肺栓塞

肺栓塞是嚴重威脅人類健康的疾病，是血液中的固態物質造成一支或多支肺動脈部分或完全阻塞，通常由血栓引起，也可由其他異物引起，但相對少見。急性肺栓塞有潛在致命性，約10%的病人在肺栓塞形成，出現症狀的數小時內死亡，極少數存活者可出現較嚴重的慢性血栓栓塞性疾病。

據生理狀態分類

大面積肺栓塞

低血壓、右心室功能受損，收縮壓<90mmHg，或由基線降低40mmHg以上持續15分鐘，存在較大可能的死亡風險。

次大面積肺栓塞

無低血壓，右心室功能障礙。

非大面積肺栓塞

無右心室功能障礙、低血壓。

據栓塞物質分類

血栓性肺栓塞

多因深靜脈栓塞的形成、移動，經靜脈系統和右心到達肺動脈，從而導致一支或多支血管部分或全部阻塞。

非血栓性肺栓塞

栓塞物主要包括空氣、脂肪、羊水、感染物質、異物及腫瘤等，臨床表現與血栓性肺栓塞有所不同。

肺栓塞多源於小腿或骨盆腔深靜脈內的血栓，從而引起的一支或多支肺動脈閉塞。主要危險因素包括靜脈回流障礙、內膜損傷和功能不全，尤其是血液高凝狀態。

血栓來源

幾乎所有肺栓塞的栓子均起源於腿部或骨盆腔深靜脈，也可源於手臂靜脈或胸部中央靜脈，形成後經靜脈系統和右心到達肺動脈，引起一支或多支肺血管部分或全部阻塞。

非血栓來源

空氣栓塞

大量空氣進入體循環靜脈或右心室，隨後進入肺動脈，可發生肺流出道梗阻，致病人迅速死亡。主要原因包括手術、鈍傷、靜脈導管未封閉，也可為插入或移除中心靜脈導管過程中存在操作失誤緣故。此外，潛水後快速減壓可導致肺循環內大量微氣泡的形成，從而可導致內皮損傷、低氧血症、彌散性滲出，即動脈氣體栓塞。

脂肪栓塞

脂肪或骨髓顆粒在進入體循環靜脈後，進一步到達肺動脈所致，多見於長骨骨折、骨科手術、鐮狀細胞危象病人所發生的微血管阻塞或骨髓壞死，少見原因為自身或經靜脈給予的血清脂質毒性改變。

羊水栓塞

在分娩過程中，羊水經母體靜脈進入母體肺動脈系統所致，多發生於產婦或產前有相關子宮操作者，後者少見。

感染性栓塞

為感染性物質栓塞於肺所致，多見於靜脈毒品注射、右心感染性心內膜炎或感染性栓塞性静脉炎等。

異物栓塞

為顆粒物質進入肺動脈系統所致，多見於靜脈注射無機物，如海洛因使用者所注入的滑石粉或精神異常病人所注射的汞元素。

腫瘤栓塞

為惡性腫瘤的少見併發症，多見於腺癌、腫瘤細胞自臟器脫落進入體循環靜脈和肺動脈系統，在此定位、增殖而阻塞血流。

影響靜脈回流的相關因素

如久坐或分娩後久臥，下肢靜脈的回流需要肌肉的收縮來助力，久坐、久外不動使下肢肌肉收縮減少，於是靜脈的血液流速減坡，容易誘發栓塞。

內皮損傷或功能障礙

血管內皮細胞損傷是肺栓塞的第一要素，靜脈栓塞栓塞和血栓形成有共同的危險因素和病理生理特徵，靜脈血液瘀滯、靜脈系統內皮細胞損傷、血液高凝狀態容易誘發肺栓塞。

潛在高凝、易栓狀態

如腫瘤因素、病人因素和腫瘤治療相關因素通過多種機制破壞機體的凝血、抗凝及纖溶系統的平衡，使病人出現不同程度的高凝狀態或易栓狀態，促進了肺栓塞的形成。

創傷、手術

如顱腦創傷病人手術後易發生肺栓塞，除了與靜脈壁受損、靜脈血流速度減慢以及血液高凝狀態等因素有關外，也與手術時間較長有關。

• 肺栓塞的發病率為117/10萬人年，每年約有35萬人發生肺栓塞，約8.5萬人因肺栓塞而死亡，主要發生於成人。
• 經過近20年的努力，我國的肺栓塞診療水平明顯提高，病人的住院病死率從1997年的25.1%下降到2016年的3.9%。
• 我國婦女在無預防措施手術後的患病率達9.2%~15.6%。

