肺膿腫

肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔，臨床特徵表現為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線影像顯示有一個或多發的含氣液平的空洞，如有多個直徑小於2公分的空洞，則稱為壞死性肺炎。病原體可為化膿性細菌、真菌和寄生蟲等，病理改變初期為肺組織的化膿性炎症，繼而發生壞死、液化，最後形成膿腔。

根據病程分類

急性肺膿腫

通常少於4~6週。

慢性肺膿腫

病程遷延3個月以上。

根據發生途徑分類 

原發性肺膿腫

通常有促使誤吸的因素，或由正常宿主肺炎感染後在肺實質炎症的壞死過程演變而來，多數都是原發性。

繼發性肺膿腫

其是原有局部病灶基礎上出現的併發症，如支氣管內腫瘤、異物或全身性疾病引起免疫功能低下所致。細菌性栓子通過血液循環引起的肺膿腫也為繼發性。

肺膿腫發生的因素為細菌感染、支氣管阻塞，加上全身抵抗力降低。原發性膿腫是因為吸入致病菌或肺炎引起，繼發性膿腫是在已有病變的基礎上，由肺外播散、支氣管擴張和(或)免疫抑制狀態引起。

細菌感染

病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫病人合併有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌，如具核梭桿菌和壞死梭桿菌等在部分病人可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯氏菌和綠膿桿菌等，大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。此外，星形奴卡菌、衛氏並殖吸蟲、軍團菌、麴黴和隱球菌等也可以引起肺膿腫。

全身抵抗力降低

任何導致全身免疫力和氣道清除功能降低的因素，都是肺膿腫易患的因素。

支氣管阻塞

吸入性肺膿腫的產生主要是由於病原體經過口腔、鼻咽腔被人體吸入。扁桃腺炎等各種疾病產生的膿性分泌物、口鼻咽部手術後的血塊等，在人體處於麻醉昏迷狀態時被無意識的吸入肺內，引起支氣管阻塞。在此情況下，體內的病原菌即可進行大量繁殖，導致機體產生病理現象。在支氣管阻塞，厭氧菌大量繁殖造成肺膿腫中，極大部分的病人具有吸入口腔內容物等危險因素。而患有意識障礙或處於意識障礙狀況下的病人，胃食道逆流病、氣道防禦機制被破壞等情況，都是吸入性肺膿腫的致病因素。

有全身麻醉、過度飲酒或使用鎮靜藥物、頭部損傷、腦血管意外、癲癇、咽部神經功能障礙、糖尿病昏迷或其他重症疾病的病人易吸入口咽分泌物，從而出現肺膿腫。此外，患有牙周膿腫和牙齦炎時，高濃度厭氧菌進入唾液可增加吸入性肺炎和肺膿腫的發病。

• 任何年齡段人群均可出現肺膿腫，常見於青壯年，男性多於女性。目前由於抗生素的廣泛使用，發病率出現顯著降低。
• 長期臥床的老人患肺膿腫的比例也有所增多，死亡率也隨抗生素的應用和及時的引流措施而有所下降。

青壯年男性

肺膿腫是一種由多種疾病引起的肺部組織發生化膿性病變，初期的症狀為化膿性肺炎，到後期會壞死導致膿腫，一般好發於青壯年，男性的發病率比女性要高。

既往有基礎疾病者

感染性疾病病人，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肝膿瘍等；糖尿病病人；繼發性免疫缺陷病人，如HIV感染等。

肺膿腫病人的症狀因病程長短、病情嚴重程度的不同而不同，主要表現為高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等。部分病人病程較長，伴發大咳血及乏力、消瘦、貧血等全身性症狀。

急性吸入性肺膿腫

病人畏寒、發熱，體溫可高達39℃～40℃。伴咳嗽，咳黏液痰或黏液膿痰。7～10天後咳嗽加劇，膿腫破潰於支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300～500ml。因有厭氧菌感染，痰有臭味，有時痰中帶血或中等量咳血。

