新生兒壞死性小腸結腸炎

新生兒壞死性小腸結腸炎是一種獲得性疾病，好發於早產兒或患病的新生兒，是由於多種原因引起的腸黏膜損傷，從而使之缺血、缺氧，進而導致小腸、結腸發生瀰漫性或局部壞死的一種疾病。臨床上以腹脹、嘔吐、便血為主要症狀，腹部X線平片以部分腸壁囊樣積氣為特點，病理上為腸黏膜甚至腸深層的壞死，最常發生在迴腸遠端和結腸近端。新生兒壞死性小腸結腸炎是新生兒最嚴重的消化道急症之一，其死亡率較高，據不完全統計，目前我國的本病的死亡率為10%~50%。

疑診期

多表現為體溫不穩定、精神狀態萎靡、腹部膨脹、食慾下降、大便隱血呈陽性，腹部X線平片顯示腸充氣或動力性腸阻塞。

確診期

確診期症狀除疑診期症狀以外，還包括輕度的代謝性酸中毒以及輕度的血小板降低，同時可能伴有腸鳴音的消失、大便帶血或黑色，腹部X線平片表現為動力性腸阻塞，腸壁積氣、門靜脈積氣。

嚴重期

表現為低血壓、重度呼吸暫停、重度呼吸性或代謝性酸中毒，同時可能出現腹水、腸穿孔以及腹膜刺激征。

新生兒壞死性小腸結腸炎病因和發病機制較為複雜，至今尚未完全闡明，一般認為是由多種原因聯合所致。目前認為形成新生兒壞死性小腸結腸炎的主要病因可能與早產、感染與炎症、餵養、缺血缺氧等因素有關。

早產

新生兒壞死性小腸結腸炎多發生於1500g以下的極低體重兒，因其免疫功能低下、胃腸功能不成熟、腸蠕動差、食物停留時間長，為細菌生長營造了良好環境，加之早產兒出生時又易發生窒息，造成腸壁缺氧損傷，使細菌有機會侵入。

感染及炎症

感染和腸壁炎症是新生兒壞死性小腸結腸炎最主要的病因，病原大多為克雷柏桿菌、大腸埃希桿菌、綠膿桿菌等腸道細菌。

腸黏膜缺氧缺血

圍生期窒息、呼吸驟停、嚴重心肺疾病、休克、紅血球症、母親孕期濫用古柯鹼等都可能引起腸壁血管收縮，導致腸黏膜缺血缺氧、發生壞死，同時隨著恢復供氧，血管擴張充血，擴張時的再灌注會增加組織損傷。

腸道微生態環境的失調 

早產兒或患病新生兒由於開奶延遲、長時間暴露於廣效性抗生素等原因，腸道內正常菌群不能建立，病原菌在腸道內定植或優勢菌種形成並大量繁殖，侵襲腸道，引起腸黏膜損傷。

餵養因素

約90%的新生兒壞死性小腸結腸炎發生於腸道餵養後的新生兒，不合理餵養如滲透壓濃度太高、增量太快被認為是重要原因。此外，新生兒壞死性小腸結腸炎患兒腸道餵養配方奶發病遠多於母乳餵養者。因此，尤其對於極低體重兒來說，母乳被認為是預防新生兒壞死性小腸結腸炎最理想的食品。

其他

臨床發現，應用臍動脈或靜脈插管、換血療法，出現紅血球症、動脈導管開放、低體溫等情況時，新生兒壞死性小腸結腸炎發生率較高。

過量、過快餵養

對胃腸功能發育尚不成熟的新生兒餵養過量或過快餵養，會導致食物停留，滋生細菌生長，易誘發新生兒壞死小腸結腸炎。

細菌感染

出生及餵養環境衛生較差、餵養物不符合新生兒食用標準者，可能出現如大腸桿菌、沙門氏桿菌、克雷伯氏菌等過度繁殖，侵入腸黏膜造成損傷，或引起敗血症及感染性中毒性休克，加重腸道損傷。

新生兒壞死性小腸結腸炎多見於早產兒和極低體重兒者，男嬰多於女嬰，無明顯的季節性，多為散發性病例。同時臨床資料顯示，該病的發病率和死亡率隨胎齡及體重的增加而減少。據不完全統計，目前我國的本病的死亡率為10%~50%。

早產兒和極低體重兒

該人群免疫功能低下、胃腸功能不成熟、腸蠕動差、食物停留時間長，為細菌生長營造了良好環境，同時腸道乳糖酶活性不高，引起細菌發酵產物增多，加之早產兒出生時又易發生窒息，造成腸壁缺氧、損傷，使細菌有機會侵入。諸多因素促使尚未成熟的胃腸道對其產生反應，導致該疾病。

