消化性潰瘍

消化性潰瘍是指各種致病因子的作用下，黏膜發生的炎症與壞死性病變深達或穿透黏膜肌層導致的潰瘍。常發生在與胃酸接觸的消化道黏膜，以胃、十二指腸最常見。胃或球部的前後壁同時存在潰瘍者，稱對吻潰瘍。胃和十二指腸均有潰瘍者，稱複合性潰瘍。消化性潰瘍絕大多數是單個，少數有2～3個潰瘍，後者稱多發性潰瘍。十二指腸潰瘍直徑＞2公分者，稱巨大潰瘍。胃潰瘍直徑＞3公分者，稱巨大潰瘍。此外，消化性潰瘍也可見於食道下段、空腸 Bifonazole 爾憩室等部位。

消化性潰瘍依據發病部位可分為兩大類：

胃潰瘍

最常見部位是胃小彎的最低處，即胃角，其次是胃的幽門區，臨床上常稱為胃竇部。高位胃體和胃底部的消化性潰瘍較少見，賁門和裂孔疝部位的胃潰瘍雖少見，但易有併發症。

十二指腸潰瘍

是最常見的消化性潰瘍，十二指腸球部腸壁較薄且黏膜無環形皺襞，是最常發生潰瘍的部位，占十二指腸潰瘍的95％。球部以下的十二指腸潰瘍稱為球後潰瘍，占約5％。十二指腸潰瘍直徑通常＜1公分，多見於青壯年男性，近20～30年老年十二指腸潰瘍病人發病明顯增多。

消化性潰瘍由損害因素與防禦因素間平衡失調所致，損害因素包括幽門桿菌感染、胃酸和胃蛋白酶的作用、非類固醇抗炎藥、應激等。防禦因素包括胃黏液、黏膜屏障、黏膜血流量、攝護腺素和表皮生長因子等。

損害因素

非類固醇類抗炎藥在消化性潰瘍發病中起重要作用，其多為弱有機酸，抑制環氧合酶，使花生四烯酸合成的攝護腺素減少。攝護腺素保護消化道黏膜，減輕酒精、膽鹽、酸、高滲和高溫液體的損傷。攝護腺素增加碳酸氫鹽和黏液的分泌，增加消化道黏膜的血流量，加速細胞增殖，刺激離子轉運，增加ATP和黏膜表面活性磷脂的生成，保持溶酶體和細胞膜的穩定，其中維持消化道黏膜血流量最重要。

防禦因素

幽門桿菌感染後，十二指腸黏膜上皮發生胃腺化生，80％病人合成黏液和碳酸氫鹽減少，使黏膜對胃酸和胃蛋白酶的保護屏障削弱，根除幽門桿菌後碳酸氫鹽合成恢復。胃酸分泌量增高的十二指腸潰瘍病人中，幽門桿菌引起的胃和十二指腸黏膜炎症呈輕度或中度；而在胃潰瘍病人中，幽門桿菌引起的胃黏膜炎症常呈重度，並與萎縮性胃炎甚至胃癌的發生相關。

其他因素

包括胃排空異常、遺傳因素、精神心理因素及伴其他系統慢性疾病等，吸菸不利於消化性潰瘍的癒合，食物和飲料的物理性(過熱、粗糙等)或化學性(過酸、辛辣、酒精等)刺激亦可損害黏膜屏障。非幽門桿菌感染、非類固醇類抗炎藥的胃潰瘍約占全部病人的4％。

藥物

長期應用非類固醇消炎藥等，減少攝護腺素合成，破壞黏膜保護機制，導致潰瘍發生。

幽門桿菌感染

幽門桿菌感染是引發慢性胃竇炎的主要病因，幾乎所有十二指腸潰瘍均有幽門桿菌的慢性胃竇炎存在，而大多數胃潰瘍是在慢性胃竇炎的基礎上發生的。

消化性潰瘍的總發病率為6％～10％，青壯年居多，老年病人並非少見，男性多於女性。十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見，胃手術後吻合口潰瘍多見於吻合口空腸側。十二指腸潰瘍主要見於球部，約5％位於球部以下部位，距幽門3公分以外，稱為球後潰瘍。