慢性肺膿腫

有慢性咳嗽、咳膿痰、反覆咳血、繼發感染和不規則發熱等，常呈貧血、消瘦等慢性消耗病態。

血源性肺膿腫

多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血症的症狀，經數日至两週才出現肺部症狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咳血。

胸痛、氣急

當病變累及至肋膜時可出現胸痛，肺膿腫破潰到肋膜腔，可出現突發性胸痛、氣急，出現膿氣胸，病變範圍大時可出現氣促。

全身症狀

精神不振、全身乏力、食慾減退、消瘦、貧血等全身中毒症狀。

膿胸

膿腫穿過內臟肋膜進入肋膜腔，病菌侵入肋膜腔，產生膿性滲出液，積聚於肋膜腔內的化膿性感染稱為膿胸。膿胸根據病程長短可分為急性和慢性；按照致病菌則可分為化膿性、結核性和特殊病原性膿胸；按照波及的範圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。

支氣管肋膜瘺

是支氣管與肋膜間形成的異常通道，可由多種原因引起，如結核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術後感染等。其形成是由於慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織後穿破支氣管，或因肺內病灶直接侵襲胸腔或破潰至肋膜腔形成瘺管。

全身敗血症

臨床表現一般為急性起病、寒戰、高熱、呼吸急促、心搏過速，以及皮疹、關節腫痛、肝脾臟腫大和精神、神志改變等。

當易患人群，如日常口腔不清潔、有肺部基礎疾病或者皮膚感染者等，出現畏寒、發熱、咳嗽、咳痰等表現時，需要警惕慢性肺膿腫的出現。

• 病人感染較為嚴重、疾病急驟、呼吸道症狀明顯，出現畏寒、高熱，需立即就醫。
• 如果醫生在出現症狀時未診斷為肺膿腫，治療效果不佳，出現大量膿臭痰，需及時就診。
• 發現長期咳嗽、消瘦、貧血，需及時就診。

肺膿腫一般去呼吸內科、胸外科就診。

• 因為什麼來就診？
• 目前都有什麼症狀？（如高熱、咳嗽、咳膿痰等）
• 症狀發現了多長時間？如果發熱，體溫最高是多少？有無規律性？
• 是否伴有其他症狀？
• 是否就診或進行過何種治療？
• 既往有無其他的病史？

血液常規

血液白血球計數及嗜中性白血球均顯著增加，嗜中性白血球在80%～90%以上。慢性肺膿腫病人的白血球無明顯改變，但可有輕度貧血。

細菌學檢查

痰抹片革蘭染色，痰、胸腔積水和血培養，包括需氧和厭氧培養以及抗生素敏感試驗，有助於確定病原體和選擇有效的抗生素。尤其是胸腔積水和血培養陽性時對病原體的診斷價值更大。

胸部X線檢查

初期X線檢查表現為大片濃密、模糊的浸潤陰影，邊緣不清或為團片狀濃密陰影，分布在一個或數個肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成後膿液經支氣管排出，膿腔出現圓形透亮及氣液平面，其四週被濃密的炎症浸潤所環繞，膿腔內壁光整或略有不規則。經膿液引流和抗生素治療後，肺膿腫周圍炎症先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最後僅殘留纖維條索陰影。

胸部CT

CT能更準確地定位及區別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸，發現體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊，並有助於體位引流和外科手術治療。

纖維支氣管鏡檢查

有助於明確病因和病原學診斷，並可用於治療。如有氣道內異物，可取出異物使氣道引流通暢。疑為腫瘤阻塞，則可取病理標本。還可取痰液標本行需氧和厭氧菌培養。可經纖維支氣管鏡插入導管，儘量接近或進入膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注入抗生素，以提高療效與縮短病程。

