血管瘤

血管瘤是由胚胎期間成血管細胞增生，而形成的常見於皮膚和軟組織內的先天性良性腫瘤或者畸形，多見於嬰兒出生時或者出生後不久。臨床表現為出生時或在出生不久出現的針尖樣鮮紅色或可透出藍色的瘤體，瘤體形態可不隆起，邊界清楚，後期瘤體增大瘤，體高出皮膚，有時可捫及搏動。表面溫度正常，無自覺症狀。可併發潰瘍、血栓、大出血等，血管瘤過大可引起相應部位的阻塞等症狀。血管瘤可發生於全身各處，發生於口腔頜臉部的血管瘤最多見，其次是軀幹和四肢。其中大多數發生在顏麵皮膚、皮下組織及口腔黏膜，如舌、唇、口底等組織，少數發生於頜骨內或深部組織，女性多見。

我國目前採用ISSVA2018年的分類系統：

良性脈管腫瘤

包括嬰幼兒血管瘤、先天性血管瘤、叢狀血管瘤、梭形細胞血管瘤、上皮樣血管瘤、化膿性肉芽腫(又稱分葉狀微血管瘤)等。

局部侵襲性或交界性脈管腫瘤

包括卡波西型血管內皮瘤、網狀血管內皮瘤、乳頭狀淋巴管內血管內皮瘤(PILA)、Dabska瘤、卡波西氏肉瘤等。

惡性脈管腫瘤

包括血管肉瘤、上皮樣血管內皮瘤等。

血管瘤的形成原因目前還不是很明確，有人認為是肝內血管結構發育異常所致，也有人認為與雌激素水平有關，大多數學者認為血管瘤的形成是人體胚胎發育過程中，尤其是在初期血管性組織分化階段，由於其控制基因段出現小範圍錯構，而導致其特定部位組織分化異常，最終形成了血管瘤。

嬰幼兒血管瘤

嬰幼兒血管瘤是一種先天性良性腫瘤或血管畸形，其病因及來源尚不清楚，存在多種假說，主要分為兩大類：內在的缺陷假設和外部缺陷假設。內在假說為一個或多個內皮細胞增殖相關的基因發生體細胞突變導致腫瘤的形成。這一假說提示血管瘤中的內皮細胞這些內皮細胞都是克隆增殖而來；一種具有內在成分的外在假設也被提出來解釋血管瘤的發生。血管瘤內皮表達部分胎盤生物學標記物，如GLUT-1、LewisYantigen、merosin、FcγreceptorⅡ等。其中，GLUT-1被證實在血管瘤內皮細胞中可全程持續高表達直至消退，而在其他良性血管性腫瘤和血管畸形中不表達，因此也稱為胎盤起源假說。

先天性血管瘤

先天性血管瘤包括3種類型：快速消退型(RICH)、部分消退型(PICH)和不消退型(NICH)。該病與嬰幼兒血管瘤的不同之處在於不表達葡萄糖轉運蛋白1(GLUT1)。目前已鑑定出GNAQ和GNA11的麩醯胺酸209(Gln209)位點的互斥和鑲嵌錯義突變是導致先天性血管瘤的病因之一。

局部侵襲性或交界性脈管腫瘤

這類腫瘤生物學行為介於良惡性之間，在局部呈侵襲性生長，病因尚不明確。

• 目前血管瘤的誘發因素還不明確，但可能與缺氧和其他外源性因素有關，缺氧在嬰幼兒血管瘤的發病機制中起重要作用，研究表明宮內缺氧環境可誘發血管瘤發生。
• 先兆子癇、妊娠高血壓疾病和妊娠糖尿病均可導致宮內缺氧環境，缺氧促進血管瘤生長因子的分泌，血管瘤患兒血管瘤組織和妊娠糖尿病的母體胎盤中均出現GLUT-1的表達升高，也證實了缺氧理論。
• 體外試驗中，缺氧與雌激素的協同效應可促進血管瘤內皮細胞增生，可能與血管瘤女性患兒較多有關。
• 有研究顯示，母親長期接觸塑料、油漆、化肥、農藥等有害物質，也是嬰幼兒血管瘤的危險因素。

血管瘤是嬰兒最常見的良性腫瘤，發生率4%~5%。血管瘤可發生於全身各處，發生於口腔頜臉部的血管瘤占全身血管瘤的60%，其次是軀幹(25%)和四肢(15%)。其中大多數發生於顏麵皮膚、皮下組織及口腔黏膜，如舌、唇、口底等組織，少數發生於頜骨內或深部組織。女性多見，男女比例約為1：3～1：4。

