新生兒敗血症

新生兒敗血症是指新生兒期細菌或真菌侵入血液循環，並在其中生長繁殖，產生毒素所造成的全身性感染，臨床可表現為發熱或體溫不升、拒奶、體重不增、黃疸、休克等。根據新生兒敗血症感染的病原不同，治療方法也不同，通常需要藥物抗感染治療，大部分預後良好，需定期遵醫囑複診。

新生兒敗血症分為早髮型敗血症及晚髮型敗血症，二者臨床表現可相同。

• 早髮型敗血症主要強調細菌來源於宮內和產時，致病菌譜比較集中，以革蘭氏陰性菌的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，同時B群溶血性鏈球菌並不少見。
• 晚髮型敗血症多見於早產兒和低出生體重兒，致病菌以革蘭氏陽性菌為主，以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌最常見。

新生兒敗血症可分為兩種類型，早髮型敗血症和晚髮型敗血症病因不同，但均由細菌或真菌感染所致。

早髮型敗血症大多系母體病原垂直傳播(產前或產時感染)

早產和低出生體重兒

早產和低出生體重兒是早髮型敗血症最重要的危險因素，胎齡越小，出生體重越低，則風險越大。

早期破水≥18小時

早期破水常伴隨著早產，79%的早髮型敗血症患兒母親有早期破水≥18小時的病史。若羊膜腔內檢出B群鏈球菌，則早髮型敗血症發生概率為20%，若伴發早期破水，且母親產時未預防性使用抗菌藥物，則早髮型敗血症發生概率上升至33%~50%。

羊膜腔內感染

羊膜腔內感染包括羊水、胎盤、絨毛膜的感染，臨床上主要指絨毛膜羊膜炎，患與不患絨毛膜羊膜炎的母親，發生早髮型敗血症概率相差4.5倍。絨毛膜羊膜炎最主要的臨床表現是母親發熱，臨床通常以母親體溫＞38℃為基本診斷條件，同時具備以下條件中的兩項即可診斷，包括母親白血球計數升高；母親心率＞100次/分；胎兒心搏過速＞160次/分；母親子宮觸痛、羊水渾濁或發臭。

晚髮型敗血症主要為院內感染或社區獲得性感染

早產和低出生體重兒

早產和低出生體重兒與早髮型敗血症相似，該因素是晚髮型敗血症的首要危險因素。出生胎齡小於28週的早產兒發病率超過1/3，超低出生體重兒中發生率為30%~40%，胎齡越小，體重越低，住院時間越長，則發病率越高。

有創診療措施

機械通氣、中心靜脈置管、臍動脈或靜脈置管以及腸外營養等，均是晚髮型敗血症的危險因素。

不合理使用抗菌藥物

延長經驗性使用抗菌藥物的療程是晚髮型敗血症的高危因素。

不恰當的新生兒處理

在欠發達地區，有不潔處理臍帶、挑「馬牙」、擠乳房、擠癰癤等不當的新生兒處理，都是晚髮型敗血症的重要高危因素。

• 新生兒抵抗力低，尤其是早產兒及低出生體重兒。
• 生後有創操作多、住院時間長的新生兒易發生敗血症。

新生兒敗血症是常見病、多發病，發生率占活產嬰的1‰~8‰，出生體重越輕，發病率越高，極低出生體重兒可高達164‰，長期住院者更可高達300‰。

母嬰垂直傳播、院內感染或社區獲得性感染。

• 母親分娩前有感染者。
• 早產兒、出生體重低患兒、不當使用抗生素者。
• 生後有創操作或不當新生兒操作的患兒。

新生兒敗血症的臨床表現多樣，部分早髮型敗血症患兒臨床表現不典型，尤其是早產兒，出生時無明顯症狀，但很快出現休克、彌散性血管內凝血以及死亡。晚髮型敗血症症狀不典型，可延誤病情。