周圍血象

血液白血球計數及嗜中性白血球均顯著增加，嗜中性白血球在80%～90%以上。慢性肺膿腫病人的白血球無明顯改變，但可有輕度貧血。

痰和血的病原體檢查

痰液抹片革蘭染色檢查、痰液培養，包括厭氧菌培養和細菌藥物敏感試驗，有助於確定病原體和選擇有效的抗生素治療，血源性肺膿腫病人的血培養可發現致病菌。

細菌性肺炎

初期肺膿腫與細菌性肺炎的症狀和X線胸部X光片表現很相似，如常見的肺炎鏈球菌肺炎，多伴有口唇皰疹、鐵鏽色痰，而無大量膿臭痰，X線胸部X光片示肺葉或肺段實變或呈片狀炎症病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當肺炎用抗生素治療後高熱不退，咳嗽、咳痰加劇，並咳出大量膿痰時應考慮肺膿腫。

肺結核纖維空洞繼發感染

肺結核起病緩慢，病程長，有長期咳嗽、午後低熱、乏力、盜汗、食慾減退或反覆咳血。X線胸部X光片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節狀病灶，或肺內其他部位的播散灶，痰中可找到結核分枝桿菌。當合併肺部感染時，可出現急性感染症狀和咳大量膿臭痰，且由於化膿性細菌大量繁殖，痰中難以找到結核桿菌，此時要詳細詢問病史。如一時不能鑑別，可按急性肺膿腫治療，控制急性感染後胸部X光片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變，痰結核分枝桿菌檢查可轉陽性。

支氣管肺癌

支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長。因有一個逐漸阻塞的過程，毒性症狀多不明顯，膿痰量亦較少，抗生素效果不佳。因此，對40歲以上出現肺同一部位反覆感染，且抗生素療效差的病人，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。

肺囊腫繼發感染

肺囊腫繼發感染時，囊腫內可見氣液平面，周圍炎症反應輕，無明顯中毒症狀和膿性痰，如有以往的X線胸部X光片作對照更容易鑑別。

初期和徹底治療是根治肺膿腫的關鍵，治療原則為抗炎和引流。另外，上呼吸道、口腔的感染灶必須加以根治。口腔手術時應將分泌物儘量吸出，昏迷或全身麻醉病人應加強護理，預防肺部感染。

• 對於水電解質不平衡的病人，積極糾正，補充水及電解質。
• 平衡飲食，嚴重營養不良者，必要時給予靜脈營養方法。
• 及時清除口腔及鼻腔內的分泌物，保持呼吸道通暢。
• 保持環境安靜、整潔，通風良好，溫度和濕度適中，保證充足的休息。

抗生素治療

• 吸入性肺膿腫多合併厭氧菌感染，一般均對青黴素敏感，僅脆弱擬桿菌對青黴素不敏感。但對林可黴素、克林黴素和甲硝唑敏感，可根據病情嚴重程度決定青黴素劑量。體溫一般在治療3~10天內降至正常，然後可改為肌注。如青黴素療效不佳，可用克林黴素，也可選用其他抗生素，如碳青黴烯類和β-內醯胺類或β-內醯胺酶抑制劑。
• 血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內醯胺酶的青黴素或頭孢菌素。
• 如為阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物，可聯用氨基糖苷類抗生素。
• 抗生素療程6~8週，或直至X線胸部X光片示膿腔和炎症消失，僅有少量的殘留纖維化。

外科手術治療

包括肺葉或肺段切除，需根據具體情況進行選擇，如肺腫大、肺膿腫波及到肺葉，需進行肺葉切除；若範圍較小，局限於肺段，可行肺段切除。具體適應症如下：

• 肺膿腫病程超過3個月，經內科治療膿腔不縮小，或膿腔過大(5公分以上)估計不易閉合者。
• 大咳血經內科治療無效或危及生命。
• 伴有支氣管肋膜痿或膿胸經抽吸、引流和沖洗療效不佳者。
• 支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。對病情重不能耐受手術者，可經胸壁插入導管到膿腔進行引流。