• 高齡，年齡>60歲。
• 慢性心房顫動、下肢癱瘓、中風病人。
• 有骨盆、髖部或小腿等外傷史或近期手術史。
• 妊娠或分娩後婦女。
• 吸菸、肥胖、不活動者。
• 外源性雌孕激素或雌激素受體調節劑使用史。
• 肺炎、敗血症病人。
• 骨髓增生性疾病、高黏滯血症、腎病症候群病人。

肺栓塞症狀通常取決於肺動脈阻塞程度及病人全身狀況，如伴慢性阻塞性肺疾病或冠狀動脈疾病者症狀通常較重。當栓子較小時，不會產生生理性影響，無症狀，且即使出現症狀，也為非特異性，其症狀出現的頻率及強度因肺血管阻塞的程度和基礎心肺功能而異。

急性肺栓塞

• 常引起急性呼吸困難、肋膜炎性胸痛，偶爾咳血。尚未形成肺梗死時，呼吸困難可能是唯一症狀，休息時不明顯，活動期間可加重。
• 呼吸頻率通常會增快，表現為心搏過速、呼吸急促等，可能會感到不安甚至焦慮發作，高齡病人可能以精神狀態改變為首發症狀。大面積肺栓塞可能出現低血壓、心搏過速、輕度頭痛、暈厥或心搏驟停。
• 少數急性肺栓塞病人也可有深靜脈栓塞形成的症狀，如疼痛、腫脹，和(或)下肢或手臂的紅腫。

慢性肺栓塞

慢性肺栓塞臨床過程較急性肺栓塞更缺乏特異性，往往以慢性肺動脈高壓和右心負荷過重的形式出現，如活動性呼吸困難、易疲勞，數月至數年後發生的外周水腫更易誤診，且病死率高。

• 部分病人可出現心跳增快、心律不整、頭暈目眩或失去意識。若突然失去意識，可伴身體抖動，狀似痙攣，血壓迅速降至危險程度，可出現皮膚冰涼、發紺，甚至猝死。
• 老年病人肺栓塞首發症狀可能是意識模糊或精神功能惡化，通常為心臟不能運輸足夠富氧血液至大腦和其他器官所致。

肺梗死

當肺栓塞阻塞肺血管導致部分肺組織死亡，即稱為肺梗死，導致肺梗死的栓子通常都很小，肺梗死的症狀可能數小時後出現，持續數天。如果發生肺梗死，病人會出現咳嗽，並有痰中帶血，吸氣時胸部銳痛，部分病例出現發熱。

反覆發作栓塞

對於小型肺栓塞反覆發作的病人，其肺部血管的血壓會增加，會導致呼吸困難、腳踝或下肢腫脹和虛弱等症狀，可在數周、數月或數年內逐漸加重。

肺栓塞是較為嚴重的一類疾病，早發現、早診斷、早治療，對於改善症狀、預防併發症極其重要，尤其是當病人出現呼吸困難、心臟衰竭等症狀時，需積極就診。

• 既往無心肺疾病的病人，出現呼吸困難應及時就診。
• 既往有心肺疾病的病人，呼吸困難加重或出現右心功能衰竭體徵應及時就診。
• 突然出現劇烈胸痛，且休息或在服用藥物後仍不能緩解應及時就診。
• 突然出現咳血且伴有臉色蒼白、出冷汗、意識模糊等休克症狀立即就診。

• 急重症病人優先考慮前往急診科就診。
• 若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如呼吸窘迫、心臟衰竭等，可到心內科、呼吸內科等科別就診。

• 來醫院之前有沒有接受過治療？
• 胸痛是一過性還是持續的？
• 目前都有什麼症狀？(如胸痛、呼吸困難等)
• 是否有以下症狀？(如輕微頭痛、暈厥或心跳呼吸驟停等症狀)
• 既往有無類似病史？

D-二聚體檢測

D-二聚體是內源性纖溶過程的副產物，其水平升高提示近期有血栓形成，D-二聚體陰性對於診斷有無肺栓塞是高度敏感的。

CT肺動脈血管成像

為用於診斷急性肺栓塞的首選成像技術，快速、準確，且靈敏度和特異性高。

肺通氣灌注(V/Q)掃描

V/Q掃描時間比CT血管造影長，特異性稍低，當胸部X線表現正常或接近正常，無顯著潛在肺部疾病的存在，敏感度較高。當腎功能不全不能使用顯影劑時，V/Q掃描是特別有用的。

