天皰瘡

天皰瘡為表皮細胞松解引起的自身免疫性水泡性疾病，為常見的自身免疫病，以皮膚、黏膜起大皰為特點。其瘡形如水泡，皮薄而澤，發病多與天行時氣(多為風、熱、暑、濕之邪)有關，因而得名。多發病於30~50歲的成年人，男女發病比例相同，本病有時並有惡性腫瘤或其他自身免疫病的症狀。

尋常型天皰瘡

是最常見和嚴重的類型，多累及中年人，兒童罕見，好發於口腔、胸、背、頭部，嚴重者可泛發全身。

增殖型天皰瘡

較少見，是尋常型天皰瘡的「亞型」，其抗原成分與尋常型一致，好發於皺褶部位、腔口部位及四肢等部位。

落葉型天皰瘡

多累及中老人，好發於頭面及胸背上部，口腔黏膜受累少，即使發生也較輕微。

紅斑型天皰瘡

是落葉型天皰瘡的「亞型」，其抗原成分與落葉型一致，好發於頭面、軀幹上部與上肢等暴露或皮脂腺豐富部位，一般不累及下肢與黏膜。

特殊類型天皰瘡

副腫瘤性天皰瘡

多為來源於淋巴系統的腫瘤，可發生於任何年齡，病情重。

藥物性天皰瘡

多在用藥數個月甚至一年後發生，多由D-青黴胺、卡托普利、吡羅昔康和利福平等含有硫氫基團的藥物誘發。

IgA型天皰瘡

多見於中老年女性，好發於皮膚皺褶部位。

皰疹樣天皰瘡

好發於中老人，皮損常對稱分布於軀幹及四肢近端。

天皰瘡的病因尚不明確，存在遺傳易感性。但目前廣為接受的是一種表皮棘細胞間橋粒的結構蛋白，即天皰瘡自身抗體對病人的皮膚及黏膜組織造成破壞，從而形成水泡和潰瘍等表現。除此之外，一些藥物也可作為誘發因素。

遺傳因素

HLA-DRB1*0402和HIA-DQB1*0503單倍體與疾病遺傳易感性有關。

自身免疫因素

• 由於棘細胞間有IgG沉積，將病人血清或IgG被動轉移至試驗鼠，鼠可出現表皮棘細胞松解，而去除血清中的IgG成分可使病情緩解，因此，本病是由器官特異性自身抗體-抗Dsg抗體介導的器官特異性自身免疫病。
• 天皰瘡抗原是表皮棘細胞間橋粒的結構蛋白，即Dsg，屬於鈣依賴性細胞黏附分子家族成員，分為尋常型天皰瘡抗原，即Dsg3，和落葉型天皰瘡抗原，即Dsgl。抗Dsg抗體與Dsg結合後通過細胞信號傳導途徑，使一系列蛋白酶被激活，引起細胞間黏附功能喪失、棘層松解和水泡形成，多表現為鬆弛性水泡。

藥物因素

一些藥物可以誘發天皰瘡，停藥後可以自愈。

天皰瘡好發於中年病人，男女均可發病，男性略多於女性。其中尋常型天皰瘡是最常見且具代表性的一組臨床類型，尋常型天皰瘡在世界範圍內發病率低，0.076-5/10萬人/年。在德系猶太人群和東方國家，如印度、馬來西亞、日本，發病率偏高，我國發病率亦相對偏高。在伊朗、中國及猶太人群中對尋常型天皰瘡的流行病學調查顯示，其平均發病年齡是40～60歲，亦見於兒童。

淋巴系統腫瘤病人

該類病人易發生副腫瘤性天皰瘡，是一種較罕見的天皰瘡類型。

有易感基因者

部分特殊單倍體與疾病遺傳易感性有關。

有特殊藥物服用史者

服用卡托普利、利福平等病人，由於藥物成分中含有一種特殊化學結構，可誘發天皰瘡的發生。

常見的天皰瘡類型為尋常型天皰瘡，不同類型的天皰瘡其臨床症狀有一定差別，多數病人有水泡、皮膚黏膜組織破潰等表現，可有滲液和糜爛，可伴有疼痛和臭味。嚴重者可由於大量體液丟失出現低蛋白血症、惡病質等症狀，甚至危及生命。

尋常型天皰瘡

口腔黏膜受累幾乎出現於所有病人，多為首發表現，個別甚至僅有口腔損害。典型皮損為外觀正常，皮膚上發生水泡或大皰，或在紅斑基礎上出現大皰，皰壁薄，尼氏征陽性，易破潰形成痛性糜爛面，滲液較多，可結痂，若繼發感染則伴有臭味。本型預後在天皰瘡中最差，死亡原因多為長期、大劑量應用糖皮質類固醇等免疫抑制劑後，引起的感染等併發症及多臟器衰竭，也可因病情持續發展導致大量體液丟失、低蛋白血症、惡病質而危及生命。

