旋轉肌袖損傷

旋轉肌袖又被稱為旋轉肌袖，由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，對肩關節的穩定和活動起關鍵作用。旋轉肌袖損傷是臨床上常見的肩關節疾病，主要與肩峰下內或外撞擊、肌腱本身缺血退變、生物力學失衡等因素有關。出現旋轉肌袖損傷的病人，常常會出現肩關節疼痛、肩關節功能障礙、肌肉萎縮等症狀。其治療方法主要分為保守治療和手術治療，治療原則為緩解旋轉肌袖損傷的局部炎症反應，去除旋轉肌袖與周圍結構的撞擊因素，達到腱骨癒合，促進肩關節功能活動。

旋轉肌袖損傷可分為部分性旋轉肌袖損傷和全層旋轉肌袖損傷。其中部分性旋轉肌袖損傷分為滑囊側和關節側損傷；而全層旋轉肌袖損傷又分為小型損傷、中型損傷、大型損傷、巨大損傷。

旋轉肌袖損傷的病因和發病機制極為複雜，至今未完全闡明。旋轉肌袖損傷分為創傷學說、退變學說、撞擊學說、血運學說。

創傷學說

創傷是年輕人旋轉肌袖損傷的主要原因，以運動員、高速衝擊傷病人和重體力勞動者居多；當跌倒時手外展著地，或手持重物，肩關節突然外展或扭傷而引起。外力越大，旋轉肌袖斷裂越嚴重。這些病人的疼痛主要是在肩上舉位時疼痛明顯或加重，靜息時疼痛減輕。

退變學說

和其他組織器官類似，隨著年齡增長，旋轉肌袖也隨之退變。研究發現，隨著年齡的增長旋轉肌袖撕裂也增多，老人岡上肌腱在肱骨頭附著點的肌腱纖維嚴重變性、細胞排列失調和肌腱纖維斷裂。

撞擊學說

有學者認為旋轉肌袖損傷大多數是由肩部撞擊、磨損引起，並認為旋轉肌袖肌腱的肥大、肩峰下和肩鎖關節退變以及骨贅形成是造成碰撞的誘因。通過對肩關節解剖研究認為肩峰的形態與肩關節撞擊征密切相關。當肩關節外展上舉時，旋轉肌袖長期受到肩峰和喙肩弓反覆的、微小的拉伸和撞擊，導致肩峰前下方形成骨贅，使旋轉肌袖被撞擊，併發生充血水腫、變性甚至岡上肌腱斷裂。

血運學說

位於岡山肌腱遠端1公分內，這裡無血管是旋轉肌袖斷裂最常見的發生部位。利用旋轉肌袖血管造影也同樣驗證缺乏血管區的存在，因此部分學者認為這裡是導致旋轉肌袖發生撕裂、退變的內在因素。

旋轉肌袖損傷發病率在13%~32%。小於40歲的病人發病率約為4%，大於60歲的病人發病率高於26%，有報導70歲以上人群高達80%。

• 運動員，特別是足球、籃球等存在高速度撞擊的體育運動員。
• 重體力勞動者。

旋轉肌袖損傷的典型症狀是肩關節疼痛，肩關節疼痛也是旋轉肌袖損傷的初期主要症狀。隨著疾病的進展，病人會出現肩關節功能障礙、肌肉萎縮等症狀。

肩關節疼痛

是旋轉肌袖破裂的初期主要症狀，在外傷或無明顯原因下出現疼痛，初期呈間歇性，以夜間為甚，不能臥向患側。疼痛分布在肩前方及三角肌區域。

肩關節功能障礙

患肢不能上舉或外展、上舉無力，嚴重者有肩部不穩感。

肌肉萎縮

發病時間長者可以出現岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮。

肩關節僵硬

指正常肩關節功能（如屈伸、旋轉等）發生不同程度的障礙，表現為活動範圍的減小，與功能完全喪失的關節強直截然不同。治療針對原發病，酌情採用局部按摩、理療、中藥外敷、關節功能鍛煉器以及手法松解等療法，甚至行關節沾黏松解術。

腋神經損傷

腋神經主要是由頸髓發出的周圍神經，主要支配上肢的運動和感覺。與肱骨外科頸緊密相連，肱骨就是上臂組成肩關節的大骨頭，肩關節骨折脫位的情況下，特別是肱骨上端骨折可能會造成腋神經的損傷。

旋轉肌袖損傷的病人要做到早發現、早診斷、早治療。對於控制肩關節疼痛，改善肌萎縮，肩關節功能障礙、提高病人的生活質量有很大幫助。對於有長期肩部撞擊運動的人，以及長期從事重體力活的人，出現旋轉肌袖損傷的症狀，病人更應該及時就診以明確診斷。