• 嬰幼兒血管瘤主要發生在嬰幼兒，女性多見。
• 先天性血管瘤男女發病率接近1：1。
• 交界性脈管腫瘤，如卡波西型血管內皮瘤，新生兒中發病率約0.7/1000萬，在血管腫瘤中約占2％。絕大多數卡波西型血管內皮瘤病例在1歲之內發病(90％)，其中1月齡內發病占60％。

血管瘤的典型症狀為可見瘤體突起，邊界清楚，有時可捫及搏動，少數病人可併發潰瘍、血栓、出血等表現。病情嚴重者可能會出現凝血功能障礙、心功能衰竭等併發症。

良性脈管腫瘤

嬰幼兒血管瘤

最初期的皮損表現為充血性、擦傷樣或微血管擴張性斑片。出生後6個月為初期增殖期，瘤體迅速增殖，明顯隆起皮膚表面，形成草莓樣斑塊或腫瘤，大小可達最終面積的80％。之後增殖變緩慢，6~9個月為末期增殖期。節段型血管瘤和深在型血管瘤增殖期可持續至9~12個月，少數患兒增殖期甚至可持續至出生後24個月。另外，有一小部分瘤體表現為微小增殖或不增殖，主要位於下肢，這部分瘤體應注意與微血管畸形區別。90％的患兒在4歲時瘤體完全消退，瘤體累及越深，消退時間越晚。未經治療的瘤體消退完成後有25％~69％的患兒殘存皮膚及皮下組織退化性改變，包括疤痕、萎縮、色素減退、微血管擴張和皮膚鬆弛等。

先天性血管瘤

病灶好發於頭臉部和肢體，多為單發，偶見多發。絕大多數先天性血管瘤病灶累及皮膚軟組織，完全位於皮下而不累及皮膚者極罕見，亦有發生於肝臟的先天性血管瘤。病灶形態多為隆起或斑塊狀，邊界清楚，紫紅色或藍紫色，表面有粗細不等的微血管分布，周圍可見白色的暈環，病灶周圍可見放射狀分布的淺表擴張靜脈。病灶皮溫常高於周圍皮膚，有時可觸及搏動。不同類型的先天性血管瘤出生後呈現各自特徵性的臨床表現。

• 快速消退型在出生後不久即開始快速消退，大約6~14個月時病灶完全消退，殘留鬆弛、菲薄的皮膚，皮下脂肪缺失。
• 部分消退型在出生時往往與快速消退型難以鑑別，出生後其最顯著的特點是病灶隨身體等比例生長，既不增殖也不消退。病灶表麵皮膚可出現部分蒼白，表面微血管往往較快速消退型更為粗大，病灶周圍白色暈環較快速消退型更常見。
• 不消退型在出生後先經歷類似快速消退型樣的快速消退期，然而在病灶尚未完全消退時消退中止。消退中止後的殘留病灶與部分消退型難以區分。
• 部分病人可在快速消退型快速消退過程中出現併發症，如出血、潰瘍等，極少數巨大快速消退型可因病灶內動靜脈瘺造成的動靜脈分流而造成心功能衰竭。快速消退型還可伴發凝血功能障礙，表現為血小板降低、纖維蛋白原降低、D-二聚體升高。

交界性血管腫瘤

皮膚或皮下堅韌腫物，外觀呈紫紅色結節或斑塊，色澤常深淺不一，邊緣因淤斑或微血管擴張而界限不清。自然病程中，嬰兒期發病的卡波西型血管內皮瘤常有快速增長期，之後雖有不同程度的緩慢縮小，但不能完全消退。殘留病灶性狀不一，常呈葡萄酒色斑樣改變，皮膚表面散布丘疹及微血管擴張，伴有腫脹和纖維化的質地改變。

當血管瘤體積過大可造成阻塞，如發生在外耳道，可導致聽力下降；如發生在眶周可遮擋視野，可導致弱視、散光等。

破潰、出血、疤痕

血管瘤組織較柔軟，有破潰風險，破潰後會出血，出血量根據血管瘤部位及其交通血管有關，可留疤痕，嚴重者有容貌損毀風險。

凝血功能障礙、彌散性血管內凝血(DIC)