都卜勒超音波掃描

對於發現腿和手臂血栓(特別是股靜脈)來說是一種安全、無創、可攜式檢查。該檢查對血栓的敏感性>95%，特異性>95%。但對於懷疑急性肺栓塞的病人，超音波結果陰性還需進一步檢查。

超音波心動圖

可顯示右心房或心室內凝塊，常用於急性肺栓塞的風險分層。

心臟標誌物檢查

用於死亡風險分層評估，肌鈣蛋白水平升高提示右室缺血，腦利鈉肽水平升高則提示右室功能不全。

肺動脈造影

現在很少用於診斷急性肺栓塞，因為無創CT血管造影也有類似的敏感性和特異性。

CT檢查

能夠發現肺動脈內的栓子，顯示血栓部位、形態、與管壁關係及內臟受損狀況。

V/Q掃描

肺通氣掃描正常，而灌注缺損，高度懷疑肺栓塞。

肺動脈造影

肺動脈腔內充盈缺損、完全閉塞及缺支等。

注意鑑別其他原因所致的胸痛、呼吸困難等，具體如下：

肺動脈炎

肺動脈炎是一種慢性非特異性炎性疾病，病變主要累及單側或雙側的肺葉動脈或肺段動脈，臨床表現為肺動脈狹窄的一側呼吸音減弱，紅血球沉降率增快，兩者可根據檢測紅血球沉降率與本病進行鑑別，同時可以進行血管造影，對病變部位進行明確。

貝賽特氏症

貝賽特氏症是一種慢性系統性炎症性疾病，可以累及多個系統，如消化道、神經系統、心血管系統、泌尿系統等，主要臨床表現為口腔潰瘍、噁心、嘔吐、咳嗽、呼吸困難等，針刺反應是目前特異性較強的試驗，兩者可根據臨床表現以及針刺試驗進行鑑別。

肺動脈肉瘤

症狀及影像學表現與急性或慢性肺栓塞非常相似，需要進行仔細鑑別。肺動脈肉瘤是一種從肺動脈壁發生的惡性腫瘤，初期不會出現明顯症狀，只有當肺動脈被阻塞到一定程度後，才會表現為呼吸困難、胸痛等非特異性症狀。

腫瘤栓塞

多由血供豐富的惡性腫瘤脫落碎片或癌細胞團，經靜脈或淋巴管進入肺循環所致，事實上是惡性腫瘤的血行轉移，當惡性腫瘤病人存在肺動脈高壓和右心臟衰竭，而沒有任何深靜脈栓塞形成的證據時，應考慮廣泛微小腫瘤栓塞的可能。因為腫瘤栓塞由於腫瘤引起，所以兩者可由腫瘤標記物的檢查進行鑑別。

肺栓塞的治療首先是支持、對症治療。血氧水平低則予以吸氧維持血氧飽和，止痛藥用以緩解疼痛，靜脈補液以改變血壓狀況，必要時需採用升壓藥，當發生呼吸衰竭則需機械採用通氣，儘可能保證並維持病人生命體徵完整。

抗凝治療

傳統肝素

傳統肝素和低分子量肝素效果相同，應用廣泛，可用以減少大手術特別是小腿手術後局部靜脈栓子形成的可能性。

低分子量肝素

適用於有肺栓塞危險因素的住院病人，如心臟衰竭、臥床、肥胖等，即使不進行手術，小劑量使用也會有好處，不會增加嚴重出血性併發症的發生頻率，偶可引起傷口處血管少量滲血。

可邁丁

為口服抗凝藥的一種，可給予具有一項或多項危險因素的病人服用，其治療需持續數周或數月。

較新型抗凝藥

如阿哌沙班、 Rivaroxaban 、依度沙班及達比加群等，不需要進行劑量調整和測試，一般不與食物或其他藥物相互作用，與可邁丁相比，很少會導致嚴重出血。

溶栓治療

鏈激酶、阿替普酶等溶栓藥物能促血凝塊破裂和溶解，一般用於因肺栓塞引起死亡危險的病人。在一些極端情況下，如病人在前两週內進行手術、懷孕、中風或有過度出血傾向，則不能使用這類藥物。