• 對於高危人群，如從事重體力活，有肩部撞擊史的人，定期體檢非常有必要，一旦出現旋轉肌袖損傷的症狀，應該完善肩關節核磁共振、關節鏡等相關檢查。
• 已經確診旋轉肌袖損傷的病人，若出現肩關節部位的持續疼痛、肩關節僵硬等症狀，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去骨科就診。
• 若病人出現腋神經損傷等併發症，可到相應科別就診，如神經內科等。

• 肩關節疼痛是一過性還是持續的？
• 是否出現肩關節活動障礙、肩關節僵硬等其它症狀？
• 是否長期從事重體力活、是否有過肩部撞擊史？
• 既往有無其他的病史？

X線片

X線平片是肩關節影像學檢查的首選方法，可對骨關節異常改變如骨折、脫位、關節炎及破壞性骨改變等提供直觀圖像。常規投照肩關節正位、內旋、外旋及軸位片。常規X線片顯示旋轉肌袖損傷者肱骨頭上移和肱骨大結節畸形，其陽性率為78%，特異性為98%。但X線片對旋轉肌袖撕裂無直接診斷價值，只有助於排除其他病變作為鑑別診斷的依據。

肩關節造影

肩關節造影是診斷旋轉肌袖損傷的傳統方法，包括單對比劑和雙重對比劑造影。對全厚旋轉肌袖撕裂、旋轉肌袖關節臉部分撕裂、旋轉肌袖間隙分裂和凍結肩均有較高的診斷價值，並可以提供旋轉肌袖的厚度、撕裂的大小、位置和殘端退變情況，可了解關節軟骨退變情況。對旋轉肌袖完全撕裂的診斷敏感性和特異性都非常高。

超音波檢查 

超音波是一種無痛無創的影像技術，診斷旋轉肌袖撕裂具有無創性、可動態觀察、可重複性、診斷全層撕裂準確率高等優點，能發現岡上肌以外的其他旋轉肌袖撕裂；操作方便、省時、費用低；能同時對肱二頭肌長頭疾患作出診斷；對旋轉肌袖撕裂術後隨訪有獨特的價值。缺點是因儀器及操作者水平的差異，診斷的準確率與個人的操作技術和經驗有很大的相關性。

關節鏡檢查

關節鏡是一種直觀的有創的診斷方法，主要用於一些其他方法不能確診的病例。因關節鏡技術為創傷性診斷方法，主要在決定手術的病例中，在肩關節鏡下手術時作出診斷。

磁振造影檢查

磁振造影被認為對於診斷旋轉肌袖損傷具有很高的敏感性和特異性，是目前臨床上常用的診斷旋轉肌袖損傷的方法；其完全無創、軟組織分辨力高，而且能多平面成像。磁振造影不僅能顯示旋轉肌袖完全撕裂，還能直接顯示旋轉肌袖內部及滑囊側的撕裂。此外，磁振造影結合肩關節造影形成磁振造影造影術，也可以應用到旋轉肌袖損傷診斷中。

• 有明確外傷史，病人突感肩關節外展受限，伴有肩外上方的疼痛感，夜間症狀加重。
• 局部壓痛、外展及上舉功能受限。肩峰下凹征陽性，臂墜落試驗陽性，撞擊試驗及疼痛弧征陽性。病史超過3週以上的病人出現肩周肌肉不同程度萎縮。病史超過3個月的病人出現關節繼發性攣縮。
• 肩關節造影顯示顯影劑通過肩關節腔經斷裂的旋轉肌袖進人肩峰滑囊。X線顯示肌腱有無陰影及肱骨頭與肩峰的距離變窄。磁振造影初期發現旋轉肌袖的不完整性。
• 利用肩關節鏡檢排除孟唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂以及孟肱關節不穩定。

肩周炎

本病的好發年齡在50歲左右，女性多見，大多無外傷史，肩關節被動活動差，肩周壓痛點廣泛，X線片示肩關節間隙窄，骨質疏鬆；而旋轉肌袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限於岡上肌及岡下肌止點。

肱二頭肌長頭腱炎

壓痛點主要在肱二頭肌間溝，雖也會出現疼痛弧，但是不典型，二頭肌間溝封閉可立即見效；而旋轉肌袖損傷壓痛點在大結節；有典型疼痛；疼痛多在上舉外旋時；大結節部位封閉可立即使疼痛減輕。

岡上肌鈣化性肌腱炎

岡上肌鈣化性肌腱炎與肩關節的反覆使用、肩峰下撞擊等造成的磨損、肌腱的退化性改變及鈣代謝失常有關，是臨床上引起肩關節疼痛的常見病因之一，病人多以慢性起病為主，以患府局部疼病為主，部分可放射至頸部，其外展動作明顯受限，不能完成過頭運動，物理檢查與岡上肌撕裂相似，可以提供過磁振造影 檢查與旋轉肌袖損傷進行鑑別，可以明確看到病灶處。

