出血性腦中風

出血性腦中風是由於多種因素導致腦血管或蜘蛛網膜下腔內血管破裂，血液從破裂的血管直接進入腦組織引起腦水腫，腦組織受壓、推移、軟化、壞死，或進入蜘蛛網膜下腔引起腦血管痙攣、腦缺血、腦水腫及受損腦組織的軟化。多發生於50歲以上的高血壓病人，主要表現為頭痛、嘔吐、吐字不清、意識障礙及偏癱，治療周期長，病死率高，預後不佳。

出血性腦中風可分為兩大類：

腦出血

是指非外傷性腦實質內出血，腦內細小動脈在長期高血壓發生慢性病變破裂，絕大多數的出血發生在基底核的殼核和內囊區。

蜘蛛網膜下腔出血

顱內血管破裂，血液流入蜘蛛網膜下腔，原發性的是腦底或腦表面血管破裂，血液流到蜘蛛網膜下腔，繼發性的是腦內血腫穿破腦組織，流入蜘蛛網膜下腔。

出血性腦中風的病因主要是腦內血管破裂，引起血管破裂的有高血壓、血管畸形、凝血障礙等多方面的因素，好發於中老人、高血壓病人、凝血功能障礙病人。

腦出血

引起腦出血的病因很多，最常見的是高血壓動脈粥狀硬化，其他的有腦血管畸形或動脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或溶栓治療、腦澱粉樣血管病等引起的腦出血。一般認為單純的血壓升高不足以引起腦出血，常在合併腦血管病變的基礎上發生。

蜘蛛網膜下腔出血

最常見的病因為先天性動脈瘤和腦動靜脈畸形、破裂，約占57%；其次是高血壓性腦出血，約為15%；其他病變，如顱內腫瘤中風、煙霧病、血液病、顱內炎症、顱內靜脈栓塞形成、中毒、結締組織病、抗凝治療併發症以及妊娠併發症、脊髓血管病變等。

氣候變化

冬季較為寒冷，血管收縮，增加血管壁壓力，容易發生破裂。

生活習慣

情緒激動、劇烈活動等會使血流速度增快，咳嗽、用力排便等會使血管壓力增高，這些都是引起血管破裂的高危因素。

出血性腦中風常發生於中老人，無明顯的性別偏倚，高血壓所致腦動脈硬化，腦動脈瘤、腦血管畸形病人多發，冬季多發。

中老人

中老人血管條件差，可能伴有動脈斑塊、血管彈力降低等，在情緒激動或者運動後血流加快容易導致血管破裂。

高血壓病人

長期的血壓升高容易導致腦內的細小動脈變性、壞死，血壓控制不佳時血壓驟升，血管無法承受壓力時發生破裂。

凝血功能障礙病人

凝血功能異常的病人有全身出血的風險，且出血不易止住。顱內動脈豐富，且有很多細小動脈，出血的風險很高。

腦動脈瘤、腦動脈畸形病人

年輕人腦出血多是因為腦動脈瘤、腦動脈畸形而導致。

出血性腦中風的病人根據不同的出血部位出現不同的神經定位症狀，通常都會出現頭痛、噁心、嘔吐、偏癱、吐字不清，不同程度的意識改變，其併發症包括再次腦出血、腦血管痙攣、急性腦積水。

腦出血

• 起病常較突然，病前一般無預感，少數病人在出血前數小時或數日可有頭痛、頭暈、短暫意識模糊、嗜睡、精神症狀、一過性肢體運動、感覺異常或言語不清等腦部症狀。持續性出血致血腫擴大是病情加重的原因之一，表現為病人突然或逐漸發生意識障礙加深和血壓持續升高。絕大多數病例血壓增高。
• 病程中有不同表現，如頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、意識障礙、瞳孔改變，其他如眼底檢查可見動脈硬化、視網膜出血及視神經盤水腫；出血進入蜘蛛網膜下隙出現腦膜刺激征；血腫占位與破壞腦組織導致偏癱、失語及眼位的改變等。

蜘蛛網膜下腔出血

頭痛

突發劇烈頭痛是本病的首發和重要症狀。頭痛一般先為劈裂樣，難以忍受，嚴重者伴有嘔吐，後變為鈍痛或搏動性，持續1~2週。

意識及精神障礙

意識障礙多為一過性的，昏迷時間持續數小時至數日不等。部分病人發病後先出現意識障礙或在一過性意識障礙恢復後，出現精神障礙症狀。

癲癇發作

可發生在出血時或出血後的短時間內，也可作為第一症狀，表現為全身性或部分性癲癇發作。

其他症狀

頭痛的同時可伴有頭暈、頭昏甚至眩暈；部分病人可有尿滯留與失禁；也有病人發病時伴有大汗淋漓，少數病例有視物模糊、雙下肢酸痛、畏寒及一過性失語。部分病人因腦下部受損可伴發熱、嘔吐、心率及呼吸等的變化。

