習慣性流產

妊娠28週之前連續發生3次或3次以上自然流產，稱為復發性流產或習慣性流產。根據習慣流產時間性，分為初期習慣流產或末期習慣流產。初期習慣性流產指在妊娠12週以前發生流產，一般多與遺傳因素、母內分泌失調及免疫學因素等有關。末期習慣性流產指在妊娠12週以後發生流產，常為子宮頸內口鬆弛所致。或者多由於刮宮或擴張子宮頸所引起的子宮頸口損傷，少數可能於先天性發育異常、畸形、血型不合及母患疾病等因素有關。

按照病因分類，分為以下幾類：

遺傳學易栓類

是指遺傳因素導致的高血栓形成傾向狀態造成的。

解剖學類

如先天子宮畸形、子宮肌瘤、子宮頸機能不全等疾病所致。

免疫學類

如一些非炎症性自身免疫性疾病所致。

內分泌類

如甲狀腺功能異常、多囊性卵巢症候群等疾病導致。

感染性類

如感染弓形蟲、風疹病毒、支原體、衣原體等疾病所致。

特發類

接觸不明確因素，如環境因素、重金屬、乙醇等導致。

習慣性流產病因較複雜，找到病因是後續治療的關鍵，目前認為與遺傳學、解剖學、免疫學、內分泌等因素相關。

遺傳學易栓因素

父母染色體異常及多態性

習慣性流產病病人有3%~5%存在自身或配偶的染色體異常。

年齡

隨著年齡增加，女性卵母細胞非整倍體發生率增加，尤其是在43歲以後，這種相關性更加明顯和劇烈。男性精子非整倍體的發生率也隨年齡增加而增加。此外，還有異常精子數增加、精子DNA碎片化、核染色質聚解也與復發流產有關聯。

遺傳性易栓症

是指遺傳因素導致的高血栓形成傾向狀態，能引起子宮-胎盤血流減少，胎盤血栓形成，還會造成流產或導致胎盤宮內發育受限和胎盤早剝等妊娠併發症。

解剖學因素

• 包括先天子宮畸形，如雙角子宮、縱隔子宮、單角子宮、雙子宮等，都與習慣性流產病密切相關，因為子宮畸形會影響宮腔容量和血供等。
• 子宮平滑肌瘤是引起習慣性流產病的原因之一，可能與肌瘤的宮腔占位和局部血供不良有關。
• 宮腔沾黏導致宮腔縮小和子宮內膜纖維化、胎盤功能不全和子宮內膜局部炎症。宮腔沾黏導致的不孕和反覆流產預後差，再次妊娠流產率較高，是世界範圍的難題。
• 子宮頸機能不全是末期自然流產的主要原因，包括先天性子宮頸發育不全和創傷或手術導致的損傷等。     

免疫學因素

抗磷脂症候群(APS)，APS作為一種非炎症性自身免疫性疾病，是習慣性流產病的高危因素，具有重要臨床意義，病人應進行常規檢測；結締組織病(SLE)、抗甲狀腺抗體(ATAs)與習慣性流產關係密切。

內分泌因素

甲狀腺功能異常

因為妊娠期對甲狀腺素需求量增加，因此對抗甲狀腺抗體(ATAs)陽性的孕婦，需要評估甲狀腺功能，調整甲狀腺素補充量。

多囊性卵巢症候群(PCOS)和肥胖

多囊性卵巢症候群病人習慣性流產病的發生率比普通人高，過去多認為是與多囊性卵巢症候群病人高促黃體生成素和雄激素水平有關，但是最新研究卻發現高胰島素抵抗才是多囊性卵巢症候群發病機制的重要環節。

感染性因素

在臨床上發現感染與習慣性流產病關係密切，尤其是懷孕後期的病人，一些常見感染性疾病即可能導致習慣性流產病。

特發因素

有些不明確因素，如環境因素，重金屬、有機溶劑、乙醇、電離輻射是明確的致畸物，咖啡因、吸菸、高熱環境殺蟲劑是可以致畸物，孕期大劑量暴露於(可疑)致畸物與習慣性流產病有關。診斷X線、超音波、電磁場、巧克力、植物雌激素等是否有關，存在爭議，尚不確定。