經皮肺穿刺引流

經抗生素治療後，仍效果不佳者，可考慮進行經皮肺穿刺引流。

• 對於肺膿腫咳大量黃色膿痰，伴發熱、胸癰或痰中帶血，急性期發作的病人，需採用清熱解毒、清肺化痰、消癰排膿治療，以使咳嗽及膿痰消失，體溫正常，肺內病灶呼吸通暢。
• 對於肺膿腫伴發燒、咳膿痰、胸痛、咳痰不利者，需採用清肺化痰、逐瘀排膿治療。

• 對於高熱的病人可用物理降溫；冰敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙醯胺基酚或布洛芬等。
• 若伴煩躁不安可給予 Chlorpromazine 、 Promethazine 或 Phenobarbital 肌注等對症治療。

肺膿腫的預後取決於病人自身的機體免疫力、病原體的毒力及是否初期合理使用抗生素治療。初期、及時的治療，可以提高治癒率、降低死亡率。從目前的數據來看，肺膿腫的總體死亡率為5%~10%。

通常積極治療，多數病人可以得到治癒。

肺膿腫病人可經過積極治療或手術治療後痊癒，一般不會影響自然壽命。

針對肺膿腫的病人，臨床上一般治癒後需要出院帶藥，居家口服抗生素。一般在出院後1個月左右，病人需要來醫院複查肺部CT，確保完全復健。

肺膿腫病人在患病期間的飲食是十分重要的，所以肺膿腫病人在進行治療的同時，還應該注意配合飲食方面的相關注意事項，從而可以在一定程度上幫助病人恢復身體健康。

• 在飲食上病人要多食用高蛋白、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶等食物。
• 宜吃富含維他命的食物，含維他命C豐富的食物有油菜、番茄、小白菜、韭菜山楂、奇異果、檸檬等。
• 不要使用海鮮等發物，如螃蟹、蝦、海魚等。
• 可以多食用一些新鮮的水果、蔬菜，如菠菜、蘿蔔、橘子、梨、核桃等。
• 要禁止抽菸、喝酒以及食用辛辣、寒涼的食物。

人們在初期進行有效的日常生活管理，可明顯降低肺膿腫的發生率，提高日常生活質量，尤其是年老體弱、長期臥床的病人，家屬的護理尤為重要。

• 應該給病人高蛋白、充足維他命和足夠熱量的飲食。注意病人的飲食習慣，保持口腔清潔。
• 儘量避免油膩、辛辣等刺激性食物，少食多餐，增強食慾。
• 要保證水分的攝入，足夠的水分可以保證呼吸道黏膜的濕潤，有利於病變黏膜的修復，也有利於痰液的稀釋和排出。
• 居室要保持空氣新鮮，定時通風換氣，開窗時要注意關門，避免對流風。保持適當濕度，以防乾燥空氣吸入氣管，痰液不容易咳出。

觀察痰液的變化

包括痰液的量、顏色、性狀、氣味等，並注意觀察病人咳嗽是否有力，排痰是否通暢。

生命體徵

病情較重病人密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化。

病人出院後仍需要遵醫囑口服抗生素治療，期間不可自行停藥，且需要在醫生建議的時間內進行複診，以明確炎症已完全吸收。病人治癒後應警惕呼吸道感染，避免吸入粉塵。

要重視口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治療。口腔和胸腹手術前應注意保持口腔清潔，手術中注意清除口腔和上呼吸道血塊和分泌物。鼓勵病人咳嗽，及時取出呼吸道異物，保持呼吸道引流通暢，昏迷病人更要注意口腔清潔。

細菌感染、支氣管阻塞等因素可導致肺膿腫，因此定期體檢，發現嚴重及早治療，能夠起到一定預防作用。

• 增強體質，積極鍛煉，避免勞累，防止感冒。
• 戒菸、保持良好的作息，健康飲食。
• 要重視口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治療。口腔和胸腹手術前應注意保持口腔清潔，手術中注意清除口腔和上呼吸道血塊和分泌物。
• 改善生活衛生環境，防止空氣污染。
• 保持積極的生活態度，保持個人衛生，定期體檢。