糖尿病足

糖尿病足是糖尿病病人血糖控制不佳時，因周圍神經病變與外周血管疾病合併過高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關節系統的破壞與畸形形成，進而引發下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和深層組織破壞，是我國臨床常見的一種慢性病。糖尿病足病人會出現足部畸形、皮膚乾燥和發涼、胼胝，甚至出現足部潰瘍、壞疽，治療以控制原發病，控制血糖，給予營養支持為主，該病起病緩慢、病程較長，預後較差。

缺血型

表現為間歇性跛行、足部發涼以及行走困難等，少數會出現潰瘍。

神經型

表現為下肢感覺異常，皮溫正常，多數伴有潰瘍，常常合併有感染。

神經缺血型

上述兩種類型的混合，合併有足背部發涼以及感覺異常等表現，我國最為常見。

糖尿病足是長期慢性高血糖的糖毒性作用下形成的下肢神經、血管病變的結果，好發於吸菸的糖尿病病人、合併糖尿病周圍血管病變的糖尿病病人、合併糖尿病腎病變或糖尿病視網膜病變的糖尿病病人、做過下肢截肢手術的糖尿病病人，年齡、性別、高血壓、高血脂、不良生活習慣、過緊的鞋襪、缺乏運動、雞眼等因素均可誘發本病。

糖尿病周圍神經病變

走路時腳部受到的壓力比較大，糖尿病周圍神經病變造成肢體對外界的感受下降，擠壓導致潰瘍形成，由於缺乏正常的神經保護機制，潰瘍常因骨突的存在而加重，深部細菌極易繁殖，傷口難以癒合。

糖尿病血管病變

下肢營養血管(動脈)血供減少，足部營養供給不足，造成皮溫降低，下肢間歇性跛行。

年齡

年齡越大，患糖尿病足的機率越大。

性別

男性病人糖尿病足的截肢率高於女性。

其他疾病

高血壓、高血脂等疾病是糖尿病足的危險因素。

不良生活習慣

吸菸飲酒的病人患糖尿病足的概率更高。

其他

過緊的鞋襪、缺乏運動、雞眼等情況會誘發糖尿病足的發病。

我國糖尿病病人中糖尿病足患病率4%~10%，由於糖尿病年輕化和老人患病增多，糖尿病足發病人數也逐年增加，糖尿病足潰瘍病人的死亡率達10%，糖尿病足後截肢病人的死亡率達20%、我國糖尿病病人中，50歲之上患糖尿病足的數量約有9%。隨著糖尿病的發病率升高，我國糖尿病足的發病率也逐年上升，但是隨著診療手段和病人意識的提高，截肢率以及治癒率較之前有所提高。

• 吸菸的糖尿病病人：吸菸是引起糖尿病血管病變的重要因素。吸菸的糖尿病病人患糖尿病足的機率比不吸菸的糖尿病病人高15倍。
• 合併糖尿病周圍血管病變的糖尿病病人：糖尿病周圍血管病變可引起嚴重的下肢血管狹窄，使足部的供血、供氧量相對減少。此病病人的足部一旦出現創傷，傷口就會因營養和氧氣供給不足而遷延難愈，從而引起糖尿病足。
• 合併糖尿病腎病變或糖尿病視網膜病變的糖尿病病人：糖尿病視網膜病變會使糖尿病病人的視力嚴重下降。此類病人在走路時，雙腳容易受傷，故易患糖尿病足。而糖尿病腎病變會嚴重影響腎功能，使其體內大量的有毒物質無法及時排出。這些有毒物質會損害人的血管，尤其是下肢血管，從而易誘發糖尿病足。
• 做過下肢截肢手術、足部有潰瘍、老繭、雞眼或足部畸形的糖尿病病人

此類病人，即使傷口和潰瘍面已經完全癒合，其患糖尿病足的機率仍高達80%以上。

糖尿病足的病人輕者會出現足部畸形、皮膚乾燥和發涼、胼胝，重者可能出現足部潰瘍、壞疽。部分病人會出現心血管系統病變、消化系統病變等，嚴重者還可併發糖尿病足骨髓炎、壞疽。