再次腦出血

是出血性腦中風致殘、致死的主要原因，臨床表現為在病情平穩的情況下突然出現原有症狀或神經體徵的加重或再現，緩解或消失的腦膜刺激征再加重或出現新的症狀或體徵，顱腦CT發現新的高密度區。

腦血管痙攣

多於腦中風後立即出現，於24小時內緩解，表現為短暫的意識障礙或一過性的神經定位體徵，蜘蛛網膜下腔出血多見。

急性腦積水

出血後數小時至七天內急性或亞急性腦室擴大所致的腦積水。

出血性腦中風是嚴重的腦血管疾病，有生命危險並可造成不可逆的腦神經損傷，高血壓病人在情緒激動或者劇烈運動後出現頭痛、嘔吐、意識不清，應及時就醫，進行頭顱CT等檢查，以便明確診斷，注意與顱內感染等疾病相鑑別。

• 高血壓病人在情緒激動或者劇烈運動後出現頭痛、嘔吐、意識不清的狀況，嚴重懷疑腦出血，應立即前往就診。
• 中老人睡醒後發現一側肢體無力、對側顏面神經麻痹、感覺異常、頭痛等，也立即前往就醫。
• 蜘蛛網膜下腔出血的病人中青年多見，突然出現的非常劇烈不能緩解且持續加重的頭痛，也應立即就就診，如果頭痛偏於一側，輕微頭痛，休息後緩解可以觀察後再就診。

• 大多數病人立即前往醫院的急診中風中心就診。
• 症狀較為輕微的病人前往神經內科、神經外科就診。

• 今年幾歲？因為什麼來就診的？
• 什麼時候出現的頭痛嘔吐？肢體無力是什麼時候發現的？
• 症狀發生前是否有情緒激動、排便、劇烈運動？
• 是否有以下症狀？(視物模糊、心悸胸悶、吐血、黑便等)
• 既往有無其他的病史？(如高血壓、顱內動脈瘤、凝血功能障礙)
• 目前在吃什麼藥？

頭顱CT

診斷出血性腦中風的重要方法，可發現腦內相應部位的高密度影，能明確出血部位、範圍、腦水腫的程度以及腦室系統的情況。

頭顱核磁共振

監測腦出血的發展過程優於CT，尚可發現腦動脈畸形、腦動脈瘤等。

腰穿腦脊髓液檢查

一般不作為常規檢查。腦脊髓液壓力增高，多呈均勻血性，但非血性腦脊髓液也不能排除少量的腦部出血。

腦血管造影

臨床上懷疑動靜脈畸形或腦動脈瘤破裂出血時，腦血管造影可明確病因。

腦出血

中老年病人在活動中或情緒激動時突然發病，迅速出現局灶神經功能缺損症狀以及頭痛、嘔吐等顱內壓高的症狀應考慮腦出血的可能，頭部CT示相應部位高密度影，可明確診斷。

蜘蛛網膜下腔出血

突然發生的持續惡性劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，伴或不伴意識障礙，檢查無局灶性神經系統體徵，高度懷疑蜘蛛網膜下腔出血。同時CT證實腦池和蜘蛛網膜下腔高密度徵象。

顱內感染

細菌性、黴菌性、病毒性、結核性腦膜炎均可有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，出血性腦中風後期發生化學性腦膜炎時也可見白血球增高，易混淆。但是顱內感染的頭顱CT正常。

腦腫瘤

腦腫瘤可以發生瘤中風，血液檢查可以發現瘤和癌細胞，頭部CT可見腫瘤占位。

出血性腦中風病人的治療方法包括去除誘因、急症治療、藥物治療和手術治療等，需要根據病情選擇。

去除誘因

保暖，戒菸、酒，保持情緒的穩定，治療咳嗽等引起血管壓力增高的症狀。

監測病情

保持生命體徵穩定，保持氣道通暢，維持穩定的呼吸、循環系統功能。

腦出血急性期應對昏迷病人及時清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，對呼吸衰竭病人必要時行氣管切開給予人工通氣，建立靜脈通路，監測生命指征。

甘露醇

腦水腫可使顱內壓升高，並致腦疝的形成，有致死風險並影響神經功能恢復。甘露醇等脫水劑能降低顱內壓，防治腦水腫，6小時內禁止用甘露醇。

硝普鈉

血壓升高是機體針對腦出血後一部分腦組織得不到灌溉的反應，血壓過高又增加了再次出血的風險。臨床上血壓過高時可以選用鹽酸烏拉地爾等降血壓藥控制血壓，但不能讓血壓過低。