• 感染與自身免疫異常。
• 肥胖與高齡。
• 免疫及環境刺激等，如孕婦吸菸或被動吸菸，過量飲酒等。
• 濫用藥物也可能會誘發習慣性流產。

習慣性流產在所有妊娠女性中的發病率為1%。

• 肥胖或超重者。
• 高齡者。
• 暴露於有毒物質環境工作者。
• 內分泌、免疫、感染等相關疾病者。
• 夫妻雙方或其中一方的染色體異常者。
• 子宮病變者。

習慣性流產的症狀因人而異，有的會出現停經、陰道出血、下腹痛、妊娠物排出等，有的沒有任何症狀，只是在進行產檢時發現胚胚胎萎縮止發育等。

有停經史

經檢查確定為宮內孕。

陰道少許出血

女性患有習慣性流產後初期的症狀和一般流產的情況一樣，其陰道出血情況可能會延續幾天，也有可能會連續幾週。

下腹痛

病人在有先兆性流產的症狀下，會有下腹部隱隱的疼痛感覺。一般伴隨有陰道少量的出血時，又出現下腹的隱隱作痛，如陰道出血增多，則需要引起注意。

妊娠物排出

當病人經陰道排出子宮內的一部分妊娠物時，稱為不全流產；如果子宮內部的妊娠物完全的排出體外，稱為完全流產。出現以上情況時，應及時的去醫院做相應的處理，避免引發大出血及骨盆腔感染。

陰道的出血量增加，腹部的疼痛加重，這時檢查子宮頸可以發現子宮頸擴張，或者已經看到胎囊在子宮頸口形成阻塞，此時流產不可避免。

部分病人可無症狀，僅於產檢時發現血HCG值不升反降，出現生化妊娠，或超音波提示胚胚胎萎縮止發育。

有停經、陰道出血、下腹痛等症狀的孕婦需及早就醫，有過自然流產史的病人，應在下次懷孕前行優生優育檢測。

• 孕期出現陰道出血、下腹痛等不適症狀的情況下，應立即就醫。
• 在產檢時發現有生化妊娠、胚胚胎萎縮止發育等可能時，應立即就醫。
• 已經有過自然流產史的病人應在下次懷孕前行優生優育檢測。

病人需就診於婦產科。

• 因為什麼來就診的？
• 現在有什麼症狀？(如出血、陰道排出組織等)
• 既往有無相關病史？(如自然流產及人工流產等病史)
• 有無內科相關疾病？
• 有無不良習慣及生活環境如何？

女方骨盆腔超音波檢查

了解子宮發育有無異常、有無子宮肌瘤或子宮肌腺症，是否存在骨盆腔病變等。如果發現異常，流產後還需要進一步進行子宮鏡、腹腔鏡或三維超音波等檢查來明確診斷。

和血栓相關的檢查

需要抽血，包括凝血時間、D-二聚體、抗心磷脂抗體(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗體、狼瘡抗凝物(LA)、同半胱胺酸、各種凝血因子等。主要是為了評估有沒有各種會導致血栓形成的疾病。

夫妻雙方的染色體分析

只需夫妻雙方到有資質的醫院抽取少許血液即可，無需特殊準備，同時進行遺傳諮詢。

女方內分泌激素檢查

需要抽血，包括檢測甲狀腺功能，月經第3天檢測催乳素(PRL)、促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌激素、雄激素，排卵後第7~12天檢測孕激素。

女方感染性疾病檢查

一般不需要常規檢查優生五項(TORCH)，但如果既往的自發流產發生在懷孕後期，則建議在孕期定期檢測生殖道感染的相關指標。

女方免疫相關檢查

需要抽血，除了抗心磷脂抗體等，還包括抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗乾燥症(SS)A抗體、抗SSB抗體、抗甲狀腺抗體等，以排除紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎等自身免疫疾病。有條件的醫院還可行封閉抗體檢查及外周血中NK細胞的數量和(或)活性檢查。

連續發生3次或3次以上自然流產即可診斷。

異位妊娠

也可表現為陰道出血、腹痛等症狀，但超音波檢查宮腔內無孕囊，宮旁有時可見混合性腫塊，血HCG增長緩慢，必要時可行腹腔鏡檢查與習慣性流產相鑑別。

葡萄胎

也可有停經史、早孕反應及陰道出血等症狀，超音波可見落雪樣圖像，子宮內不見胚芽、孕囊等，在部分葡萄胎中可見孕囊，通過超音波檢查可以與習慣性流產相鑑別。

習慣性流產的病因複雜，目前已知的危險因素包括生殖器官解剖結構畸形、遺傳異常、抗磷脂症候群(APS)、感染性疾病、內分泌異常、免疫因素和獲得性或遺傳性血栓形成傾向及環境因素，應針對這些病因進行治療。有染色體異常的夫婦，應進行遺傳諮詢，確定可否妊娠的前提下才可懷孕，必要時懷孕後要做產前診斷。