如卡波西型血管內皮瘤、叢狀血管瘤病灶對血小板的捕獲，外周血中血小板減少，病灶微血管內血小板聚集形成血栓，致使紅血球流經狹窄管腔時被壓碎、割裂發生血管內溶血。活化的血小板釋放促血管新生介質，且纖溶系統的相應亢進可造成瘤內出血，病灶因此快速增大並引起新一輪的凝血物質消耗，最終誘發彌散性血管內凝血。實驗室檢查可見血小板降低、纖維蛋白原降低、D-二聚體升高。

卡梅現象

是卡波西型血管內皮瘤和叢狀血管瘤特有的重症臨床表現，是在脈管性疾病基礎上伴發血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類臨床表現。其病程兇險，病人往往因凝血功能失調、敗血症以及重要器官的損害而預後不佳。

心功能衰竭

如少數巨大快速消退型先天性血管瘤可因病灶內動靜脈瘺造成的動靜脈分流而造成心功能衰竭，可表現為呼吸困難、下肢水腫等。

血管瘤需要早發現、早診斷、早治療，對於控制症狀、改善症狀、預防併發症極其重要。因此，一旦出現相關異常症狀需及時就醫。

• 剛出生的嬰幼兒需觀察皮膚，有無鮮紅色或透出藍色的斑片、斑塊或者異常隆起，若有應及時就醫。
• 已經確診血管瘤的病人，若發現血管瘤發生破潰或者因外傷出血等情況應立即就醫。
• 已經確診血管瘤的病人，若由於血管瘤阻塞外耳道影響聽力，或者眶周血管瘤影響視野等應及時就醫。

多數血管瘤病人優先考慮去血管外科、一般外科或者小兒外科就診。若病人出現其他嚴重不適反應或併發症，如視野不清、弱視、散光、大出血等，可到相應科別就診，如眼科等。

• 因為什麼來就診的？
• 血管瘤是什麼時候發現的？
• 目前都有什麼症狀？(如可見鮮紅色斑片、斑塊、腫瘤，瘤體有無破潰、出血，瘤體大小變化等)
• 是否有以下症狀？(如呼吸困難、皮膚黏膜瘀點瘀斑、視野遮擋、聽力下降等症狀)
• 既往有無其他的病史？

局部超音波檢查

可以詳細顯示病變的層次、深度、範圍以及與周圍組織的關係，還能判斷病變內血流灌注程度及血流動力學類型，了解動脈瘤瘤體的範圍及血供情況，對病變類型做出初步診斷及鑑別診斷。產前超音波檢查最早可在妊娠12週時檢測到先天性血管瘤，超音波檢查是一種簡單、有效的方法。

磁振造影檢查

用於血管瘤的進一步檢查，磁振造影可清楚顯示病灶大小、結構、範圍以及與周圍組織的關係。先天性血管瘤病灶內可發現動脈瘤、血栓及鈣化，在嬰幼兒血管瘤中少見，有助於鑑別診斷。少數位於頭皮、骶尾部及重要器官周圍的瘤體，也需行磁振造影檢查，以了解是否累及周圍組織器官及侵及的程度。

超音波心動圖檢查

巨大或多發的肝臟血管瘤、PHACES症候群、骶尾部的血管瘤，需行超音波心動圖檢查，以了解有無心功能不全、心臟或主動脈結構異常等。

凝血功能及血小板檢查

肝臟多發血管瘤、卡波西型血管內皮瘤的病人需行凝血功能及血小板檢查，了解有無彌散性血管內凝血，卡波西型血管內皮瘤同時還會有一定程度的微血管病性溶血性貧血。

甲狀腺功能檢查

如果病人全身多發血管瘤，需行甲狀腺功能檢查，了解有無甲狀腺功能低下。

CTA或DSA

可與動靜脈畸形鑑別。

病理學檢查

能夠區分血管瘤的良惡性及類別，是血管瘤最重要的檢查方法，不同類型的血管瘤病理學表現不同。

• 典型血管瘤的臨床表現，即鮮紅色或透出藍色的血管瘤，可呈斑片、斑塊、腫瘤樣，有的可捫及搏動。
• 可以瘤體穿刺，若抽出血液即可確診為血管瘤。

脈管畸形

血管瘤多在出生時或出生不久發病，男女的比例為1/3~1/4，病變一般為鮮紅色或透出藍色，病理表現為血管內皮細胞增生。而脈管畸形多見於出生時，男女比例為1：1，病變多根據畸形脈管種類而定，表面溫度升高，根據病理檢查可與血管瘤相鑑別，脈管畸形的病理表現為血管內皮細胞正常、血管形態亂、管腔異常。

