質功能有關的特殊關鍵部位缺血性病變引起的梗死。

皮質下血管性痴呆

皮質下血管性痴呆包括腔隙狀態和Binswanger病(皮質下動脈硬化性腦病)，與小血管病變有關，以腔隙性梗死、局灶和彌散的缺血性白質病變和不完全性缺血性損傷為特徵。

低血氧-低灌流性痴呆

痴呆可在缺血狀態下的大腦損害後出現，包括瀰漫性大腦損傷和局限性大腦損害。心臟驟停或嚴重低血壓的腦缺血損害也可引起痴呆，低血壓所致的痴呆通常表現為額顳葉痴呆。

出血性痴呆

主要由腦出血和血管瘤導致，包括蜘蛛網膜下腔出血、高血壓性腦血管病引起的血管破裂。

血管性痴呆病因主要涉及兩個方面，即腦血管病和危險因素。主要的腦血管病包括與大動脈病變、心源性腦栓塞血管病變及血流動力學機制有關的腦梗塞、腦出血、腦靜脈病變等。血管性痴呆的危險因素包括腦血管病的危險因素、中風、缺血性白質病變、高齡及受教育程度低等。

腦血管病

腦血管病包括腦梗塞和腦出血，其導致血管性痴呆的根本原因是腦血管病變所致的腦組織供血不足，造成相應部位的腦組織缺血、缺氧，進而導致腦功能衰退。

危險因素

包括腦血病的危險因素(如高血壓、血脂異常、心臟病、糖尿病、普遍性動脈硬化及吸菸等)、中風、缺血性白質病變、高齡及受教育程度低等。

不良生活習慣

比如長期吸菸、酗酒對血管及神經破壞性很大，容易引發腦血管病，進而患血管性痴呆。

有毒害物質的長期接觸

如農藥、重金屬等，長期接觸損對身體損害較大，容易引起血管性痴呆的發生。

激素水平

甲狀腺激素對神經系統的發育和功能調節很重要，低水平的甲狀腺激素與血管性痴呆的發生有關。

65歲以上人群中痴呆的患病率大約為5%，其中阿茲海默症占全部痴呆的50%，血管性痴呆占20%左右，阿茲海默症合併血管性痴呆占10%～20%。

受教育程度低的中老人

受教育程度低的人可能本身思考少，整體腦力勞動少。

有中風病史的人群

既往有中風病史，腦血管和腦組織受到過損害，易得血管性痴呆。

腦血管病病人

腦血病病人處在腦損害的時期，患血管性痴呆風險高。

有家族遺傳病史者

家族中有患血管性痴呆者，發病風險增加。

長期大量飲酒者

長期大量飲酒易造成血管損傷，當相應部位腦組織缺血缺氧時容易發生血管性痴呆。

喪偶獨居者

喪偶獨居者，特別是女性，與外界交流少，長此以往易發生血管性痴呆。

血管性痴呆是腦血管病變所致的痴呆，根據腦部病變部位不同，臨床表現也不同。其臨床表現包括認知功能障礙及相關腦血管病的神經功能障礙兩個方面，嚴重時可併發記憶力下降、精神錯亂、肢體癱瘓等。

多梗死性痴呆

常有高血壓、動脈硬化、反覆多次缺血性腦血管事件發作的病史。典型病程為突然(數天至數周)發作、階梯式加重和波動性的認知功能障礙。每次發作後遺留或多或少的神經與精神症狀，最終發展為全面和嚴重的智力衰退。典型臨床表現為一側的感覺和運動功能障礙，突發的認知功能損害、失語、失認、失用、視空間或結構障礙。初期可出現記憶障礙但較輕，多伴有一定程度的執行能力受損，如缺乏目的性、主動性、計劃性、組織能力減退和抽象思維能力差等。

關鍵部位梗死性痴呆

關鍵部位梗死性痴呆損害常為局灶的小病變，可位於皮質或皮質下。皮質部位包括海馬、角回和扣帶回等，皮質下部位可包括丘腦、穹隆、基底節等。病人可出現記憶障礙、淡漠、缺乏主動性和忍耐力、發音困難、意識障礙等。

皮質下血管性痴呆

皮質下血管性痴呆與小血管病變有關，以腔隙性梗死、局灶和彌散的缺血性白質病變和不完全性缺血性損傷為特徵。皮質下血管性痴呆多發生於前額皮質下區域。皮質下症候群是其主要的臨床表現，表現為純運動性偏癱、構音障礙、步態障礙、憂鬱和情緒不穩、執行功能缺失明顯等。影像學常表現為多灶腔隙和廣泛的白質損害，而臨床僅表現為持續時間較長的短暫性腦缺血發作或反覆發作的短暫性腦缺血發作，不遺留神經症狀或僅有輕微的局灶表現，如漂浮感、反射不對稱、步態障礙等。