全身症狀

發熱、體溫不升、反應差、餵養差、水腫，Apgar評分(新生兒評分)低。

消化系統

黃疸、腹脹、嘔吐或胃輕癱、腹瀉及肝脾臟腫大。

呼吸系統

呼吸困難、呼吸暫停、發紺等。

循環系統

面色蒼白、四肢冷、心搏過速、過緩，皮膚大理石樣花紋、低血壓或毛細胞血管充盈時間＞3秒。

泌尿系統

少尿或腎功能衰竭。

血液系統

貧血、血小板少、出血等。

中樞神經系統

易合併化膿性腦膜炎，表現為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌肉張力增高等。

腦膜炎

新生兒血腦屏障發育不完善，敗血症後易發生腦膜炎，可出現嗜睡、煩躁、激惹、肌肉張力增高、前囟張力增高等表現。腦脊髓液常規可表現為白血球計數增高，生化可表現為葡萄糖降低、蛋白質增高。

肺炎

敗血症可合併肺炎，臨床可出現呼吸困難，查體肺部可出現痰鳴音或濕囉音，胸部X光片可見炎性改變。

髖關節炎或骨髓炎

新生兒敗血症合併髖關節炎及骨髓炎時，症狀體徵不典型，部分患兒可僅表現為哭鬧，臨床很容易漏診，但經常規抗感染治療，若C反應蛋白仍不能降至正常，需警惕髖關節炎或骨髓炎可能。

深部臟器感染

敗血症可合併深部臟器膿腫，臨床表現不典型，需查超音波或腹部CT方能明確。

新生兒若出現發熱或體溫不升、拒奶、嗜睡、體重下降等，需儘早就醫，儘早明確診斷及治療，防止病情加重，導致休克及出血等可能，減少併發症發生。

對於易發生敗血症高危人群，如早產或低出生體重患兒，母親圍產期存在感染患兒，或有不當操作新生兒，以及生後有創操作的患兒，需密切觀察體溫、呼吸、循環及神經系統表現，一旦出現敗血症相關表現，如嗜睡、吃奶量減少、體溫升高或降低、體重不加，甚至出現意識喪失、嘔血、呼吸暫停時需立即就醫。

若是綜合醫院應就診兒科；若是兒童專科醫院，就診於新生兒科或急診科。

• 因為什麼來就診？
• 體溫是否異常？是否早產？是否母親圍產期感染？生後是否有創操作及不當操作？
• 目前都有什麼症狀？(如發熱、體溫不升、嗜睡、拒奶、餵養差等)
• 是否有以下症狀？(如尿少、哭鬧煩躁、皮膚出血點、四肢涼、呼吸困難、呼吸暫停等症狀)
• 既往有無其他的病史？(如母親圍產期感染情況，有無感染病人接觸史，有無局部感染病史)

細菌學檢查

血培養陽性是診斷新生兒敗血症的金標準，儘量在使用抗生素前抽取血培養，以提高血培養陽性率。若合併其他系統感染，可同時送檢痰液、腦脊髓液、尿液、臍部分泌物、漿膜腔積水以及所拔除的導管頭送檢細菌學培養，並進行藥敏試驗。

血液常規、C反應蛋白、降鈣素原檢查

血液常規可以判斷是否存在感染；C反應蛋白可以判斷感染的種類；降鈣素原檢查可檢測出是否有細菌感染及其程度。

血氣分析

感染嚴重時可出現低氧血症、高碳酸血症以及酸中毒，血氣分析可檢測出是否有pH值、鹼剩餘減低，二氧化碳分壓增高，氧分壓降低。

生化全項

明確肝臟、腎臟功能，以及有無電解質不平衡情況等。

具有臨床表現並符合下列任一條即可診斷新生兒敗血症：

• 血培養或無菌體腔內培養出致病菌。
• 如果血培養出條件致病菌，則必須與另次血、無菌體腔內或導管頭培養出同種細菌。

臨床診斷敗血症，具有臨床表現且具備以下任一條：

• 非特異性檢查(即白血球計數及分類、CRP、PCT、血小板計數、微量紅血球沉降率)≥2條。
• 血標本病原菌抗原或DNA檢測陽性。

血液系統疾病

如新生兒再生不良性貧血感染及三系減低並存，發生率極低，可通過血液檢查和骨髓檢查與新生兒敗血症相鑑別。新生兒敗血症C反應蛋白顯示急性感染6~8小時後即上升，感染控制後下降，D-血清降鈣素原檢測顯示血清降鈣素原增高在細菌感染中出現比C反應蛋白早，在有效抗生素治療後迅速降低。

由於新生兒敗血症感染的病原不同，治療療程及方案也不同。治療過程中有效的抗感染治療同時，需注意維持生命體徵平穩，注意電解質、酸鹼平衡，若出現感染性休克，需積極補液。