出血結節

血管瘤有典型的外形、指壓時消失、顏色變淺的特點，必要時可用針抽吸血管瘤可抽出鮮血，出血結節抽出的是陳舊血，並可摻有其他成分，以此可以相互鑑別。

血管球瘤

血管球瘤多為位於指、趾甲床及其附近的銳性疼痛性腫物，寒冷刺激時疼痛尤甚。位於甲下者，可見指、趾甲局部隆起，表面可呈淺紅色、紫色或稍暗，多不讓觸碰，根據臨床表現和好發部位不同可與血管瘤進行鑑別。

血管肉瘤

較少見，腫瘤呈結節狀，無痛，紫紅色，淺表者易出血和破潰。鏡下所見眾多的雜亂無章的腫瘤性血管，瘤細胞在基底膜內增生，可貼附於血管內壁，形成結節狀突出於管腔。瘤細胞多呈梭形，未分化者呈多邊形，類內皮細胞樣，核大，深染，核分裂較多，可見到多核瘤巨細胞，免疫組化對確診及鑑別診斷有重要意義，可選擇敏感的內皮標記物，第八因子相關抗原、CD31、CD34等對確定診斷有重要幫助。

血管瘤的治療需要根據不同的類型及病情來決定，治療的方式有藥物治療、手術切除、雷射治療、局部注射治療等。部分血管瘤沒有生長在重要的解剖結構旁，且血管瘤的範圍很小，也可以暫時觀察。

• 血管瘤病人如果出現血小板、血紅素下降，需控制感染，避免發生Kasabach-Merritt現象。 
• 手術前或有急性出血時，可考慮輸入血小板及其他血製品，一般不作為常規治療。 

局部外用藥物

• β受體阻斷劑類，如 Propranolol 軟膏、噻嗎洛爾乳膏、噻嗎洛爾滴眼液、卡替洛爾滴眼液等，適用於淺表型嬰幼兒血管瘤，不良反應除了有變態反應性接觸性皮膚炎外，還可能有發紅、脫屑等局部不良反應，有支氣管氣喘、重度或者急性心臟衰竭、竇性心搏過緩、低血壓、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯等病人禁用該藥物。
• 5％ Imiquimod ，常見皮膚反應有紅斑、糜爛、潰瘍、結痂等，發生不良反應時需及時停藥，等待皮膚恢復後方可繼續用藥。由於該藥物易引起皮膚強烈的免疫反應，導致後期皮膚質地改變甚至疤痕形成，故建議慎用，包括有外用β受體阻斷劑禁忌證的患兒。

局部注射治療

糖皮質類固醇注射

主要適用於初期、局限性、深在或明顯增厚凸起的血管瘤。禁用於注射部位皮膚或血管瘤有感染或者全身感染的病人。

博來黴素、平陽黴素及其他抗腫瘤藥物注射

用於口服或局部注射糖皮質類固醇效果不佳時，為防止偶發的過敏，建議在注射過程中保持靜脈補液通暢。博來黴素禁用於對本藥過敏，或伴有水痘，或白血球計數低於2.5*10^9/L者。平陽黴素禁用於對博來黴素類抗生素過敏的病人，肝、腎、肺功能障礙的病人慎用。

口服藥物治療

Propranolol

使用本藥物治療時要注意適應證，用藥前應對患兒進行全面體檢，包括心肌酵素、血糖、肝腎功能、心電圖、心臟都卜勒超音波、甲狀腺功能等。服藥期間定期複診，每次複診應複查生化、心電圖、心臟都卜勒超音波及局部超音波，以評估不良反應及療效。若出現心肌損害、心功能受損、喘息、低血糖等情況，應對症治療或由相應科別會診，在此期間， Propranolol 劑量應減量，不良反應嚴重時需停用。

糖皮質類固醇

該治療現可用於具有全身用藥適應證而不適合於 Propranolol 治療的病例。用藥期間可能有身高、體重和血壓等的暫時性影響，應密切監測，服藥期間應停止疫苗接種。

雷帕黴素

雷帕黴素抑制mTOR信號通路，該通路在細胞增殖過程中起重要作用。小樣本研究發現，口服雷帕黴素可改善複雜的血管畸形，包括卡波西型血管內皮瘤。體外研究發現，使用雷帕黴素可導致血管瘤內皮細胞增殖降低。雷帕黴素的主要不良反應包括黏膜炎症、高脂血症、頭痛、肝細胞毒性和嗜中性白血球減少等。由於雷帕黴素臨床用藥經驗較少且存在潛在毒性，故推薦用於其他治療無效且影響生命或功能的血管瘤患兒。用藥過程中務必嚴格控制血藥濃度，並預防性使用抗生素以預防嚴重兇險性感染。