下腔靜脈內臨時或永久植入濾器

適用於存在抗凝禁忌或在抗凝治療過程中反覆發生肺栓塞的病人，可考慮放置可回收的經皮下腔靜脈濾器。

手術取栓

適用於支持治療後仍有低血壓，即經補液和吸氧後收縮壓仍小於≤90mmHg或需要升壓藥物治療，或有心跳和呼吸驟停風險的病人。此外，若有溶栓禁忌可考慮手術取栓，也可根據當地的資源和經驗在手術取栓前嘗試導管直接旋轉吸取血栓。

• 擇期神經外科手術、急性脊髓損傷及多發性外傷等具較高靜脈栓塞風險的病人，考慮到顱內出血的風險，可使用物理方法預防血栓形成。此外，低分子肝素也是可以考慮的替代措施。
• 急性內科病人，當存在抗凝治療禁忌時，採用物理方法可能有效。
• 發生低氧血症時應及時給氧。
• 對於大面積肺栓塞導致低血壓的病人，可以靜脈輸注0.9%的生理鹽水，當通過靜脈輸液不能充分提高血壓時，應儘快使用升壓藥。
• 經導管藥物溶栓治療適用於治療大面積肺栓塞，在次大面積肺栓塞方面的治療適應症也在逐漸增加。

不同的病人預後效果相差較大，如果不及時診斷和治療，肺栓塞的病人一般無法存活，若及時診斷，並且進行專業治療後存活率會增加，且預後效果與是否存在基礎疾病以及栓塞的範圍有很大關係，肺栓塞在治療後的6~12個月內有一定復發率，所以應及時複查。

肺栓塞的預後取決於病人整體的健康狀況，被阻塞肺動脈栓子數量、大小以及對心臟泵血能力的影響。如果進行及時、合理治療，一般不影響壽命，極少數病人可能出現死亡。

心肺功能正常的肺栓塞病人治癒後通常可以存活很久，除非栓子阻塞一半及一半以上的肺動脈，且病人伴有嚴重心肺疾病，其死於肺栓塞的風險較大。

良好的飲食調理在肺栓塞的治療及預後過程中起著重要作用，有助於縮短病人病程。肺栓塞病人應戒菸戒酒，注意飲食清淡，禁忌食用高脂肪、高熱量食物。

• 肺栓塞病人應忌高脂肪、高熱量食物，因為高脂肪、高熱量食物可使血脂進一步增高，血液黏稠度增加，動脈樣硬化斑塊形成，很容易導致血栓復發。
• 少吃生硬及含骨、魚刺等食物，防止損傷消化道黏膜從而引起消化道出血。
• 戒菸戒酒，避免食用咖啡和蔥、蒜、姜、辣椒等刺激性食物。
• 宜飲食清淡，選擇一些滋陰養肺、清熱解毒、清熱止咳的食物，食物做法儘量以清蒸和水煮為主。
• 多食用含脂量低、降壓降脂的蔬菜水果，如芹菜、黑木耳、蘑菇、鳳梨、檸檬、蘋果等。

肺栓塞病人應嚴格遵醫囑用藥及進行其他治療，改變不良生活作息，健康飲食，注重營養，生活規律。

口服用藥

了解各抗凝、溶栓藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，遵醫囑正確服用。

適當活動，避免久坐

降低凝塊形成風險，在肺栓塞的管理中占重要地位，建議在醫師指導下開展運動，循序漸進，並長期堅持。

遵醫囑服藥，並定期複診。嚴密監測呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體徵的變化。當出現呼吸加速、淺表動脈血氧飽和度降低、心率加快等表現，提示機體缺氧、呼吸功能受損。

如果病人存在下肢靜脈栓塞，給予溶栓治療後血栓鬆動，易脫落，此時不宜對下肢進按摩，病人也不要過分用力。

肺栓塞的預防即預防深靜脈栓塞的形成，其必要性取決於病人的相關危險因素，如手術類型、時長、伴隨疾病，包括癌症和血液高凝狀態、中心靜脈導管放置或肺栓塞病史。

血栓形成的風險評估

年齡≥60歲、既往有下肢深靜脈栓塞形成或肺栓塞病史、癌症、麻醉≥2小時、臥床休息≥4天、敗血症、妊娠或產後狀態等病人，需重點預防，初期篩檢。

服用藥物

防止深靜脈栓塞的形成，通常在術後開始使用低分子肝素等藥物，以防止術中大出血，用於術前預防也有一定效果。

下腔靜脈濾器

腿部有下腔靜脈濾器的病人能有效預防肺栓塞，但長期放置會導致相應併發症。