缺血型糖尿病足

由於下肢血管缺血導致足動脈搏動減弱或消失，皮溫下降，足部皮膚變黑、潰瘍，伴有間歇性跛行。

神經型糖尿病足

表現為足部感覺減退，襪套樣感覺障礙，腳踩棉花感，可導致足部皮膚潰瘍。

混合型糖尿病足

混合型糖尿病足上述兩種類型症狀的混合，出現足動脈搏動減弱或消失、皮膚溫度下降、皮膚潰瘍、間歇性跛行、足部襪套樣感覺障礙、行走時有腳踩棉花感等症狀。

心血管系統病變

心悸，靜坐起立後出現頭暈、頭痛甚至暈倒。

消化系統病變

消化系統功能減退，腹瀉、便秘交替出現。

糖尿病足骨髓炎

糖尿病足未經及時治療，炎症感染骨髓，會形成糖尿病足骨髓炎，出現高熱、疼痛等症狀。

壞疽

細菌感染嚴重時，糖尿病足病人會出現肢端末梢肌肉壞死，形成壞疽，分為乾性壞疽以及濕性壞疽。

當糖尿病病人出現足動脈搏動減弱或消失、皮溫下降、皮膚變黑、間歇性跛行等症狀時需及時就診，通過一般體格檢查、血糖檢測、細菌培養、X線平片、血管超音波檢查等進行診斷，需注意與外傷後足部畸形和壞疽性膿皮病相鑑別。

• 當病人出現足部潰瘍感染經久不愈時應當及時就醫，進行檢查。
• 當糖尿病病人出現足動脈搏動減弱或消失、皮溫下降、皮膚變黑、皮膚潰瘍、間歇性跛行等症狀時需及時就診。

• 出現糖尿病足時大多病人優先考慮去血管外科就診。
• 病情穩定後至內分泌科就診，控制血糖、治療糖尿病周圍神經病變和血管病變。

• 什麼時候開始出現足部潰瘍、感染的？
• 目前都有什麼症狀？(如皮溫降低、腳踩棉花感等)
• 症狀嚴重程度如何？
• 既往血糖高多少年了？是否及時吃藥？
• 平時穿過緊的鞋襪嗎？

一般體格檢查

行周圍神經檢查以及外周血管檢查，評估病人下肢血供以及周圍神經的情況。

實驗室檢查

血糖檢查

空腹血糖、飯後兩小時血糖以及糖化血色素的檢測，對於評估病人血糖的情況很有意義。

細菌培養

如有感染的症狀，及時行細菌培養明確病原菌，選擇合適的抗生素。

其他檢查 

凝血功能、肝功能、腎功能、C-反應蛋白等檢查，可以減少檢測出病人是否伴有其他疾病和併發症。 

影像學檢查

足部X線檢查

足部X線檢查可明確病人是否有骨質破壞、軟組織氣體以及血管鈣化等。

其他

血管超音波檢查、CT血管造影、磁共振血管造影等可檢測出病人足部血管是否出現狹窄、梗阻等症狀。

• 糖尿病足病人既往血糖過高，並出現糖尿病足的典型症狀，感覺異常、足部畸形、足部潰瘍、壞疽等。
• 一般體格檢查出現周圍神經以及外周血管的異常，足部X線有骨質破壞，細菌培養出現陽性結果，血管超音波明確足部血管病變的嚴重程度即可診斷。

綜上所述，醫生根據病人典型症狀，並結合病人體格檢查的下肢供血情況、糖尿病情況、細菌培養的結果及X線檢查明確股指破壞及軟組織氣體、血管鈣化等情況綜合判斷，可對糖尿病足進行診斷。

外傷後足部畸形

外傷後足部畸形會出現皮溫過低，疼痛以及行走困難，但是多數病人無血糖過高的病史，同時有明確的外傷史，並且病人傷口不會出現癒合困難的情況。

壞疽性膿皮病

糖尿病足與壞疽性膿皮病都有潰瘍的症狀，但糖尿病足繼發於糖尿病，存在下肢感覺異常、下肢缺血等表現，可供鑑別。

糖尿病足的治療應從治療原發病，可以採用胰島素針控制血糖，給予營養支持，使用藥物進行控制神經病變的症狀，血運較差的病人藥物治療效果不佳時，需要手術治療重建足部血運，感染難以控制的病人截肢保全病人性命的方面入手，依據不同情況採取合適的治療措施改善病人預後。一般情況下需要終身長期治療。