長期精神緊張人群

精神狀態會影響胃液分泌長期處於緊張狀態，易導致消化性潰瘍。

生活不規律人群

精神緊張、精神壓力大、長期生活、學習不規律、暴飲暴食、抽菸、飲酒導致機體抵抗力下降，胃黏膜保護功能降低。

有潰瘍家族史人群

臨床研究發現上一代有潰瘍的病人，後代的潰瘍發病率相對來說比較高，遺傳背景具有一方面的因素。

消化性潰瘍以上腹痛為主要症狀，其特點為慢性疼痛，呈周期性和節律性發作，有自然緩解和反覆發作的傾向。周期性指症狀持續數日或數周后緩解，常復發，可由精神緊張、飲食和服藥不當等因素誘發，節律性指疼痛的發生和緩解與進食時間有關。

疼痛

潰瘍痛常為絞痛、針刺樣痛、燒灼樣痛和鑽痛，也可僅為燒灼樣感或類似飢餓性胃收縮感，以至難與飢餓感相區別。疼痛的程度因人而異，多數呈鈍痛可忍受，無須立即停止工作。老人感覺遲鈍，疼痛往往較輕。少數則劇痛，需使用止痛劑才可緩解。約10%的病人在病程中不覺疼痛，直至出現併發症時才被診斷，故被稱之為無痛性潰瘍。消化性潰瘍病最特別的表現是疼痛的出現與消失呈節律性，這與胃的充盈和排空有關，疼痛常與進食有明顯關係。胃潰瘍疼痛多在飯後0.5~2h出現，至下飯前消失，即有進食、疼痛、舒適的規律。十二指腸球部潰瘍疼痛多在飯後3~4h出現，進食後可緩解，即有進食、舒適、疼痛的規律。疼痛還可出現在晚間睡前或半夜痛醒，稱為夜間痛。

噁心、嘔吐

潰瘍病的嘔吐為胃性嘔吐，屬反射性嘔吐。嘔吐前常有噁心且與進食有關，但噁心與嘔吐並非是單純性胃、十二指腸潰瘍的症狀。消化性潰瘍病人發生嘔吐很可能伴有胃輕癱或與幽門附近潰瘍刺激有關。刺激性嘔吐於進食後迅速發生，病人在嘔吐大量胃內容物後感覺輕鬆。幽門阻塞胃輕癱所致嘔吐很可能發生於清晨，嘔吐物中含有隔宿的食物，並帶有酸餿氣味。

噯氣與胃灼熱

多見於年輕的十二指腸球部潰瘍病人，可伴有幽門痙攣。胃灼熱(亦稱燒心)是位於心窩部或劍突後的發熱感，見於60%~ 80%潰瘍病病人，病人多有高酸分泌。可在消化性潰瘍發病之前多年發生。胃灼熱與潰瘍痛相似，有在飢餓時與夜間發生的特點，且同樣具有節律性與周期性。目前多認為是由於逆流的酸性胃內容物刺激下段食道的黏膜引起。

消化性潰瘍病人食慾一般無明顯改變，少數有食慾亢進。由於疼痛常與進食有關往往不敢多食。有些病人因長期疼痛或併發慢性胃、十二指腸炎，胃分泌與運動功能減退，導致食慾缺乏，這較多見於慢性胃潰瘍。有些十二指腸球部潰瘍的病人有周期性唾液分泌增多，可能與迷走神經功能亢進有關。

出血

是常見的併發症，表現為嘔血與黑糞，出血後病人腹痛減輕，應爭取在出血後24小時內行急診內鏡檢查，確診率可達90％以上。

穿孔

潰瘍穿透漿膜層致急性穿孔，出現突然劇烈腹痛，導致腹膜炎。若潰瘍穿透與鄰近器官發生組織沾黏，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。