魚精蛋白

魚精蛋白是一種止血藥，針對肝素治療併發的腦出血，有中和的作用，但現在很少應用。

定向血腫吸引清除術

採用立體或方位定位技術對出血部位進行準確定位，顱骨鑽孔，置入一根軟的矽膠管吸引血腫，術後反覆注入纖溶藥物，將血凝塊溶解，由置入的矽膠管引出。操作簡便，損傷小一般用於中等出血量病人，即30~50ml。

大骨瓣開顱血腫清除術

傳統術式對血腫很大或者已經形成腦疝的危重病人，開顱可在直視下徹底清除血腫、止血，並行減壓術，目前仍是最佳的手術方法。

神經內鏡下顱內血腫清除術

適用於絕大多數腦內部位的出血，優點是可直視、創傷小、清除血腫及時、對周圍腦組織損傷小、術後併發症少且恢復快；缺點是手術空間小、視野較窄，清晰度易受血凝塊影響，深部手術如果出現大出血，很難完全止血。

小骨窗開顱血腫清除術

這是一種微創手術，主要適用於基底節區與顳葉出血。優點是操作比較簡單、方便，入顱時間較短且創傷小；缺點是術中出血量較大、術後易出血、減壓不徹底等。

復健治療

出血性腦中風的病人應該在病情得到有效控制後儘早介入復健治療，促進神經功能的恢復以及肢體運動功能的恢復，增強自理能力，提高生活質量。

高壓氧治療

該療法的作用是提高血液中氧氣含量，改善腦組織缺血狀況，受傷後14小時以內治療效果最好。

出血性腦中風病人的預後與出血部位和出血量有關係，出血量較多者，預後不佳。出血量較少者，積極治療，預後較好。

部分病人可以治癒，但是僅限出血量不大，出血部位不在運動區域的病人。

部分病人積極治療可能不影響自然壽命，出血嚴重者不及時治療可猝死。

出血性腦中風倖存者多存在不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等後遺症。

出血性腦中風的病人在急性期經過治療後要遵醫囑定期複診，再次出現頭痛、嘔吐等症狀，要警惕再次腦血管意外的發生，持續進行復健鍛煉。

本病病人多伴有一些慢性疾病，如高血壓，高血壓可以通過低鹽飲食來控制，不良的生活習慣，如暴飲暴食、菸酒等也是引起中青年人出血性腦中風的因素，可以通過改善飲食去除引起該病的危險因素。

• 注意飲食，腦中風偏癱病人胃腸功能較差，易出現食慾缺乏、便秘、嘔吐、腹瀉，宜食清淡、易消化而富有營養的食物，多吃些新鮮蔬菜、水果及豆製品。
• 少吃油膩食物，少吃動物內臟，忌食辛辣刺激、油炸、燒烤的食物。
• 低鹽、低脂飲食，以有效的控制血壓，日常飲食忌過咸、肥甘厚膩的食物如鹹菜、臘肉等。
• 忌、菸酒，菸酒對身體健康有負面影響，會影響肺功能和腎功能，代謝能力下降，引起血管硬化等。
• 宜多食用一些通便的食物，防止便秘，如香蕉、酪梨、芹菜等。

加強出血性腦中風病人的生活護理和基礎護理，並進行復健訓練，按醫囑定時、定量服用藥物，密切關注病人病情，如有變化及時告知醫生。

• 復健訓練，加強肢體或語言訓練，如果病人日常生活基本能自理或者能部分自理，要注意防止跌倒，避免再次受傷，同時需進行適當的功能訓練，如散步、使用握力器等。對於吐字不清或吃力的病人，家人應鼓勵病人逐步練習語言功能，從說清一個詞語逐步過渡到一句話，再到進行簡單的交流。
• 居住環境要通風、透光、安靜，地面不宜過滑。
• 避免體力和腦力勞動過度，過度勞累可再次誘發出血性腦中風。

監測出血性腦中風病人的血壓、顱內壓力，複查腦部CT或核磁，觀察出血變化。

出血性腦中風病人要遵醫囑服藥，積極控制高血壓，家人應鼓勵和督促病人服藥，以防復發。

出血性腦中風在中老人中高發，預防主要是有慢性病的人群要嚴格按醫囑用藥，定期複查，養成良好的生活習慣，改善飲食結構。

對高血壓、高血脂病人定期複查血壓、血液常規、動脈都卜勒超音波，以防出現其他疾病。

• 穩定好血壓，血壓儘量控制在140/90mmHg內。
• 保持良好的心態，避免過度激動或悲傷。
• 多吃富含膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果，預防便秘。
• 注意天氣變化，冬季是出血性腦中風好發季節，注意保暖。
• 慢性病的人群如高血壓、糖尿病等，按照醫囑服用藥物，如有疑問，請諮詢醫生。