增殖型天皰瘡

好發於皺褶部位(如腋窩、乳房下、腹股溝)、腔口部位(如外陰、肛門周圍、鼻唇溝)及四肢等部位，口腔黏膜損害出現較遲且輕。皮損最初為薄壁水泡，尼氏征陽性，破潰後在糜爛面上出現乳頭狀的肉芽增殖，皺褶部位易繼發細菌及真菌感染，常有臭味，陳舊的皮損表面略乾燥，呈乳頭瘤狀，病程為慢性，預後較好。

落葉型天皰瘡

好發於頭面及胸背上部，口腔黏膜受累少，即使發生也較輕微。水泡常發生於紅斑基礎上，尼氏征陽性，皰壁更薄，更易破裂，糜爛不顯著，在表淺糜爛面上覆有黃褐色、油膩性痂和鱗屑，如落葉狀，痂下分泌物被細菌分解可產生臭味。與尋常型相比，本型病情較輕。

紅斑型天皰瘡

皮損除有常見的糜爛、結痂與水泡外，更多見的是紅斑鱗屑性損害，伴有角化過度，臉部皮損多呈蝶形分布，軀幹部皮損與脂漏性皮膚炎相似；部分病人血清中可檢測到抗核抗體和類風濕因子，基底膜有免疫球蛋白沉積，需與紅斑性狼瘡鑑別；個別會發展為落葉型天皰瘡，預後大都良好。

進食困難

水泡如果長在口腔黏膜，有痛感，會影響病人的食慾及食物攝取，與此同時可能會導致牙齦炎症。

皮膚感染

皮膚常有痛感，可有黃綠色膿液從破潰的水泡中流出，有臭味。

膿毒血症

如果破潰處繼發感染，擴散到血液中可能發生膿毒血症，病人會出現高熱等症狀，重者抽搐、痙攣，甚至發生休克、死亡。

器官衰竭

水泡及使用糖皮質類固醇類藥物都會引起感染，甚至多臟器衰竭，嚴重者危及生命。

水泡並不是天皰瘡的特有臨床表現，因此，病人如出現水泡，應及時去醫院就診，醫生會根據症狀、病史詢問情況及其他檢查結果確診。

• 病人口腔或皮膚出現水泡，應及時前往醫院皮膚科就診。
• 已確診天皰瘡的病人，治療期間如果出現患處水泡增多、潰瘍範圍增大、發燒、寒戰、渾身無力、肌肉酸痛等情況，可能提示病情惡化，應立即複查並及時控制病情進展。

一般病人於皮膚性病科就診。

• 從什麼時候開始出現水泡的？有沒有一直出現新水泡？
• 是否到過醫院就診？檢查結果是什麼？
• 目前都有什麼症狀？(如嘴裡是否有水泡、口腔潰瘍、吞咽疼痛)
• 有進行性加重表現嗎？
• 自己做過哪些處理？服用過哪些藥物？是否有效？

血清學檢查

通過ELISA可檢測病人血清中存在特異性抗Dsg3或Dsgl抗體，抗體水平與其臨床症狀往往呈相關性。

皮膚切片檢查

從水泡周圍皮膚取下一小塊組織，在顯微鏡下觀察組織病理和免疫病理。

免疫螢光檢查

取材部位同皮膚切片檢查。

臨床損害特徵

根據臨床特徵、尼氏征陽性，或揭皮試驗陽性有助於診斷，但需注意不要大範圍地採用揭皮試驗，以免增加病人痛苦。

細胞學檢查

刮取皰底組織塗於玻片上，檢查棘層松解的松解細胞。

活體組織檢查

在病損附近用口鏡柄按揉起泡，然後切取該部位上皮及其下方組織進行檢查，各型天皰瘡的基本病理變化為棘細胞層松解或上皮內皰。

免疫學檢查

免疫組織化學檢查

直接免疫螢光法能定位顯示棘細胞層間的抗細胞黏接物質的抗體。

血清抗體物質的檢測

檢測病人血清中存在的抗基底細胞的胞質內、棘細胞層的細胞間質以及棘細胞的循環抗體，一般抗體效價為1:50時即有意義。

大皰性類天皰瘡

主要通過臨床表現、組織病理、抗體檢測和免疫螢光等結果進行鑑別，天皰瘡的水泡位於表皮內，發生部位較淺，有可能不產生水泡，大皰直接出現較淺的糜爛面，無論是水泡還是大皰，皰壁都比較鬆弛，容易破裂。大皰性類天皰瘡的水泡部位較深，位於表皮、真皮之間，皰壁緊張，為張力性，不容易自行破潰。天皰瘡針對的抗原成分是在角質形成細胞間的橋粒結構中的糖蛋白或跨膜蛋白，大皰性類天皰瘡是在表皮下方基底膜帶的蛋白成分。因此，天皰瘡和大皰性類天皰瘡的抗原成分不同。