幽門阻塞

源於潰瘍周圍組織充血、水腫，引起幽門痙攣或疤痕狹窄，嘔吐是主要症狀，嘔吐物含宿食是典型表現。

癌變

胃潰瘍癌變不超過2％，十二指腸潰瘍並不引起癌變。

消化性潰瘍早診斷、早治療對於疾病的恢復較為重要，尤其是好發人群(如長期精神緊張人群、生活不規律人群、有潰瘍家族史人群)要定期檢查，對於疑似有消化性潰瘍的病人應該及時就醫來明確診斷。

未確診的病人若出現下列症狀，應及時到醫院就診：

• 飯前或飯後腹痛，伴有噁心、噯氣、反酸、燒心。
• 已確診消化性潰瘍的病人，若發現以下症狀應立即到醫院就診：
• 持續性腹痛伴有嘔吐，嘔吐物中有血液或呈咖啡樣
• 出現黑便，大便如柏油或呈暗紅色、褐色。

• 大多病人優先考慮去消化內科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如消化道穿孔、幽門阻塞等，可到相應科別就診，如胃腸外科、急診科等。

• 腹痛是一過性還是持續的？
• 目前都有什麼症狀？(如節律性上腹痛等)
• 是否有以下症狀？(如嘔血、黑便等症狀)
• 既往有無其他的病史？
• 是否喜歡吸菸、大量飲酒？

內鏡檢查

內鏡檢查可見典型的潰瘍呈圓形或卵圓形，潰瘍基底光滑、清潔，表面覆灰白或灰黃色纖維滲出物。根據病變形態，可分為活動期(A期)、癒合期(H期)和疤痕期(S期)。胃潰瘍病理提示急性炎的炎性物質滲出，中性的細胞浸潤，含有增生的微血管，纖維樣的或者是疤痕組織成。

X線鋇餐檢查

在X線側面圖像上龕影是潰瘍存在的直接徵象，從正面觀可表現為濃鋇點。潰瘍癒合和疤痕收縮可致球部變形，X線檢查時呈球部變形，屬潰瘍的間接徵象，但難以顯示潰瘍是否活動或僅是疤痕，此檢查對診斷球部以下的十二指腸潰瘍較為重要。

尿素酶試驗

因為幽門桿菌是人胃內唯一能夠產生大量尿素酶的細菌，可通過檢測尿素酶來診斷幽門桿菌感染。尿素酶分解胃內尿素生成氨和二氧化碳，使尿素濃度降低、氨濃度升高，培養基變為粉紅色為陽性。

• 病史是診斷消化性潰瘍的初步依據，中上腹痛、反酸是消化性潰瘍病的典型症狀。根據慢性病程、周期性發作和節律性上腹痛等特點可做出初步診斷。
• 腹痛發生與進餐時間的關係是鑑別胃與十二指腸潰瘍的重要臨床依據，內鏡檢查是確診消化性潰瘍最主要的手段。對消化性潰瘍病建議常規做尿素酶試驗、組織學檢測或幽門桿菌檢測等試驗，以明確是否存在幽門桿菌感染。

消化道腺癌

多數表現為腫塊，部分表現為潰瘍。胰臟癌侵入十二指腸時出現十二指腸黏膜潰瘍。常規治療後症狀仍存在者，應及時行內鏡檢查與其他疾病鑑別。

下壁心肌梗塞

心臟疾病也可表現為上腹不適，需要進行心電圖、超音波心動圖等進行鑑別。

消化道潰瘍的治療原則主要為消除誘因，改善飲食習慣，慎用非類固醇抗炎藥和糖皮質類固醇等藥物，並採取藥物治療、手術治療等方式進行治療。

注意生活飲食規律，避免辛辣食物、濃茶、咖啡、飲酒等，避免過度勞累和精神緊張，戒菸，慎用非類固醇類抗炎藥和糖皮質類固醇等藥物。平時還要注意飲食衛生，保證清潔、衛生的食物。