原則為不主張過度手術治療，但在非手術治療無法達到有效控制病情的情況下，不排除選擇手術治療，比如影響視力發育、呼吸道阻塞、外觀畸形、出血、對非手術治療無效的潰瘍。消退期或部分消退期血管瘤可行，切除增生的纖維脂肪和多餘的皮膚組織，達到恢復解剖狀態的目的。對於局限病灶，在不明顯影響外觀的情況下，初期進行手術完整切除，可達到初期治療目的，以利於患兒身心發育和疾病轉歸，最佳手術時間的確定取決於病灶位置和病灶大小、形態(帶蒂或不帶蒂)等多個因素。

放射治療可用於治療良性或交界性血管瘤，可使血管生成停止、微血管閉塞，能使血管瘤消退。同時，放射治療也可以減少惡性血管瘤術後復發的概率，延長病人的生存時間。

• 化學藥物治療適用於惡性血管瘤病人，常用的化療藥物有 Gemcitabine 、 Doxorubicin 、達卡巴嗪等。 
• 上皮樣血管內皮瘤必要時可結合化療，常用藥物有 Gemcitabine 、環磷醯胺、索拉菲尼等。

局部脈衝染料雷射

通常為585nm或595nm脈衝染料雷射，常用於淺表型嬰兒血管瘤增殖期抑制瘤體增殖，血管瘤潰瘍、消退期後減輕血管瘤的顏色或微血管擴張性紅斑。該治療方案無病灶選擇性，對深部病灶無法抑制其生長，以不形成新的皮膚損傷為前提。

血管瘤經過有效規範的治療大多可治癒，能夠減輕或消除症狀，維持正常的生活質量，對生命一般無影響，病人應定時遵醫囑複診。

部分病人無需治療便能自愈，大部分病人能治癒，部分病人會出現復發血管瘤的現象。

血管瘤經過有效治療，一般不會影響自然壽命。

若主要採取藥物治療，藥物治療3個月後可8週複診一次，10個月後可12週複診一次。

病人需注意營養合理，食物儘量做到多樣化。多吃高蛋白、高維他命、低動物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜；不吃陳舊變質或刺激性的東西，少吃烤、醃、油炸、過鹹的食品；主食粗細糧搭配以保證營養平衡。

• 忌甜膩、陳舊變質、刺激性食物，少吃燻烤食品。
• 忌菸酒：這是由於菸草中的尼古丁可使動脈血與氧的結合力減弱，酒能助長濕熱，故應當禁忌。同樣含酒飲食，如酒釀、藥酒等均不宜飲用。
• 宜多食用高蛋白、含豐富維他命、低動物脂肪、易消化的食物，例如小麥、高粱、芡實、蜂蜜、豆腐、雞肉、韭菜、牛奶、雞蛋等；宜多食水果和新鮮蔬菜。營養充足、搭配合理，有利於血管瘤的恢復。

血管瘤的護理主要以促進病人血管瘤減輕並消退，避免血管瘤因外傷破潰、出現疤痕，合理用藥，關注病人及家屬的心理狀況為主。

口服用藥

病人需了解糖皮質類固醇、 Propranolol 及雷帕黴素等抗腫瘤藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，並正確服用。

日常清潔

衣物儘量選擇棉質、柔軟的衣物，避免衣物摩擦導致患處破潰出血，嬰幼兒建議衣物長過手指，指導病人家屬適當約束病人肢體，避免亂抓撓，清洗身體時避免過度撓抓瘤體；若為口腔內、唇部血管瘤，應避免吃粗、燙、辛辣、刺激的食物，最好吃軟、爛、易消化的清淡飲食，多飲水，清潔口腔。

心理健康

患兒可能因為血管瘤的美觀問題出現自卑、恐懼等心理，家屬需關注其心理狀態，適當給予信心。

病人及家屬應觀察皮膚的狀態、溫服，血管瘤大小、色澤的變化，若發現血管瘤發生潰瘍、感染、出血或迅速增殖，應立即就醫進行相應的治療。

血管瘤由於病因及發病機制尚不明確，目前還沒有特異且有效的預防方法，但養成良好的生活習慣，營造良好的居住環境對預防血管瘤有一定的作用。

• 日常注意居住環境的清潔衛生，經常開窗通風，保證良好的空氣品質。
• 孕婦應避免接觸油漆、塗料、化肥、農藥等有害物質。