妊娠期糖尿病

妊娠期間首次發生或發現的糖尿病或糖耐量降低(不包括孕前已診斷糖尿病的病人)，空腹血糖大於等於5.1mmol/L，則為妊娠糖尿病。妊娠期糖尿病病人的糖代謝異常大多於產後能恢復正常，但將來患第二型糖尿病機會增加。妊娠期糖尿病對母兒均有較大危害，可能會造成流產、併發妊娠期高血壓等疾病、胎兒畸形等，應引起重視。

妊娠期糖尿病的病因和發病機制極為複雜，至今未完全闡明。妊娠期糖代謝的主要特點是葡萄糖需要量增加、胰島素抵抗增加和胰島素分泌相對不足，這可能導致部分孕婦發生妊娠期糖尿病。好發於肥胖或超重者，長期高糖、高脂飲食者，有糖尿病家族史者及大齡孕婦。

葡萄糖所需量增加

妊娠時母體適應性改變，如母體對葡萄糖的利用增加、腎血流量及腎小球濾過率增加，胰島素清除葡萄糖能力增加，夜間母體葡萄糖不斷轉運到胎兒體內，都可使孕婦空腹血糖比非孕時偏低。

胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足

胎盤合成的胎盤生乳素、雌激素、孕激素以及腫瘤壞死因子、瘦素等細胞因子均具有拮抗胰島素的功能，使孕婦組織對胰島素的敏感性下降。妊娠期胰臟β細胞功能代償性增加，以促進胰島素分泌，這種作用隨孕期進展而增加。胎盤娩出後，胎盤所分泌的抗胰島素物質迅速消失，孕期胰島素抵抗狀態逐漸恢復。

孕婦因素

年齡≥35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊性卵巢症候群。

家族史

孕婦有糖尿病家族史，患病機會增加。

妊娠分娩史

不明原因的死胎、死產、流產史、巨大胎兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史。

本次妊娠因素

妊娠期發現胎兒大於孕周、羊水過多；反覆外陰陰道念珠菌症者。

• 糖尿病孕婦中90%以上為妊娠期糖尿病，隨著妊娠期糖尿病診斷標準的變更，妊娠期糖尿病發病率明顯上升達15%以上。
• 大多數妊娠期糖尿病孕婦產後糖代謝異常能恢復正常，但有20%~50%將來發展成糖尿病。

肥胖或超重者

肥胖者脂肪細胞膜上特異性胰島素受體相對減少，故對胰島素敏感性降低，易導致糖尿病。

長期高糖、高脂飲食者

孕期不合理的膳食，長期進食高糖、高脂食物，增加患妊娠期糖尿病的機率。

糖尿病家族史者

有糖尿病家族史的孕婦患妊娠期糖尿病的機率比較高，因為糖尿病有部分遺傳因素。

35歲以上的大齡孕婦

年齡因素也是妊娠期糖尿病發生的誘因之一，35歲以上的大齡孕婦發生妊娠期糖尿病的機率比較高。

妊娠期(不包括孕前已診斷糖尿病的病人)有三多症狀(多飲、多食、多尿)，本次妊娠偶有視覺模糊、皮膚針刺感、觸覺異常、腳踩棉花感等症狀，應警惕妊娠期糖尿病的可能，但大多數妊娠期糖尿病病人無明顯的臨床表現。妊娠期糖尿病對母兒的影響及其程度取決於糖尿病病情及血糖控制水平，病情較重或血糖控制不良者，對母兒的影響極大，母兒的近期、遠期併發症較多。

• 妊娠期有三多的典型症狀，即多飲、多食、多尿，還可伴有視覺模糊、皮膚針刺感、觸覺異常、腳踩棉花感等症狀。
• 孕婦可有反覆發作的外陰陰道念珠菌感染，表現為外陰陰道搔癢難忍、灼痛、陰道分泌物增多等。

部分病人可長期無症狀，僅於體檢或因其他疾病檢查時發現血糖升高，或因併發症就診時才診斷為妊娠期糖尿病。

對孕婦的影響

• 高血糖可使胚胎發育異常甚至死亡，流產發生率達15%~30%。
• 發生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2~4倍，可能與存在嚴重胰島素抵抗狀態及高胰島素血症有關。當糖尿病伴有微血管病變尤其合併腎臟病變時，妊娠期高血壓及子癰前期發病率可高達50%以上。
• 未能很好控制血糖的孕婦易發生感染，感染亦可加重糖尿病代謝失調，甚至誘發酮酸中毒等急性併發症。
• 羊水過多的發生率較非糖尿病孕婦多10倍，其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關。
• 因巨大胎兒發生率明顯增高，難產、產道損傷、手術產概率增高，產程延長易發生產後出血。
• 第一型糖尿病孕婦易發生糖尿病酮酸中毒，由於妊娠期複雜的代謝變化，加之高血糖及胰島素相對或絕對不足，代謝失調進一步發展到脂肪分解加速。血酮體急劇升高，進一步發展為代謝性酸中毒，是孕婦死亡的主要原因。
• 妊娠期糖尿病孕婦再次妊娠時，復發率高達33%~69%，遠期患糖尿病概率也增加，17%~63%將發展為第二型糖尿病，同時遠期心血管系統疾病的發生率也高。

