腦疝

正常顱腔由大腦鐮、小腦幕分隔為幕上左、右及幕下三個腔室，當顱腦出現顱內血腫、腦腫瘤、腦外傷所致腦腫脹及腦挫傷時，會出現占位效應。此時其病變所在分腔的壓力會比鄰近分腔的壓力高，腦組織則會從高壓區向低壓區移位。當被擠到附近的生理孔道或非生理孔道時，使部分腦組織、神經及血管受壓，腦脊髓液循環就會發生障礙，進而產生相應的症狀群，稱為腦疝。另外，腦疝是多種顱腦疾病引發顱內壓升高加劇的嚴重危象，若不及時救治，死亡率及致死率、致殘率極高。

根據發病部位進行疾病分類，腦疝主要分為以下幾類：

小腦幕切跡疝

又稱顳葉鉤回疝。幕上占位性疾病引起顱內壓升高時，最常使顳葉鉤回突入腳間池內，即形成小腦幕切跡疝；

枕骨大孔疝

又稱小腦扁桃腺疝。大多發生於顱後窩占位性病變，直接引起幕下顱腔壓力嚴重增高，使小腦扁桃腺受擠壓，向下疝出；

大腦鐮下疝

又稱扣帶回疝，是指半球內側面的扣帶回及鄰近的額回經大腦鐮下緣向對側移位；

其他特殊類型

腦中心疝、蝶骨嵴疝、小腦幕切跡上疝等。

任何原因引發的顱內壓升高、顱內各個腔室壓力分布不均，嚴重惡化後均會引發腦疝。而且通常腦疝為顱內壓升高所引起，因此本病好發於顱腦腫瘤、腦血管疾病或腦外傷的病人。

顱腦外傷

包括腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、瀰漫性腦腫脹等。

腦血管疾病

高血壓腦出血、動脈瘤破裂、腦血管畸形、煙霧病等。

顱腦腫瘤

大腦半球膠質瘤、巨大腦膜瘤、室管膜瘤、髓母細胞瘤、腦幹膠質瘤等。

顱腦感染性疾病

腦膿腫、顱腦寄生蟲病等。

先天因素

如小腦扁桃腺下疝畸形等。

其他

如腰椎穿刺釋放腦脊髓液過多、過快，在顱內壓已增高的基礎上誘發腦疝發生。

人為因素

如不適當的搬動病人，腰穿放液過多、過快等。

顱內占位疾病

此類病人劇烈咳嗽、噴嚏、用力大便時，可增高顱內壓，誘發腦疝。

腦疝是神經科最嚴重的危象之一，未見報導相關發病率等流行病學數據。

對於已經發現顱腦腫瘤、腦血管疾病病人，還有腦外傷病人易好發腦疝。

由於腦疝累及的腦組織不同，表現的臨床症狀也各有差異。如枕骨大孔疝主要表現為呼吸驟停，顳葉鉤回疝主要表現為一側瞳孔變化、頭疼、嘔吐等。

枕骨大孔疝

生命體徵改變出現較早且明顯，瞳孔變化發生較晚。呼吸、脈搏減慢，血壓升高，頭痛劇烈，有呈陣發性加重，噁心、嘔吐頻繁。急性枕骨大孔疝發病迅速，數分鐘內就可以出現呼吸、心跳停止。慢性枕骨大孔疝發展過程呈漸進型。

小腦幕切跡疝

初期

頭疼加劇、嘔吐頻繁、躁動不安；意識障礙；短暫瞳孔縮小，以後瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍。

中期

意識逐漸轉為昏迷，病變同側對光反射消失，呼吸深慢、脈搏慢而有力、血壓及體溫升高。

末期

意識轉為深昏迷，一切刺激無反應；雙側瞳孔散大固定，對光反射消失；潮式或嘆氣樣呼吸，脈搏微弱、血壓及體溫下降，最後呼吸先停止，行心外按壓後心跳及血壓仍可維持一段時間。