Omeprazole 等抑制胃酸分泌的藥物

抑酸治療旨在緩解疼痛症狀，促進潰瘍癒合，防止併發症，包括質子泵抑制劑和H2受體阻斷劑。

克拉黴素等根治幽門桿菌藥物

幽門桿菌感染後十二指腸黏膜上皮發生胃腺化生，80％病人合成黏液和碳酸氫鹽減少，使黏膜對胃酸和胃蛋白酶的保護屏障削弱，根除幽門桿菌後碳酸氫鹽合成恢復。幽門桿菌陽性病人可以服用抗Hp藥物，對克拉黴素過敏的病人禁用。根治幽門桿菌一般採用四聯療法，即質子泵抑制劑+兩種抗菌藥+鉍劑的四聯14天療法。

Sucralfate 等胃黏膜保護劑

有助於潰瘍癒合，提高潰瘍癒合質量。胃黏膜保護劑種類較多，常用的有 Hydrotalcite 、 Sucralfate 、 Gefarnate 和鉍劑等。 Sucralfate 不宜與多酶片合用，否則兩者療效均降低，與 Cimetidine 合用時，可能使本品療效降低。

外科治療僅用於併發消化道大出血、潰瘍穿孔和疤痕性幽門阻塞等。

胃十二指腸吻合術

適用於胃潰瘍病人，適用於幽門管與十二指腸球部有明顯疤痕狹窄、沾黏及變形嚴重的病例。

胃空腸吻合術

適用於十二指腸潰瘍病人，胃癌引起的幽門阻塞，腫瘤已固定，不能切除者，可作胃空腸吻合術以解除梗阻。 胃潰瘍引起幽門阻塞病情重，不能耐受胃部分切除術，又因這類病人胃酸不高，可作胃空腸吻合術。

迷走神經切斷術

是歐美首選的一種手術方式，十二指腸潰瘍併發幽門阻塞，病人情況較差，不能耐受胃大部切除術者，可施行胃迷走神經切斷術，以減少胃酸，同時加作胃引流術(如幽門成形術、胃十二指腸吻合術或胃空腸吻合術)，以解除胃內容物的瀦留。

消化性潰瘍的形成和發展與胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，故切忌空腹上班和空腹就寢。在短時間內(2～4週)使潰瘍癒合達疤痕期並不困難，而關鍵是防止潰瘍復發，潰瘍反覆發作危害更大。戒除不良生活習慣，減少煙、酒、辛辣、濃茶、咖啡及某些藥物的刺激，對潰瘍的癒合及預防復發有重要意義。

通常情況下消化性潰瘍經過積極的治療能治癒。

消化性潰瘍疾病一般不會影響病人的自然壽命。

消化道潰瘍出血較多，會導致失血性貧血。

消化性潰瘍治療後，建議每3個月複查一次。

• 注意少鹽、少油，避免食用生、冷、油膩、辛辣、刺激性食物，建議進食豆製品、蛋類、瘦肉等食物。
• 避免茶葉、咖啡等引起胃酸分泌增加的食物。
• 術後避免直接進行普通飲食，必須從流食、半流食開始過渡。

消化性潰瘍病人在手術治療後的護理較為重要，所以要有很好的護理措施，其次是病人的病情監護，需要時刻關注病人的大便性狀等有無改變。

• 症狀較重或有併發症時，應臥床休息。潰瘍緩解期應適當活動，工作宜勞逸結合。
• 了解各類抑胃酸藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，病人應正確服用。

密切觀察病情變化，注意避免發生併發症。觀察疼痛的時間、性質與飲食的關係，還有大便的顏色，疑有併發症時立即報告醫師處理。

• 避免服用非類固醇類抗炎藥、激素等對胃黏膜刺激較大的藥物。
• 術後如感到胸骨後疼痛、飯後心慌、乏力等異常，立即就醫。

預防消化性潰瘍的復發要戒除不良生活習慣，減少煙、酒、辛辣食物、濃茶、咖啡及某些藥物的刺激，對潰瘍的癒合及預防復發有重要意義。

• 細嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，後者能稀釋和中和胃酸，並可能具有提高黏膜屏障作用。
• 有規律的定時進食，以維持正常消化活動的節律。
• 飲食宜注意營養，但無需規定特殊食譜，餐間避免零食，睡前不宜進食。
• 儘量避免長期服用非類固醇類抗炎藥，減少對胃黏膜的損傷。