對胎兒的影響

• 巨大胎兒發生率高達25%~42%，原因為胎兒長期處於母體高血糖所致的高胰島素血症環境中，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導致軀體過度發育。
• 胎兒生長受限(FGR)發生率約21%，妊娠初期高血糖有抑制胚胎發育的作用，導致胚胎發育落後。糖尿病合併微血管病變者，胎盤血管常出現異常，影響胎兒發育。
• 流產和早產：妊娠初期血糖高可使胚胎發育異常，最終導致胚胎死亡而流產。合併羊水過多易發生早產，併發妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等併發症時，常需提前終止妊娠，早產發生率為10%~25%。
• 胎兒窘迫和胎死宮內：可由妊娠中末期發生的糖尿病酮酸中毒所致。
• 胎兒畸形：未控制孕前糖尿病孕婦，嚴重畸形發生率為正常妊娠的7~10倍，與受孕後最初數周高血糖水平密切相關，是圍產兒死亡的重要原因。

對新生兒的影響

• 新生兒呼吸窘迫發生率增高，高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血症，後者具有拮抗糖皮質類固醇促進肺泡I型細胞表面活性物質合成及釋放的作用。使胎兒肺表面活性物質產生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。
• 新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環境後，高胰島素血症仍存在，若不及時補充糖，易發生低血糖，嚴重時危及新生兒生命。

妊娠期糖尿病早發現、早診斷、早治療對於控制血糖、改善症狀、預防併發症極其重要。尤其對於高危人群如肥胖或超重者，長期高糖、高脂飲食者，糖尿病家族史者，35歲以上的大齡孕婦等，懷孕時要定期進行血糖篩檢。對於有疑似糖尿病臨床表現的病人更應該及時就診以明確診斷。

• 對於高危人群，定期體檢非常有必要，重視體檢中的血糖檢查，無論是不是高危人群，一旦體檢中出現血糖升高都需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 在體檢或其他情況下發現血糖增高，並出現多飲、多食、多尿、體重減輕，偶有視覺模糊、皮膚針刺感、觸覺異常、腳踩棉花感等症狀，高度懷疑妊娠期糖尿病時，應及時就醫。

• 大多病人優先考慮去內分泌科就診。
• 如果孕婦即將臨產，優先考慮婦產科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 年齡多大？有沒有糖尿病家族史？
• 妊娠期有無三多症狀？(如多飲、多食、多尿)
• 症狀出現多久了？
• 是否曾經有妊娠糖尿病？

葡萄糖耐量試驗(OGTT)

推薦醫療機構對所有尚未被診斷為糖尿病合併妊娠或妊娠期糖尿病的孕婦，在妊娠24~28週以及28周後首次就診時行葡萄糖耐量試驗。

75g葡萄糖耐量試驗方法：葡萄糖耐量試驗前禁食至少8h，試驗前連續3天正常飲食，即每日進食碳水化合物不少於150g，檢查期間靜坐、禁菸。檢查時，5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖後1、2h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖水計算時間)，放入含有氟化鈉的試管中，採用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。

75g葡萄糖耐量試驗的診斷標準：服糖前及服糖後1、2h的血糖值應分別低於5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L(92mg/dl、180mg/dl、153mg/dl)。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠期糖尿病。

空腹血糖（FPG）

孕婦具有妊娠期糖尿病高危因素或者醫療資源缺乏地區，建議妊娠24~28週首先檢查空腹血糖。空腹血糖≥5.1mmol/L，可以直接診斷妊娠期糖尿病，不必行葡萄糖耐量試驗。空腹血糖<4.4mmol/L(80mg/dl)，發生妊娠期糖尿病可能性極小，可以暫時不行葡萄糖耐量試驗。空腹血糖≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時，應儘早行葡萄糖耐量試驗。

超音波檢查

明確胎兒中樞神經系統和心臟的發育情況，必要時可做胎兒超音波心動圖檢查。

糖化血色素測定

多用於妊娠期糖尿病初次評估，或者需要胰島素治療的妊娠期糖尿病者，可反應取血前2~3個月的血糖平均水平。

• 病人有典型糖尿病症狀，如煩渴多飲、多尿、多食。
• 75gOGTT的診斷標準：服糖前及服糖後1、2小時的血糖值應分別低於5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L(92mg/dl、180mg/dl、153mg/dl)。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠期糖尿病。
• 孕婦空腹血糖≥5.1mmol/L，可以直接診斷妊娠期糖尿病。

注意鑑別其他原因所致尿糖陽性：

• 甲狀腺亢進、胃空腸吻合術後，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進食後0.5~1小時血糖過高，但空腹血糖和飯後2小時血糖正常。
• 嚴重肝病時肝糖類抗原合成受阻，肝糖類抗原貯存減少，進食後0.5~1小時血糖過高，但空腹血糖偏低，飯後2~3小時血糖正常或低於正常。