血管性痴呆病人還可以出現焦慮、憂鬱等其他精神症狀，主要是由於額葉和底節區的大腦白質病變、小血管病變等累及了情感調節中樞結構(底節、丘腦、額葉、邊緣系統)導致。

記憶力下降

血管性痴呆病人記不清以前清楚記得的事情，後期常伴有判斷能力、定向能力、計算能力、理解能力的減退及注意力渙散。病變嚴重時，病人完全失去辨別能力，連自己的親人都無法識別。

精神錯亂

病人在病變初期可出現輕微的情感障礙，如情感淡漠、易激惹、憂鬱等。

肢體癱瘓

由引起血管性痴呆的相關腦血管病引起。

當病人合併腦血管病或合併腦血管病相關危險因素，出現情緒不穩和記憶障礙時應及時就診，醫生結合病情及相關檢查結果進行診斷並治療。

• 合併腦血管病相關危險因素者，出現情緒不穩和記憶障礙時有患痴呆的風險，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 當出現注意力下降、行為異常、執行力異常時應及時就醫。
• 當中老年出現肢體無力或麻木且伴有不明原因的情緒不穩應立即就醫。

• 優先考慮去神經內科就診。
• 出現嚴重的情緒不穩考慮去精神心理科就診。

• 病人之前有無中風病史？
• 目前都有什麼症狀(記憶力減退，行為異常、認知障礙等)？
• 是否吸菸、是否喜歡大量飲酒？
• 近期是否有記憶力下降的表現？
• 有無高血壓、糖尿病等基礎疾病？

體格檢查

除外一般檢查，如血壓、心臟、體重等檢查外，詳細的神經系統查體有助於疾病的定位診斷。

實驗室檢查

包括血糖、血脂、同半胱胺酸、氧化低密度脂蛋白等，確認相關危險因素。此外，甲狀腺功能、肝腎功能等檢查，有助於排除其他原因導致的痴呆。

腦CT、磁振造影

顯示腦血管病變的徵象，如不同部位的梗死灶及白質疏鬆，CT表現為相應部位的低密度。腦部磁振造影則顯示為相應部位的長T1、長T2信號，病灶周圍可見局限性腦萎縮。

神經心理學檢查

可了解認知功能損害的情況。常用的有簡易精神狀態量表(MMSE)、蒙特婁認知評估量表(MoCA)、長谷川痴呆量表(HDS)、Blessed痴呆量表(BDS)、日常生活功能量表(ADL)、臨床痴呆評定量表(CDR)、Hachinski缺血量表等。

臨床症狀符合血管性痴呆

• 符合痴呆的診斷標準，主要表現為認知功能明顯下降，尤其是自身前後對比，記憶力下降，以及兩個以上認知功能障礙，如定向力、注意、語言、視空間功能、執行功能、運動控制等，其嚴重程度已干擾日常生活，並經神經心理學測試證實。
• 腦血管疾病的診斷，臨床檢查有局灶性神經系統症狀和體徵，如偏癱、中樞性顏面神經麻痹、感覺障礙、偏盲、言語障礙等，符合CT、磁振造影上相應病灶，可有(無)中風史。
• 痴呆與腦血管病密切相關，痴呆發生於中風後3個月內，並持續6個月以上，或認知功能障礙突然加重，或波動，或呈階梯樣進展。
• 支持血管性痴呆診斷，認知功能損害的不均勻性(斑塊狀損害)，人格相對完整，病程波動，有多次腦中風史，可呈現步態障礙、假性延髓性麻痹等體徵，存在腦血管病的危險因素。

可能為血管性痴呆

• 符合上述痴呆的診斷。
• 有腦血管病和局灶性神經系統體徵。
• 痴呆和腦血管病可能有關，但在時間或影像學方面證據不足。

確診血管性痴呆

臨床診斷為很可能或可能的血管性痴呆，並由屍檢或切片檢查證實不含超過年齡相關的神經原纖維纏結和老人斑，以及其他變性疾患組織學特徵。

排除性診斷(排除其他原因所致的痴呆)

• 意識障礙。
• 其他神經系統疾病所致的痴呆，如阿茲海默病等。
• 全身性疾病引起的痴呆。
• 精神疾病，如憂鬱症等。

阿茲海默病

兩者都是老年期常見的痴呆，臨床表現有不少類似之處。阿茲海默病和血管性痴呆的主要區別在於，血管性痴呆認知功能的惡化有明顯的階段性，並且和腦血管事件在時間上有明確的相關性，比如家屬描述病人中風住院後突然不認識家人。而阿茲海默病病人認知障礙的加重往往是緩慢進行，比如家屬描述病人的記憶越來越差，從輕度到中度往往沒有明顯的提示事件。但值得注意的是，小血管病變和白質缺血等原因導致的血管性痴呆發病隱匿、進展緩慢、神經系統體徵不明顯，與阿茲海默病鑑別很困難，根據腦血管病的病史及神經影像學改變可幫助診斷阿茲海默病。