新生兒壞死性小腸結腸炎的發病日齡與胎齡呈負相關，足月兒發病日齡為生後3~4天，而胎齡<28週者發病日齡為生後3~4週，大多發生於生後2~12天。輕症患兒僅表現為腹脹及胃輕癱，重症患兒可表現為敗血症伴中毒性腸麻痹。

胃腸道症狀

腹脹

腹脹常常為首發症狀，初期出現反應差、食慾下降、胃排空延遲，隨之出現腹脹，呈進行性加重，重症可出現腸型，伴腸鳴音減弱或消失。

嘔吐

嘔吐物常含有膽汁及咖啡渣樣物，無嘔吐者可從胃管內抽出以上物質。

腹瀉、血便

一般先有腹瀉，排水樣便，而後出現糞便潛血陽性或有鮮血，呈果醬樣或黑糞。

全身症狀

多數初起可表現為呼吸窘迫、呼吸暫停、嗜睡、體溫波動等，患兒常有反應差、精神萎靡、拒食等症狀。該病病情發展迅速，病情嚴重者可出現面色蒼白或青灰、四肢厥冷、休克及彌散性血管內凝血、酸中毒、黃疸加重，同時可併發腸穿孔及腹膜炎。

腸穿孔

嚴重的新生兒壞死性小腸結腸炎導致腸道壞死、破裂，腸內容物溢出至腹腔，引發劇烈腹痛，嚴重者可出現休克和死亡，應及時對症處理。

腹膜炎

新生兒壞死性小腸結腸炎的細菌感染炎症和損傷累及腹膜，引發腹痛、腹肌緊張、噁心、嘔吐、發熱，甚至出現全身中毒性反應。

敗血症

細菌感染導致各種致病菌進入血液，侵入血液循環，引發全身性感染，表現為高熱、寒戰、皮膚及黏膜出血。

其他

部分患兒可能出現腹水，同時併發多臟器功能不全等。

新生兒出現腹脹、胃輕癱等症狀，均應懷疑新生兒壞死性小腸結腸炎，應立即就醫，進行嚴密監護及治療。

• 患兒出現體溫不穩定、精神狀態萎靡、腹部膨脹、食慾下降等情況時，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 患兒出現腹脹、腹瀉、嘔吐，或發熱、血便、腹部膨隆時，應立即就醫。

新生兒壞死性小腸結腸炎病人優先考慮去新生兒科就診。

• 目前都有什麼症狀？(如嘔吐、腹瀉、血便等)
• 是否為早產兒？出生時體重為多少？
• 出生後幾天出現症狀？
• 是否為母乳餵養？餵養的量為多少？
• 出生時是否出現呼吸暫停等症狀？
• 母親有什麼既往病史？

血象

可提示血液常規示白血球異常升高或降低，粒細胞總數、淋巴球和血小板減少，而幼稚粒細胞及幼稚粒細胞/粒細胞總數比例升高，C反應蛋白持續升高等，是反映病情嚴重程度和進展的重要指標；如伴有難以糾正的酸中毒和嚴重的電解質不平衡，提示存在敗血症和腸壞死，即使缺乏腸穿孔的X線表現，也提示有外科手術指征。

腹部X線平片

為診斷壞死性小腸結腸炎的診斷依據，新生兒壞死性小腸結腸炎表現為腸壁間積氣，表現為：

• 腸壁間有條索樣積氣，呈離散狀位於小腸漿膜下部分或沿整個小腸和結腸分布。
• 黏膜下「氣泡征」，類似於胎糞瀦留於結腸的徵象。
• 門靜脈積氣，自肝門向肝內呈樹枝狀，特異性改變多在4小時內消失。
• 氣腹征，提示腸壞死、穿孔。

糞便檢查

外觀色深，潛血試驗多呈陽性，鏡檢可見大量白血球和紅血球，大便細菌培養多陽性，以大腸埃希桿菌、克雷伯氏菌和綠膿桿菌多見，對於診斷及治療有輔助作用。

血氣分析及電解質測定

可出現代謝性酸中毒、電解質平衡失調，了解電解質不平衡和酸中毒程度，可指導液體和靜脈營養液的治療。

血培養

如陽性大多為革蘭氏陰性桿菌，培養出的細菌與糞培養一致，對診斷新生兒壞死性小腸結腸炎的病因有意義。

超音波

雙脈衝都卜勒超音波檢查腹腔干和腸繫膜上動脈血流速度及其比值可作為新生兒壞死性小腸結腸炎的預測指標。

存在引起本病相關危險因素

早產兒或體重極低新生兒出生時出現呼吸暫停、窒息、休克，以及有嚴重心肺疾病等症狀患兒。

出現相關的臨床表現

出現腹脹、腹痛、嘔吐、腹瀉及便血等症狀。

具有相關X線檢查改變

腹部X線平片以部分腸壁囊樣積氣為特點。

中毒性腸麻痹

當原發病為腹瀉或敗血症時，容易把新生兒壞死性小腸結腸炎誤診為中毒性腸麻痹，但中毒性腸麻痹無便血，X線片上無腸壁間積氣等表現。

腸扭轉

常見足月兒，腸扭轉時機械性腸阻塞症狀重，同時存在劇烈嘔吐膽汁樣物。X線檢査可發現近端十二指腸阻塞徵象，腹部密度均勻增深，並存在不規則多形氣體影，無明顯充氣擴張的腸曲，可通過輔助檢查鑑別診斷。

