自然流產

胚胎或胎兒尚未具有生存能力而妊娠終止者，稱為流產。不同國家和地區對流產妊娠周數有不同的定義，我國仍將妊娠未達到28週、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產。發生在妊娠12週前者，稱為初期流產，而發生在妊娠12週到28週，稱為末期流產。流產分為自然流產和人工流產，因非醫源性因素導致胚胎或胎兒具有生存能力以前終止妊娠，稱為自然流產。

按自然流產發展的不同階段，分為以下臨床類型：

先兆性流產

妊娠28週前先出現少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨後出現陣發性下腹痛或腰痛。婦科檢查子宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符。經體息及治療後症狀消失，可繼續妊娠；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發展為難免流產。

難免流產

流產不可避免。在先兆性流產基礎上，陰道流血量增多，陣發性下腹痛加劇，或出現陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢査子宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或羊膜囊阻塞於子宮頸口內，子宮大小與停經周數基本相符或略小。

不全流產

難免流產繼續發展，部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留於宮腔內或嵌頓於子宮頸口處，或胎兒排出後胎盤滯留宮腔或嵌頓於子宮頸口，影響子宮收縮，導致出血，甚至發生休克。婦科檢查見子宮頸口已擴張，子宮頸口有妊娠物阻塞及持續性血液流出，子宮小於停經周數。

完全流產

指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查子宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。

此外，流產尚有三種特殊情況：

稽留流產

又稱過期流產，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內未能及時自然排出者。表現為早孕反應消失，有先兆性流產症狀或無任何症狀，子宮不再增大反而縮小。若已到中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢査子宮頸口未開，子宮較停經周數小，質地軟，未聞及胎心。

復發性流產

指與同一性伴侶連續發生3次及3次以上的自然流產。初期復發性流產常見原因為胚胎染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下等；末期復發性流產常見原因為子宮發育異常、自身免疫異常、血栓前狀態等。

流產合併感染

流產過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留於宮腔內或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴重感染可擴展至骨盆腔、腹腔甚至全身，併發骨盆腔炎、腹膜炎、敗血症及感染性休克。

根據妊娠周數分為以下兩種：

初期流產

妊娠12週前發生的流產。

末期流產

妊娠12週或者12周後發生的流產。

導致自然流產的原因很多，可分為胚胎因素和母體因素。初期流產常見的原因是胚胎染色體異常、孕婦內分泌異常、生殖器官畸形、生殖道感染、血栓前狀態、免疫因素異常等；末期流產多由子宮頸功能不全等因素引起。

胚胎因素

胚胎或胎兒染色體異常是初期流產最常見的原因，約占50％~60％，中期妊娠流產約占1/3，末期妊娠胎兒丟失僅占5％。染色體異常包括數目異常和結構異常，前者以三體最多見，常見的有13-三體、16-三體、18-三體、21-三體和22-三體，其次為X單體，三倍體及四倍體少見，後者引起流產並不常見，主要有平衡易位、倒置、缺失和重疊及嵌合體等。

母體因素

全身性疾病

孕婦患全身性疾病，如嚴重感染、高熱疾病、嚴重貧血，或心臟衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝腎疾病、高血壓等，均可能導致流產。TORCH感染(一組圍產期慢性非細菌性感染)雖對孕婦影響不大，但可感染胎兒導致流產。

生殖器異常

子宮畸形(如子宮發育不良、雙子宮、雙角子宮、單角子宮、縱隔子官等)、子宮肌瘤(如黏膜下肌瘤及某些肌壁間肌瘤)、子宮肌腺症、宮腔沾黏等，均可影響胚胎著床發育而導致流產。子宮頸重度裂傷、子宮頸部分或全部切除術後、子宮頸內口鬆弛等所致的子宮頸機能不全，可導致早期破水而發生末期流產。

內分泌異常

女性內分泌功能異常(如黃體功能不全、高催乳素血症、多囊性卵巢症候群等)，甲狀腺機能低下、糖尿病血糖控制不良等，均可導致流產。

強烈應激與不良習慣

妊娠期無論嚴重的軀體(如手術、直接撞擊腹部、性交過頻)或心理(過度緊張、焦慮、恐懼憂傷等精神創傷)的不良刺激均可導致流產。孕婦過量吸菸、酗酒、過量飲咖啡、二醋嗎啡(海洛因)等毒品，均可能導致流產。