由於旋轉肌袖損傷的病因和發病機制尚未完全闡明，目前仍缺乏病因治療。臨床中主要是通過保守治療和手術治療的方法來治療旋轉肌袖損傷，改善症狀。

對於疼痛嚴重的病人，可以口服 Meloxicam 、塞來昔布等非類固醇藥物緩解症狀。還可以外用消腫、止痛的外用藥來治療。

單純旋轉肌袖修補術

用於小的撕裂，且不伴有其他病理改變及撞擊征者。旋轉肌袖縫合方法目前常用的有常規的岡上肌縫合法和錨釘固定縫合法。

McLuahing法

是目前常用的方法之一，是在肱骨大結節上方使肌腱與骨固定或以旋轉肌袖殘端埋入解剖頸骨槽內並固定。

旋轉肌袖手術同時行肩峰成形術

此法由Neer提出並用於伴有撞擊症候群者，包括切除喙肩韌帶、增厚的肩峰下滑囊、肩峰前下部分，直到臂在上舉外展時不發生撞擊為止。

關節鏡下手術

關節鏡可對盂肱關節腔進行全方位檢查，對病變原因、病理變化作出較全面、客觀、準確的評估；關節鏡下可行旋轉肌袖殘端清理術、滑膜切除術、旋轉肌袖修補術、肱二頭肌長頭切斷術等，療效可靠、軟組織損傷較小、術後疼痛較輕，可以更早進行功能鍛煉，但缺點是不適用大型撕裂者，操作困難，需要相當經驗。

內服藥

損傷初期內服活血止痛散，待腫脹消退後服舒筋活血湯，後期服橘術四物湯加鉤藤、五加皮等。

外用藥

初期外敷跌打膏或接骨止痛膏等，後期配合舒筋活血散外洗。

理筋手法

急性期慎用，恢復期可在岩關節周圍使用滾、穴道點技、拿程、彈撥、牽抖等方法。

肩峰下滑囊局部注射治療

對疼痛劇烈者可採用利多卡因加糖皮質類固醇做肩峰下滑囊或盂肱關節腔內注射，疼痛緩解之後即開始做肩關節功能復健訓練，一般不超過3次。

牽引治療

肩關節零位皮牽引治療，即在上肢處於外展及前上舉各155°位做皮膚牽引，持續時間3週。牽引的同時做床旁物理治療，2周後每天間斷解除牽引2~3次，做肩、肘部功能練習，防止關節僵硬。

固定

可在局部封閉下將肩部外展、前屈、外旋、用外展支架固定4~6週。也可在臥床牽引1周後改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便於下地活動。零位牽引有助於旋轉肌袖肌腱在低張力下得到修復和癒合，在去除牽引之後也有利於利用肢體重力促進盂肱關節功能的復健。

旋轉肌袖損傷的病人經過有效且規範的治療，能夠減輕或消除疼痛症狀、維持肩關節的功能，避免肌肉萎縮，提高病人生活質量。

旋轉肌袖損傷經過積極的治療是可以治癒的。

旋轉肌袖損傷病人如果護理得當，治療及時，通過積極關節功能鍛煉，一般不會影響自然壽命。

保守治療病人每月複查一次。手術治療病人在術後6個月內，每月複診1次，患肢出現脹痛、麻木、局部傷口出現紅腫熱痛，傷口輔料有滲血、滲液發生的時候，應該及時複診。

旋轉肌袖損傷的病人在飲食方面並無特殊注意事項，正常飲食，保持良好飲食習慣即可。

旋轉肌袖損傷的護理以促進病人肩關節功能恢復正常，避免出現肩關節功能障礙，維持理想肩關節功能為主，還需避免發生臂叢神經損傷。

• 旋轉肌袖損傷病人在急性期應該使用三角巾懸吊制動，在疾病的緩解期，病人可以使用握拳運動，以此來促進血液循環，還需要加強肩關節的功能活動。
• 術後病人有疼痛現象，可以使用冰袋進行冰敷，也可遵醫囑進行相應的物理療法。
• 觀察術後切口的情況，定時遵醫囑換藥，保持敷料干潔，避免感染。

病人可能因疼痛出現焦慮、緊張的情緒，家屬應配合護理人員對病人進行疏導開解，幫助病人轉移注意力。

• 術前6小時禁食、4小時禁飲，以減輕胃腸負擔，防止手術過程中嘔吐或誤吸。術前戒菸、酒，不吃辛辣刺激性食物，以免引起咳嗽。
• 術後觀察傷口敷料滲血情況，當傷口出血較多或滲血較多時，立即通知醫生對症處理。

旋轉肌袖損傷的發病和病人長時間從事重體力勞動、參與容易造成肩部撞擊的運動有關，建立良好的生活習慣，避免肩部外傷，對預防疾病發生或避免疾病進一步加重有益處。

• 運動前應先做好充分準備活動，尤其是運動員。
• 不要做易引起關節扭傷的動作。
• 一旦肩關節受損，用運動繃帶包裹於受傷部位，初期可用冰敷。
• 補充維他命有益於肌腱炎的癒合。