支持療法

一般需靜脈補液，糾正酸中毒及電解質失衡，注意保暖、糾正低氧、維持血液循環，黃疸重者需積極光療，以防核黃疸，休克患兒應用血漿或白蛋白擴容。

抗感染治療

考慮敗血症患兒需儘早、足量使用抗生素，使用過程中應足療程，一旦有藥敏結果，需儘早根據結果及臨床調整抗生素，常用的抗菌素包括青黴素、氨苄西林、頭孢類抗生素、萬古黴素或利奈唑胺、碳青黴烯素類抗生素，如 Meropenem 等。應用抗生素時，需警惕繼發真菌感染及腸道菌群失調的可能，需預防應用抗真菌藥物及口服益生菌。若確診真菌感染，可靜脈輸注抗真菌藥物，臨床常用有 Fluconazole ，抗真菌藥物治療時療程長，需注意肝腎損傷。

止驚鎮靜治療

當患兒出現驚厥、抽動時可使用鎮靜止驚藥物治療，如 Phenobarbital 、水合氯醛等。

腦水腫治療

當患兒出現腦水腫引起顱內壓升高時，可使用脫水藥物進行治療，如呋塞米、甘露醇等。

該病多無需進行手術治療，若新生兒敗血症有明確的感染部位，可手術清除感染組織。

可給予病人人免疫球蛋白增加抵抗力，貧血嚴重時輸注紅血球糾正貧血，局部感染灶的護理及治療等。

新生兒敗血症預後與發病後發現是否及時，抗感染治療是否有效，以及抗感染是否足療程有關，大部分預後良好，部分合併化膿性腦膜炎，存在化膿性腦膜炎併發症者，可遺留神經系統後遺症。

通常新生兒敗血症可以治癒，但是若發生化膿性髖關節炎或化膿性腦膜炎，可能遺留相應後遺症。

新生兒敗血症若發現及時，治療得當，很少影響存活時間。除非發生化膿性髖關節炎或化膿性腦膜炎遺留後遺症者，可能影響生存質量及遠期預後。

敗血症經有效、規律、足療程治療，無需複診。但若出現化膿性髖關節炎、化膿性腦膜炎或深部臟器感染者，需定期門診複診。

出現新生兒敗血症時，若病人無消化道系統表現，可繼續足量按需餵養。若出現消化道系統表現，需酌情禁食或減奶量。

• 若出現消化道系統表現，如腹脹、腸鳴音減弱、吐奶等，則需酌情禁食或減奶量。
• 若合併肺部感染，呼吸困難明顯，需鼻飼餵養。

對於早產、母親產前有感染史等高危患兒，生後需密切注意體溫、呼吸、循環及消化系統症狀。若出現敗血症表現，需及時處理，注意一般情況的護理。

• 做好隔離，注意手衛生，防治感染播散。
• 保持口腔及皮膚衛生，注意局部感染灶的護理，尤其是置管及有創操作護理的無菌操作過程及日常護理。
• 交換輸血治療的患兒，家長需注意如出現嗜睡、嘔吐、煩躁等併發症需及時就醫。
• 家長需嚴格遵醫囑進行用藥，不可自行給患兒用藥。

注意觀察體溫、吃奶、循環、消化系統及神經系統的情況，注意體重變化，注意呼吸、尿量情況，注意有無四肢末梢涼、發紺等情況。

新生兒能力差，不會用言語表達，病情變化快，需密切觀察。若患兒生後存在感染接觸史或高危因素，家長需密切觀察，若家長感覺患兒出現病情變化，需及時醫院就診。

注意新生兒敗血症相關高危兒的護理，若存在高危因素者，需密切觀察患兒有無敗血症臨床表現，不確定者可到醫院就診，新生兒存在局部感染病人，如臍炎、局部膿腫等，也需警惕發生敗血症可能。

• 母親存在圍產期感染時，需酌情預防性應用抗生素。
• 家長需注意觀察新生兒的面色、吃奶情況、精神狀態等變化。
• 家長應學習衛生知識，避免對新生兒實行不當操作，保持家中衛生清潔、通風良好。
• 合理餵養，奶瓶、奶具需按時進行消毒，減少新生兒接觸致病菌的機會。