免疫功能異常

包括自身免疫功能異常和同種免疫功能異常。

父親因素

精子的染色體異常可導致自然流產，但臨床上精子畸形率異常增高是否與自然流產有關，尚無明確的證據。

自然流產的發生率占全部妊娠的10%～15%左右，50％~60％與胚胎染色體異常有關，其中80%以上為初期流產。

• 患有全身性疾病的孕婦，如嚴重貧血、心臟衰竭等可導致胎兒缺氧，引起流產。
• 生殖器官存在異常的孕婦，如子宮發育不良、子宮畸形等，可影響胎兒的生長發育而導致流產。
• 整個孕期及備孕期間，孕婦過多接觸化學物質(如鎘、鉛等)和物理因素(如放射性物質等)，可直接或間接對胚胎或胎兒造成損害，引起流產。

自然流產的主要症狀為停經後陰道流血和腹痛。在流產發展的各個階段，症狀的發生時間、程度也不同。

停經後陰道流血

有停經史，檢測血、尿HCG陽性後出現少量陰道流血，也可為大量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，陰道可能排出外觀像肉一樣的胚胎組織。

腹痛

出現陣發性腹痛，通常為痙攣性疼痛或鈍痛，可持續性存在，也可間歇發作。

部分病人可能伴有腰部疼痛的症狀。

失血性休克

當出現不全流產時，未完全排出的的妊娠物滯留宮腔或嵌頓於子宮頸口，影響子宮收縮導致大量出血，引起失血性休克。

感染

若陰道流血時間長，有組織殘留於宮腔內或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴重感染可擴展至骨盆腔、腹腔甚至全身，併發骨盆腔炎、腹膜炎、敗血症及感染性休克。

在妊娠期間，孕婦出現陰道流血時應立即就醫，通過詢問病人病史，影像學檢查進行診斷，可以確診為自然流產。

• 孕期出現突發腹痛、陰道出血等異常情況，應及時就醫。
• 孕期出現突發劇烈腹痛、嚴重陰道出血等緊急情況，應立即就醫。

孕期出現陰道流血、腹痛等情況，需至婦產科就診；若症狀較重，可先至急診科就診。

• 月經有無推遲、有無反覆流產史，有無避孕？
• 有無早孕反應、陰道流血，出血量及持續時間？
• 有無陰道排液及妊娠物排出。
• 有無腹痛，腹痛部位是哪裡？陣發性疼痛還是持續性疼痛？疼痛的嚴重程度？
• 有無發熱、陰道分泌物性狀及有無臭味？

超音波檢查

可明確妊娠囊的位置、形態及有無胎心搏動，確定妊娠部位和胚胎是否存活。若妊娠囊形態異常或位置下移，預後不良。不全流產及稽留流產均可藉助超音波檢查協助確診。妊娠8週前經陰道超音波檢查更準確。

尿、血HCG測定

檢測尿HCG試紙可快速明確是否妊娠。連續測定血HCG水平助於妊娠的診斷及判斷預後，HCG無三天翻倍增長而下降，提示妊娠預後不良。

體格檢查

測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查有無貧血及感染徵象。婦科檢查注意子宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠物阻塞子宮頸口；子宮大小與停經周數是否相符，有無壓痛；雙側附件有無壓痛、增厚或腫塊。

特殊檢查

復發性流產可做染色體、子宮鏡等檢查。

婦科檢查

了解子宮及雙附件有無先天性畸形，並檢查子宮頸是否有損傷、感染等。

遺傳學檢查

對夫婦雙方外周血淋巴球染色體進行染色體分析，觀察有無數目和結構畸變。

內生殖器畸形的檢查

子宮造影(HSG)是診斷子宮畸形敏感而特異性的方法，根據子宮腔形態有無異常或充盈缺損，判斷有無子宮畸形，同時可了解輸卵管的通暢程度。

超音波

主要用於診斷子宮外部形態異常，明確子宮內膜厚度、有無沾黏畸形、有無子宮肌瘤等。

子宮鏡檢查

子宮鏡可直接觀察宮腔內狀況，能明確診斷宮腔沾黏、子宮縱隔等子宮畸形及其類型。

甲狀腺功能測定

檢測TSH、T3和T4，必要時行甲狀腺抗體的測定。

診斷自然流產一般並不困難，根據詢問病人有無停經史和反覆流產史，有無早孕反應、陰道流血，陰道流血量及持續出血時間；有無陰道排液及妊娠物排出；有無腹痛(腹痛的部位、性質、程度)；有無發熱；陰道分泌物性狀及有無臭味等多能確診，需行超音波，血、尿HCG測定。確診自然流產後，還需確定其臨床類型決定相應的處理方法。