正常顱內壓腦積水

當血管性痴呆出現腦萎縮或腦室擴大，常需與正常顱內壓腦積水鑑別。後者表現為進行性智力衰退、小腦萎縮症步態、尿失禁三大主征。發病比較隱匿，無其他的中風史，影像學缺乏腦梗塞的證據，而主要是腦室擴大。結合臨床與CT或磁振造影，兩者可以鑑別。

帕金森氏症痴呆

路易體痴呆病人除有靜止性顫抖、肌強直等錐體外症狀外，可有記憶力、計算力等受損的表現，但一般無中風病史，頭顱磁振造影核磁可鑑別。

路易體痴呆

路易體痴呆可有波動性認知障礙，但影像學上無梗死灶，頭顱磁振造影核磁可鑑別。

Pick病

病人初期有社會行為障礙和人格改變，影響學表現主要為額葉和(或)顳葉萎縮，可鑑別。

血管性痴呆治療原則包括防治中風、改善認知功能及精神症狀。目前血管性痴呆除中風病因和血管危險因素處理外，對症治療主要參考阿茲海默病的治療原則，包括對認知功能的改善，對精神行為或情緒障礙的控制等。

多奈哌齊

系乙醯膽鹼酯酶抑制劑，該藥不良反應較輕，主要有腹瀉、噁心、睡眠障礙，無明顯肝臟毒性作用。

美金剛

是低親和力、非競爭性N-甲基-d-天門冬氨酸(NMDA)受體阻斷劑，也被推薦用於治療中、重度阿茲海默病。

阿斯匹靈

為抗血小板聚集藥，對於發病24小時內且無禁忌證的非心源性輕型腦血管病病人(NIHSS評分≤3分)，可儘早給予阿斯匹靈聯合保栓通的雙重抗血小板治療，雙抗治療持續時間不超過三週。

肝素

為抗凝藥，不推薦一般腦血管病病人立即應用抗凝藥物。對於少數特殊情況，如存在心臟內附壁血栓或動脈夾層者，可在謹慎評估風險和獲益後慎重選擇抗凝治療。

血管性痴呆無手術治療。

血管性痴呆病人的預後與腦血管病引起的腦部損害部位、程度有關，對於一些較輕的病人，預後較好，對於較重的病人，預後差，且需要精心護理及家人照料。

血管性痴呆是由腦血管損害引起，不可逆，治療目標以提高生存質量為主。

血管性痴呆病人病情較輕者，可不影響自然壽命，病情較重者，可死於腦血管相關併發症。

血管性痴呆病人的護理應合理營養、均衡搭配，低鹽、低脂飲食，合併糖尿病者，要保持糖尿病飲食，不宜吃辛辣、刺激性食物，忌吸菸飲酒。

• 低鹽低脂飲食，血管性痴呆病人多合併高血壓等基礎病，低鹽低脂有助於控制血壓穩定。
• 不宜吃辛辣、刺激性食物，如辣火鍋等，避免造成嗆咳，引起誤吸。
• 應多食優質蛋白，魚、肉、蛋、奶等合理均衡攝取。

在配合醫生治療的基礎上，加強心理支持與行為指導，鼓勵病人參加適當活動。加強生活上的照顧和護理，注意飲食和營養。

• 血管性痴呆的病人存在認知功能障礙，應避免發生爭執，多耐心溝通。
• 血管性痴呆的病人生活能力下降，應保持居住環境乾淨衛生，定期進行開窗通風。
• 注意飲食及服藥情況，避免多服和漏服，另外需要定期進行複查，及時得到醫生的指導。

儘可能保持血管性痴呆病人的認知和社會生活功能，確保病人的安全，以減輕其精神衰退。家屬可在血管性痴呆病人身邊多傾聽，多鼓勵，讓病人保持自尊和自信。當病人出現心理障礙時，及時開導，諮詢心理醫生。

血管性痴呆病人應注意藥物不良反應，特別是藥物相互作用，當出現不良反映及時就醫。此外，病人有精神障礙且易合併憂鬱情緒，可出現輕生、走失等危險事件，家屬需特別護理。

預防血管性痴呆應主要預防腦血管疾病的發生，養成良好的飲食習慣，適當運動，積極預防高血壓、糖尿病和高脂血症等。當有相關症狀及時就醫，避免延誤病情。

血管性痴呆病人多合併高血壓、糖尿病等基礎病，定期複查顱內外血管情況。關注病人的記憶力和認知能力、行為能力，如有異常，及時就診。

• 積極預防高血壓、糖尿病、高脂血症等。
• 養成良好的飲食習慣，低鹽低脂飲食，適當運動。
• 合理作息，創造舒適的家庭工作環境，保證充足睡眠。
• 規律服用藥物預防中風復發、改善認知。
• 進行腦力訓練，通過對大腦功能的鍛煉提高記憶力和計算能力。