強迫頭位、四肢肌肉張力減低、肌力減退等。

呼吸機相關性肺炎

表現為發熱、咳嗽、咳痰、呼吸不順、血氧飽和度差，必要時需行氣管切開，改善通氣狀態，利於吸痰護理。

泌尿系統感染

表現為尿液常規白血球明顯增加，或查到真菌菌絲和孢子，嚴重者可出現全身症狀，如高熱、寒戰等。

上消化道潰瘍

表現為嘔血、胃管內反覆引流出咖啡色液體。

下肢深靜脈栓塞

表現為下肢肢體腫脹、皮溫較高，行血管都卜勒超音波檢查可發現深靜脈栓塞形成，嚴重者需行抗凝及下腔靜脈濾器植入。

褥瘡

腦疝病人長期臥床，未及時有效翻身，易形成褥瘡。

急性呼吸窘迫症候群

由腦部異常引起呼吸系統改變，如呼吸不順，進而出現頑固性低氧血症，甚至非心源性肺水腫的出現。

應激性潰瘍

由於腦疝發生時會影響交感神經，使其緊張，進而機體在應激下分泌過多腎上腺素、胃酸。為此出現胃潰瘍，甚至胃穿孔的情況。

中樞性高熱

腦疝的發生會涉及中樞神經，間接破壞體溫中樞平衡，影響散熱。所以會出現體溫驟然升高，可達40℃，稱之為中樞性高熱。

腦疝發作對病人影響甚大，可能會影響呼吸，甚至最後因呼吸不順危機生病。因此，當出現顱內壓升高表現時，及時就醫。

• 對於體檢發現顱腦腫瘤或腦血管疾病的高危人群，定期完善頭顱CT或磁振造影檢查極為重要。
• 反覆出現頭疼、噁心、嘔吐、視力下降、強迫頭位等症狀，高度懷疑顱腦疾病時，應及時就醫。
• 已經確診顱腦疾病病人，若出現意識障礙、反覆嘔吐、劇烈頭疼，應立即就醫。

由於腦疝為神經病變，需病人優先到神經外科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 頭疼是一過性還是持續的？
• 目前都有什麼症狀？（如昏迷、視力下降、嘔吐等）
• 是否有以下症狀？（如偏癱、失語、視物模糊、視力下降等症狀）
• 既往有無其他的病史？

頭顱CT檢查

其能夠很快成像，且清晰。還能除外顱腦外傷所致腦挫傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫等，以及自發性顱腦血腫、腦腫瘤等。其還是快速診斷腦疝病情程度的重要檢查之一。

頭顱磁振造影檢查

其能夠使腦組織清晰顯影，以觀察顱內腫瘤是否存在。另外，若排除腦腫瘤，需要做增強頭顱磁振造影檢查。若除外腦血管疾病，可能需要完善頭顱MRA+MRV。

頭顱CTA或腦血管造影

其能夠除外顱內動脈瘤、血管畸形等。在對不同部位造影時，對應能夠判別為何種疝。

腰椎穿刺術

留取腦脊髓液標本及測量顱內壓力，還能除外顱內感染性疾病。

符合以下標準即可診斷為腦疝：

• 病人出現昏迷、一側或雙側瞳孔散大固定、頻繁嘔吐、劇烈頭痛、呼吸驟停等症狀；
• 行頭顱CT或磁振造影證實顱內血腫、腫瘤明確，中線結構移位明顯，腦幹周圍結構擁擠顯示不清；
• 有明確的腦外傷或顱腦疾病病史。

動眼神經損傷

外傷致動眼神經損傷也可導致一側瞳孔散大，對光反射消失。但這類病人通常有明顯的眼部外傷，且意識障礙可能不重，而腦疝病人意識障礙可會明顯，可以此鑑別。另外，還可查頭顱CT及眼眶CT，以協助排除診斷。

失血性休克

外傷後嚴重失血性休克病人可出現昏迷、雙瞳散大、血壓下降等，這類病患往往是雙側瞳孔同步變化，而腦疝病患可能是一側瞳孔先變化，繼而再出現對側瞳孔變化。行頭顱CT檢查一般可明確診斷。