治療目的在於控制新皮損的發生，防止復發，治療關鍵在於糖皮質類固醇等免疫抑制劑的合理應用，同時防止併發症。

對於天皰瘡應加強支持療法，給予富於營養的易消化飲食，預防和糾正低蛋白血症，注意水、電解質與酸鹼平衡失調。

糖皮質類固醇

是治療的一線藥物，疾病的初期階段需要給予充分的治療，初始劑量根據類型、病情嚴重程度而定，黏膜損害重、皮損範圍廣者可選擇靜脈給藥。治療是否有效以有無新水泡出現為標準，如在1週內無明顯的新水泡出現，表明劑量足夠。反之，應加量或加用其他免疫抑制劑，在無新水泡出現兩周後即可逐漸減量，減量過程宜緩慢，以防復發。在皮損大多消退後可予小劑量普賴鬆長期維持，直至停止治療，對少數皮損非常局限的病人(如僅發生於頭皮或口腔)可行皮損內注射。

其他免疫抑制劑

對於中至重度病人，為提高療效、減少糖皮質類固醇用量，可在治療初始或在單用糖皮質類固醇效果不顯著時聯合應用，如一線免疫抑制劑 Thiopurine 或 Mycophenolate Mofetil 和二線免疫抑制劑環磷醯胺等，生物製劑抗CD20單抗( Rituximab )近來也被用於尋常型天皰瘡的治療。

靜脈注射人血丙種免疫球蛋白

主要用於常規治療無效或出現激素、免疫抑制劑禁忌症的病人，與系統藥物治療聯合應用可顯著提高療效，減少感染等併發症。

免疫吸附及血漿置換

頑固病人可試用。

天皰瘡目前主要的治療方式是藥物治療，症狀可以得到非常好的控制，但很少可以得到根治，停藥後病情可復發或者惡化，目前在控制新皮損的發生、防止併發症方面效果良好。尋常型天皰瘡病情嚴重，藥物治療可部分緩解症狀。其他類型的天皰瘡治療效果較好，堅持用藥一般可以治癒。

天皰瘡病人經規範治療可控制症狀，但無法根治。

天皰瘡一般不會影響自然壽命。

天皰瘡病人要注意合理、均衡地分配各種營養物質，不要過食油膩食物，少吃甜品、辛辣、刺激性大的食物。

• 忌甜膩、辛辣食品，飲食清淡，避免食用洋蔥、大蒜或香辛調料等刺激性食物，防止口腔黏膜受到刺激出現炎症，如系統應用糖皮質類固醇，更應注意低鹽、低糖飲食。
• 發病初期建議流食、半流質飲食，多補充高蛋白食物，如肉泥、肉糊、粥等。
• 避免進食發物，如蟹肉、蝦肉、羊肉，可適當食用牛肉、豬肉、雞肉等。
• 平時飲食中注意多攝入鈣、鉀含量高的食物，如牛奶、瘦肉等，避免由於病人長期服用激素出現骨質疏鬆、脫鈣的風險。
• 可多吃富含維他命的食物，如新鮮的蔬菜、水果。

大部分天皰瘡病人對疾病知識掌握不夠，得不到正規治療和預防，生活質量低下，且天皰瘡用藥治療後易復發，因此，平時護理格外重要。

遵醫囑用藥

不能擅自換藥或者停藥，如感覺當前治療無效，可諮詢醫生調整治療方案。

注意口腔護理

使用醫生開具的藥水漱口緩解症狀，不可擅自使用正常牙具進行刷牙漱口。

注意皮膚保養

不要用過熱的水洗澡，儘量避免碰觸傷口，對於經常接觸皮膚的日常用品，如毛巾、浴巾、衣物、床單等要勤洗、勤換。

避免服用青黴胺等含巰基結構的藥物，必要時諮詢醫生。

天皰瘡的病因尚不明確，因此無有效的篩檢方法，但是通過一些措施可以避免其復發，以預防嚴重感染的產生，避免危及病人生命。

• 保證充足的睡眠，定期進行適度鍛煉，減輕病人的心理負擔，保持健康的心態。
• 合理膳食，三餐規律，宜清淡飲食，少糖、少辛辣飲食，增加營養，提高抵抗力。
• 改善生活習慣，保持生活環境清潔。
• 避免長時間在日光下暴曬。
• 衣物要寬鬆，減少與皮膚摩擦。
• 避免著涼、感冒，平時注意皮膚及用物清潔，注意口腔衛生，防止感染。