抗凝治療

抗凝治療是目前公認的對血栓狀態病人最有效的治療方法，抗凝藥物包括普通肝素或相對低分子質量肝素和阿斯匹靈。阿斯匹靈能抑制血小板聚集，降低攝護腺素合成酶活性，有抗血栓形成和緩解血管痙攣的作用，但治療效果尚未明確。單用阿斯匹靈抗凝治療並不能有效的改善妊娠結局，其妊娠成功率仍較低。

內分泌治療

二甲雙胍

多囊性卵巢症候群影響了約10%的育齡期婦女，二甲雙胍在治療和預防多囊性卵巢症候群病人初期流產中可能起作用。

黃體素

黃體素對妊娠胎兒的生長發育起著極其重要的作用，如果妊娠期孕婦由於各種原因導致孕酮水平低，則難以維持良好妊娠。補充孕酮可以有效預防流產的發生，藥用黃體素已成為臨床治療先兆性流產或初期流產首選方案之一，可口服或肌肉注射直到孕12週停止，口服地屈孕酮可以達到和黃體素同樣的功效。

人絨毛膜促性腺激素

人絨毛膜促性腺激素在妊娠初期具有重要作用，如促進胚胎著床。

甲狀腺素

甲狀腺功能低下者，應在孕前及整個孕期補充甲狀腺素。

免疫調節治療

近年，免疫調節藥物逐漸應用於習慣性流產的治療，如靜脈注射免疫球蛋白、普賴鬆等。但是這些干預措施尚沒有明確的用藥依據，而且可能導致潛在的併發症。

子宮肌瘤剔除術

部分病人是因為子宮肌瘤導致習慣性流產，可行子宮肌瘤剔除術。

子宮頸環扎術

是目前治療子宮頸機能不全的主要手段，一般在孕14~18週施行。即用縫線將子宮頸環繞縫紮起來，增加子宮頸口的張力強度，以維持妊娠的繼續，避免由於子宮頸過度鬆弛而使胎兒流產。術後病人需要臥床，減少活動，應用藥物保胎，等到胎兒近足月時，可將縫線拆除。子宮頸環扎術可能有感染、出血、流產等併發症，足月分娩成功率大約在70%~96%之間。

子宮鏡手術

子宮縱隔或宮腔沾黏導致習慣性流產的病人，可擇期行縱隔切除或沾黏松解手術。

習慣性流產病人通過規範治療，預後較好，大部分可正常度過孕期及生育健康新生兒。

目前針對子宮病變、黃體功能不全、糖尿病、甲狀腺功能異常、多囊性卵巢症候群、高泌乳激素血症引起的復發性流產，治療都能夠取得非常好的效果。但部分因素導致的此病是否可治癒不可一概而論。

一般不會影響自然壽命。

習慣性流產病人應注意膳食多樣化，避免不規律進食、暴飲暴食。合理、均衡地分配各種營養物質。同時合理控制總熱量，合理營養物質分配，合理餐次分配。

• 建議多食用粗纖維食物及富含蛋白質及維他命食物。
• 超重肥胖者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食動物內臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。
• 避免進食生食或者來源不明的食物，比如生肉等。

習慣性流產病人的治療除藥物或手術治療外，還應注意日常生活護理，定期到醫院做產檢，保持情緒穩定，避免疾病再次出現。

生活規律，合理飲食

孕婦一定要養成良好的生活習慣，作息要有規律，養成定時排便的習慣，衣著應寬大，腰帶不宜束緊，平時應穿平底鞋。多吃富含纖維素的食物，注意選食富含各種維他命及微量營養素、易於消化的食品，慎服性味寒涼、上火的食物。注意個人衛生，特別是陰部的衛生，要特別防止感染。

定期做產檢

產前檢查非常重要，從孕初期到懷孕後期最好都要進行相關檢查，包括一些必要的常規檢查等，定期做產檢，及時發現和處理妊娠中的異常情況，確保胎兒健康發育。

保持良好的情緒

孕婦保持良好的情緒，避免各種刺激，消除緊張、煩悶、恐懼心理，對預防習慣性流產具有重要的作用。

禁止性生活

對有自然流產史的孕婦來說，妊娠3個月以內、7個月以後應避免進行性生活。

有過習慣性流產的女性需要根據過去發生流產的病因，提前進行預防。

由於染色體異常、免疫原因、先天的子宮發育異常和其他不明原因的復發性流產，是無法預防的。但是由於後天的子宮損傷、一些感染性疾病導致的復發性流產是完全可以預防的。

• 應該做好避孕工作，避免意外懷孕，造成不必要的子宮損傷。
• 降低性生活傳播感染性疾病的可能。
• 避免進食生食或者來源不明的食物，比如生肉等，這些不潔食物可能會傳播弓形蟲等感染性疾病。