腦疝的治療原則應該是在腦疝發生前，儘量預防腦疝發生；當腦疝明確後，應該儘快積極予以手術和藥物治療，降低顱內壓力，改善腦疝症狀，挽救病人生命。

甘露醇

視情況調整甘露醇用量及用法，需要密切關注血壓及腎功能、電解質變化。

Glycerol Fructose

用法同甘露醇，對於腎功能的損傷小，故適用於腎功能差的病人。

呋塞米

間斷靜推或肌注，可有效緩解腦水腫，降低顱內壓力，低鉀病人慎用。

3%氯化鈉注射液

靜點3%氯化鈉注射液可有效降低顱內壓力，減輕腦疝症狀。低鈉血症病人需注意避免血鈉提升過快引起腦橋溶解。

根據病情迅速完成開顱術前準備，儘快手術去除病因，如清除顱內血腫或切除腦腫瘤等。如難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選用下列姑息性手術，以降低顱內壓高和搶救腦疝。

腦室外引流術

對有腦積水的病例，間斷釋放腦脊髓液，可在短期內有效地降低顱內壓，暫時緩解病情。

去骨瓣減壓術

小腦幕切跡疝時可作顳肌下去骨瓣減壓術，枕骨大孔疝時可作枕下去骨瓣減壓術。這種減壓術效果明確，是搶救危重腦疝病人的有效手段。但對腦功能損害較大，故非迫不得已不宜採用。

內減壓術

在開顱術中遇到腦組織大量膨出，無法關閉腦腔時，不得不作部分腦葉切除以達到減壓目的。但這只能作為一種最後的方法來考慮。

保證呼吸通暢，必要時行氣管插管或氣管切開；過度通氣，降低顱內壓；頭高30°臥位，促進靜脈回流，減輕腦腫脹，降低顱內壓；避免暴力吸痰、噴嚏、劇烈咳嗽等增加顱內壓的因素。

發生腦疝的病人，即使積極行手術及藥物等治療後，病情仍較危重，死亡風險較高。而且存活後長期預後較差，長期昏迷或植物生存的可能性較大。

少數腦疝初期病人可治癒，腦疝中末期病人大多數無法治癒。

腦疝治癒後通常不影響壽命，治療不理想的病人急性期可能死亡。

每3個月複查一次頭顱CT/磁振造影；達到治療目標後，可6個月複查一次頭顱CT/磁振造影。

腦疝病人應注意膳食多樣化、少食多餐、定時定量，合理控制總熱量，補充優質蛋白。依據病人實際情況，酌情予以腸內營養。初期可予以胃管進食流質或半流質食物，如米油、混合奶、稀飯等。

• 腦疝病人宜補充牛肉、雞胸肉、雞蛋等優質蛋白。
• 如合併糖尿病，需注意控制含糖量較高的麵食及油炸食品的攝入。
• 對於昏迷、嘔吐者，需禁食，在甦醒後禁食流食，如米湯、豆漿等。

腦疝病人的護理以促進病人意識狀態及自理能力的恢復為主，還需避免發生呼吸道感染、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等併發症。

復健訓練

在腦疝病人的管理中占重要地位，有助於病人自理能力的恢復。建議在復健師指導下開展肢體復健運動，循序漸進，並長期堅持。

環境

注意生活在安靜、清潔的環境中，以免外界嘈雜，可能會使病人心煩意燥，使血壓、顱內壓升高，而復發腦疝。

保持大便通暢

勿用力排便。家屬可幫助病人按揉腹部，促進腸蠕動。

預防腦疝的關鍵是及早發現引發顱內壓升高的疾病，凡是有可疑顱腦疾病的症狀時，應及時就醫。可完善相關檢查，及早處理，避免腦疝發生。

初期篩檢人群

有明確顱腦外傷史的病人和突發劇烈頭痛、頻繁嘔吐、嗜睡等症狀的病人，其需儘早檢查，及時治療。

初期篩檢方法

有指征者可行頭顱CT或頭顱磁振造影檢查，以除外腦血管疾病。若受傷當時檢查無異常，建議受傷後3天內再次行頭顱CT或頭顱磁振造影檢查，以除外遲發性顱內血腫。

• 對於明確顱腦疾病的病人，應儘早正規治療，避免貽誤時機，形成腦疝。
• 避免增高顱內壓力的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。