妊娠期糖尿病治療原則為維持血糖正常範圍，減少母兒併發症，降低圍生兒死亡率。妊娠期糖尿病孕期發生併發症及母兒不良結局的風險更高，因此應加強妊娠合井糖尿病的綜合治療以改善母兒結局，對妊娠期糖尿病病人進行藥物治療、醫學營養治療、運動治療、血糖監測。

• 大多數妊娠期糖尿病孕婦通過生活方式的干預即可使血糖達標，不能達標的妊娠期糖尿病孕婦應首先推薦應用胰島素控制血糖。最常見和嚴重的副作用為低血糖，治療時務必進行血糖監測。
• 目前口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在妊娠期糖尿病病人中應用的安全性和有效性不斷得到證實，但我國尚缺乏相關研究。在病人知情同意的基礎上，可謹慎用於部分妊娠期糖尿病病人。如需應用口服降糖藥，更推薦二甲雙胍用於孕期。

運動治療

久坐時應每隔30分鐘活動身體一次，建議每周保持150分鐘中等強度運動，並在運動前後監測血糖。

妊娠期糖尿病為階段性疾病，大部分可隨妊娠期結束而治癒。但是有效且規範的治療，能夠減輕或消除糖尿病症狀，維持孕期正常的生活質量。

妊娠期糖尿病病人在分娩後一定時期血糖可能恢復正常，預後良好，但妊娠期糖尿病病人中一半以上將在未來10~20年內最終成為第二型糖尿病病人。

妊娠期糖尿病病人如果護理得當治療及時，血糖控制良好，一般不會影響自然壽命。

妊娠期糖尿病治療剛開始，至少每1個月複查一次。達到治療目標，血糖控制穩定後，可隨孕檢進行檢查。

妊娠期糖尿病病人應注意膳食多樣化、少食多餐、定時定量，合理控制總熱量，避免不規律進食、暴飲暴食。

• 超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食動物內臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。
• 限制飲酒，每天食鹽<6g。
• 嚴格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點心、餅乾、水果及各種含糖飲料等。為滿足病人甜味的口感，可使用甜味劑，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。
• 對於血糖控制較好者，可在兩餐間或睡前加食含果糖或蔗糖的水果，如蘋果、橙子、梨等。
• 多吃富含粗纖維的食物，如穀物、麥片、芹菜、菠菜、西蘭花。

妊娠期糖尿病病人的護理以促進病人體重恢復正常並保持穩定，血糖、血脂正常或維持理想水平為主，還需注意適當運動，堅持合理膳食，防止造成血糖波動。

• 保持良好衛生習慣，注意保持外陰清潔、乾燥，防止逆行感染。注意休息，適當進行體育鍛煉，增強機體抵抗力。
• 避免熬夜，戒菸戒酒，控制體重。
• 飲食以水果蔬菜為主，相應增加粗糧、優質蛋白質食物的攝入量。忌糖和甜的食物，少吃或不吃香腸、燒烤、熏制食品。

血糖監測

可使用可攜式血糖儀在家進行自我血糖監測，主要監測空腹血糖或者飯前、飯後2小時血糖，並進行記錄。

鼓勵病人傾吐，真實提供疾病及護理信息，解除其思想顧慮。指導病人正確面對疾病，協助提供家庭、社會方面的支持，增強病人戰勝疾病的信心。

使用胰島素時的注意事項：

• 準確執行醫囑，按時注射胰島素，使用胰島素筆時要注意筆與筆芯相互匹配，每次注射前確認筆內是否有足夠劑量，藥液是否變質等。未開封的胰島素放於冰箱2℃~8℃冷藏保存，正在使用的胰島素在常溫下(不超過25℃~30℃)可使用28~30天，無須放入冰箱，但應避免過冷、過熱、太陽直曬、劇烈晃動等。
• 注射部位的選擇與輪換：胰島素釆用皮下注射時，可分別在上臂、大腿和臀部等部位輪換注射，儘量每天同一時間在同一部位注射。如病人參加運動，不要選擇在大腿、上臂等活動的部位注射胰島素。

妊娠期糖尿病目前還沒有特異而有效的預防方法，但建立良好的生活習慣以及定期血糖監測，對預防疾病發生或避免疾病進一步加重有益處。

空腹血糖篩檢和是葡萄糖耐量試驗簡單易行的方法，宜作為常規的篩檢方法。若空腹血糖≥5.1mmol/L，或葡萄糖耐量試驗測得的空腹血糖及服糖後1、2小時的血糖值。分別低於5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠期糖尿病。

• 合理膳食，三餐規律，控制總熱量的攝入，可少食多餐，宜清淡飲食、低脂少油、少糖少鹽，定時定量進餐。
• 經常運動，防止肥胖，目前認為低強度、持續時間長的運動有慢跑、游泳，避免久坐不動，爭取每周至少5天、每天30分鐘以上的中等量運動，建議將體重指數控制在24左右。