異位妊娠

多有停經史，異位妊娠破裂時可伴有一側下腹部撕裂樣疼痛，多伴有陰道流血，後穹窿穿刺可抽出不凝血，血HCG檢測為陽性，超音波提示一側附件低回音區，部分可見孕囊或胎心、胎芽，依據病史及輔助檢查可鑑別診斷。

葡萄胎

停經後陰道不規則流血，檢測血HCG異常升高，與孕周不符。超音波提示子宮大於相應孕周，無妊娠囊或胎心搏動，宮腔內充滿不均質密集狀或短條狀回聲，呈「落雪狀」，水泡較大時可呈「蜂窩狀」，自然流產時超音波檢查只有一個妊娠囊在宮腔內，葡萄胎有多個，通過此點可以鑑別。

子宮肌瘤

多無明顯症狀，體檢時可發現，子宮內會出現兩個及以上的腫瘤，通過此點可鑑別。

自然流產偉婦產科常見病，一旦發生流產症狀，應根據流產的不同類型，及時進行恰當處理。

先兆性流產

黃體功能不全者可肌內注射黃體素或口服孕激素製劑，甲狀腺機能低下者可口服小劑量甲狀腺片。經治療若陰道流血停止，超音波檢查提示胚胎存活，可繼續妊娠。

復發性流產

• 抗磷脂抗體陽性病人，可在確定妊娠以後使用低分子肝素皮下注射，或加小劑量阿斯匹靈口服。繼發於自身免疫性疾病(如SLE等)的抗磷脂抗體陽性病人，除了抗凝治療之外，還需要使用免疫抑制劑。
• 黃體功能不全者，應肌內注射黃體素，也可考慮口服黃體素或使用黃體素陰道製劑，用藥至妊娠12週時可停藥。
• 甲狀腺功能低下者應在孕前及整個孕期補充甲狀腺素。
• 原因不明的復發性流產婦女，尤其是懷疑同種免疫性流產者，可行淋巴球主動免疫或靜脈免疫球蛋白治療，但仍有爭議。

難免流產

一旦確診，應儘早使胚胎及胎盤組織完全排出。初期流產應及時行清宮術，對妊娠物應仔細檢查，並送病理檢查；如有條件可行絨毛染色體核型分析，對明確流產的原因有幫助。末期流產時，子宮較大，出血較多，可用縮宮素加於5％葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進子宮收縮。當胎兒及胎盤排出後檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠物，應給予抗生素預防感染。

不全流產

一經確診，應儘快行刮宮術或鉗刮術，清除宮腔內殘留組織。陰道大量流血伴休克者，應同時輸血輸液，並給予抗生素預防感染。

稽留流產

處理較困難。胎盤組織機化，與子宮壁緊密沾黏，致使刮宮困難。末期流產稽留時間過長可能發生凝血功能障礙，導致彌散性血管內凝血，造成嚴重出血。處理前應檢查血液常規、血小板計數及凝血功能，並做好輸血準備。若凝血功能正常，子宮＜12孕周者，可行刮宮術，術中肌內注射縮宮素，手術應特別小心，避免子宮穿孔，一次不能刮淨，於5~7日後再次刮宮；子宮≥12孕周者，可使用RU486加 Misoprostol ，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。若出現凝血功能障礙，應儘早輸注新鮮血、血漿、纖維蛋白原等，待凝血功能好轉後，再行刮宮。

復發性流產

• 黏膜下肌瘤應在子宮鏡下行摘除術，影響妊娠的肌壁間肌瘤可考慮行剔除術。
• 縱隔子宮、宮腔沾黏應在子宮鏡下行縱隔切除、沾黏松解術。
• 子宮頸機能不全應在妊娠12~14週行預防性子宮頸環扎術，術後定期隨診，妊娠達到37週或以後拆除環扎的縫線。若環扎術後有陰道流血、宮縮，經積極治療無效，應及時拆除縫線，以免造成子宮頸撕裂。