控制血糖

選擇胰島素針控制血糖，避免低血糖，並定期檢測血糖，依據情況調整胰島素針的劑量。

營養支持

維持病人正常生理狀況的前提下，儘量高蛋白飲食，加速足部傷口的癒合。

α- Alpha-lipoic Acid

改善神經感覺異常以及神經傳導異常的症狀。

Epalrestat

緩解糖尿病周圍神經病變的症狀。

甲基維他命B12

如甲鈷胺等，改善病人周圍神經病變的症狀。

手術適應症

需行手術治療的病人，其空腹血糖應控制在140~160mg/d1。

手術方法

血運重建手術 

通過血管重建手術，可以恢復病人的血液供應，適用於嚴重缺血性潰瘍的糖尿病足病人。 

截肢術 

糖尿病足合併感染後在正規、嚴格的保守治療無效時，應行截肢手術。截肢前最好行血管造影，以決定截肢平面，適用於出現嚴重壞疽、肢體壞死、感染的病人。

下肢動脈腔內介入治療 

下肢動脈腔內介入治療屬於微創手段，對病人損傷小，適用於伴有其他疾病、免疫力低下、年老的病人。 

清創術 

適當進行清創術，可有效去除壞死組織，有助於保全肢體，適用於糖尿病足潰瘍感染病人。 

創面修復

可採用濕性敷料、封閉式負壓傷口治療等方法促進創面修復。水膠體等濕性敷料提供潮濕環境，促進創面成纖維細胞增生，縮短創面癒合時間。封閉式負壓傷口治療可顯著改善創面，加速創面癒合。

高壓氧治療

改善組織缺氧，加速傷口癒合。

糖尿病足病人積極治療可改善症狀，部分病人可以治癒，但總體預後較差。糖尿病足為糖尿病很嚴重的一種併發症，只有積極控制血糖，並且防治糖尿病足潰瘍的發生，才有可能改變病人的預後。病人要根據是否有周圍神經病變及是否合併血管異常等情況複診。

部分病人可以治癒，但大多數病人的預後較差。

糖尿病足病人一般不影響壽命，但是糖尿病不積極治療併發症可影響壽命。

• 有周圍神經病變的糖尿病足病人：半年複診一次。
• 有周圍神經病變合併血管異常的糖尿病足病人：3~6個月複診一次。
• 既往有足部潰瘍病史或截肢病史的糖尿病足病人：1~3個月複診一次。

糖尿病足病人的飲食以低糖、限飲酒、少食多餐為主，對於體重超重者要忌吃油膩食物，在保證營養供給的同時，嚴格限制糖分的攝入。

• 超重者，忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食動物內臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。
• 限制飲酒，每天食鹽<6g。
• 嚴格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點心、餅乾、水果及各種含糖飲料等。為滿足病人甜味的口感，可使用甜味劑，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。
• 對於血糖控制較好者，可在兩餐間或睡前加食含果糖或蔗糖的水果，如蘋果、橙子、梨等。

糖尿病足病人注意傷口處的清潔，定期複查，避免感染、潰瘍加重，積極治療控制血糖，並從日常生活入手，加強運動並選擇合適的襪子鞋子，避免可以誘發糖尿病足的一切因素。

遵醫囑用藥

積極降糖、降脂、降壓，儘可能控制各項指標處於相對安全的範圍內。

運動

在糖尿病足病人的管理中占重要地位，選擇適合的運動方式，既不加重糖尿病足的嚴重程度，又可以延緩病情發展，並長期堅持。對於足部皮膚完整者，進行適當的鍛煉能提高運動耐受性，改善運動功能。

注意飲食

避免過量食用升高血糖的碳水化合物，多食用高蛋白食物。

衣著

避免擠壓足部，選擇寬鬆舒適的鞋襪。

及時檢測足部皮溫變化、足部顏色、足部感覺等變化，出現任何不適及時就診。

糖尿病足病人控制血糖時容易發生低血糖，建議隨身備糖塊，防止發生低血糖危象。

糖尿病足為糖尿病的嚴重併發症，是糖尿病最嚴重和治療費用最多的慢性併發症之一，糖尿病足是糖尿病非外傷性截肢最主要的原因，因此積極控制血糖是預防糖尿病足的唯一有效方法。

需要病人家屬及病人注意自身的身體變化，定期監測血糖，對於糖尿病病人及時發現是否足部有感染、潰瘍等症狀，及時進行超音波血管檢查，發揮預防的作用。

• 合理膳食，三餐規律，控制總熱量的攝入，可少食多餐。宜清淡飲食、低脂少油、少糖少鹽，定時定量進餐。
• 經常運動，防止肥胖，目前認為低強度、持續時間長的運動有慢跑、游泳。避免久坐不動。爭取每周至少5天、每天30分鐘以上的中等量運動。建議將體重指數控制在24左右。
• 戒菸戒酒。
• 合理控制血糖、血壓以及血脂的情況，避免誘發糖尿病足。
• 每天檢查鞋襪，避免過度擠壓足部。
• 出現雞眼等足部疾病時及時至醫院進行處理。
• 加強足部皮溫、顏色等的監測，出現異常及時就醫。