自然流產的預後主要取決於胚胎發育是否異常，其次是導致流產的各種因素能否及時控制。

自然流產經過及時的治療，通常可以治癒。

自然流產一般不會影響病人的自然壽命。

自然流產的病人在治療後一週複查都卜勒超音波，每周複查血或尿HCG至陰性。

對於自然流產的病人，應格外注意日常飲食，要選擇營養且易消化吸收的食物。

• 建議合理攝入蛋白質、脂肪、碳水化合物、維他命和礦物質，例如豆類、蛋類、牛奶、肉類、蔬菜、水果等，攝入由多樣化食物組成的營養均衡膳食。
• 戒菸、酒，儘量不吃辛辣、刺激性食物。

對於不同類型的流產孕婦，護理措施有差異。病人及家屬均應積極配合醫師診治，良好的護理有助於病人的恢復。

• 先兆性流產孕婦需臥床休息，禁止性生活，以減少各種刺激。
• 孕婦需使用消毒會陰墊，保持會陰部清潔，維持良好的衛生習慣，預防感染。
• 家屬及孕婦應了解此次流產的原因，為再次妊娠做好準備。
• 有復發性流產史的孕婦在下一次妊娠確診後應臥床休息，加強營養，禁止性生活，補充維他命C、B、E等，治療期必須超過以往發生流產的妊娠月份。

• 由於孕婦的情緒狀態也會影響其保胎效果，因此家屬應注意觀察孕婦的情緒反應，穩定孕婦情緒，增強保胎信心。
• 失去胎兒的婦女往往會出現傷心、悲哀等情緒反應，家屬應給予同情和理解，幫助病人接受現實，順利度過悲傷期。

自然流產後禁房事、盆浴一個月，建議間隔半年後再受孕，檢查流產原因，避免流產再次發生。

懷孕女性做好孕前保健及孕期保健，可降低自然流產率。孕前保健是通過評估和計劃妊娠夫婦的健康狀況，降低或消除自然流產的可能；孕期保健是通過要求孕婦在特定的時間，系統提供有證據可循的產前保健項目，從而避免不良妊娠結局的發生。

進行高危妊娠初篩，了解有無不良孕產史、家族成員有無遺傳病史；了解有無慢性高血壓、心臟病、糖尿病、紅斑性狼瘡等慢性病史，對於不宜繼續妊娠者應告知並及時終止妊娠；高危妊娠繼續妊娠者，嚴密觀察，避免自然流產。

做好婚前檢查

包括婚前醫學檢查、婚前衛生指導和婚前衛生諮詢。婚前醫學檢查是通過醫學檢査手段發現有影響結婚和生育的疾病，給予及時治療，並提出有利於健康和出生子代素質的醫學意見。

做好孕前保健

• 建議在受孕前3~6個月進行孕前健康檢查，目的是在受孕前進入最佳的健康狀態，包括進行生殖相關的健康保健，包括健康教育、健康促進、健康檢査和健康諮詢。
• 孕前仔細評估既往慢性疾病史，家族和遺傳病史，積極治療對妊娠有影響的疾病，如病毒性肝炎、心臟病等，選擇適宜時間受孕，告知兩次妊娠間隔時間最好在2~5年，不宜妊娠者應及時告知。妊娠前健康的心理和社會環境也很重要，戒菸酒，避免接觸有毒物質和放射線。孕前3個月補充葉酸或含葉酸的綜合維他命可明顯降低胎兒神經管畸形、先天性心臟病等風險，若前次有不良孕產史者，此次受孕應向醫師諮詢，作好孕前準備，以減少高危妊娠和高危兒的發生。

做好妊娠初期保健

妊娠初期是胚胎、胎兒分化發育階段，易受外界因素及孕婦疾病的影響，導致胎兒畸形或發生流產，應注意防病致畸。早孕期保健主要有以下目的：

• 儘早確定妊娠和妊娠胎數，排除異位妊娠，根據孕初期胚胎發育確定準確的孕齡，對於多胎妊娠確定絨毛膜性。
• 預防流產及新生兒出生缺陷，妊娠初期是胚胎器官形成的關鍵時期。評估孕前保健情況，避免接觸有害化學製劑和放射線，避免密切接觸某些寵物，避免病毒感染等有害物質。
• 做好預防流產相關知識宣教，指導妊娠初期營養和生活方式，保證充足睡眠，適當活動，避免高強度工作、高噪音環境和家庭暴力，避免精神受刺激，保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產後心理問題的發生。