新生兒出血症

新生兒出血症表現為生後2～5天出現胃腸道出血，有生後未給予維他命K注射史，腹部不脹，腹部X線平片無腸腔充氣和腸壁積氣，維他命K治療有效，可通過臨床症狀和輔助檢查加以鑑別。

由於新生兒壞死性小腸結腸炎的病因和發病機制尚未完全闡明，且其又屬於嚴重的急腹症，目前治療以禁食、維持水電解質和酸鹼平衡、營養支持及對症治療為主，控制病情，改善預後。

禁食

對有可能發生新生兒壞死性小腸結腸炎的患兒可先禁食1~2天，觀察病情的發展，計劃下一步治療。對確診的患兒，症狀輕者禁食5~7天，重者禁食7~10天，甚至2-3週，禁食期間須常規胃腸減壓。待臨床情況好轉，糞便潛血轉陰，Ⅹ線片異常徵象消失後可逐漸恢復經口餵養。以新鮮母乳為宜。從少量開始(每次3~5ml)，逐漸緩慢加量，如胃中有積乳則不加量或降至前次量。加奶後如症狀復發，需再次開始禁食。

靜脈補充液體及維持營養

禁食期間營養和液體主要從腸外營養液補充，可以從周圍靜脈滴注，同時注重維持水、電解質平衡，每日供給液體量120~150ml/kg，根據胃腸道丟失再做增減。

對症處理

維持呼吸功能，必要時機械通氣；有凝血機制障礙時可輸新鮮冷凍血漿，嚴重血小板減少，可輸注血小板；出現休克時,給予抗休克治療。

一般可選氨苄西林、 Piperacillin ，或第三代頭孢菌素，如血培養陽性，也可根據培養藥敏選擇抗生素。如為厭氧菌首選甲硝唑，腸球菌考慮選用萬古黴素。

當發生氣腹或腹膜炎症狀、體徵明顯時，可當做是外科治療的指征，通過手術切除壞死腸段後再行腸吻合。

剖腹探查

急性剖腹探查大多採用上腹部橫切口，應儘量只切除完全壞死的腸管，避免過多切除周圍組織，弱血供的腸管，或出現全層腸壞死表現，於24~48小時內行2次手術觀察，有助於判斷真正的壞死範圍。

切除壞死腸管後行腸造瘺術

多數術者會選擇切除壞死腸管後行腸造瘺術，聯合式Mikulicz造痿術或雙腔造痿術有利於觀察腸道功能狀況，並為初期(體重2500g時)行再次吻合術創造條件。

腹腔引流

對合併穿孔、不能耐受手術者，可先作腹腔引流，如果患兒病情在24~72小時未改善，再行剖腹探查。在局部麻醉下行腹腔穿刺和引流(灌洗或不灌洗均可)，引流管通常置於右下腹，進行腹腔減壓。

新生兒壞死性小腸結腸炎是新生兒消化系統極為嚴重的疾病，一般輕度及中度新生兒壞死性小腸結腸炎的長期預後良好，而經手術治療的存活率在50%左右，其中25%存在胃腸道的長期後遺症，也可出現神經發育障礙，需定期隨訪。

新生兒壞死性小腸結腸炎能治癒，輕度及中度病情患兒預後良好。

新生兒壞死性小腸結腸炎患兒如果治療及時，經內科保守治療即治癒者存活率達80%，經手術治療者存活率約50%，其中25%有胃腸道的長期後遺症。

新生兒壞死性小腸結腸炎患兒治療結束後7天~14天，應該追蹤治療。

新生兒壞死性小腸結腸炎病人治療時應禁食，症狀輕者禁食5~7天，重者禁食7~10天，甚至2~3週。當病情穩定，餵養應從少量開始，逐漸緩慢加量。加奶後如症狀復發，需再次開始禁食。

治療期間應禁食，病情穩定後，餵養品應以新鮮母乳為宜。開始進食時，先試餵5%糖水，2~3次後如無嘔吐及腹脹，可改餵稀釋的乳汁，切忌用高滲乳汁。

新生兒病情變化快，易發生各種併發症，病死率高。因此，要加強護理、預防感染，保持皮膚清潔、乾燥，禁食期間應暫避免乳汁餵養，以免引起腹脹、腹瀉等症狀，加強口腔護理，預防口腔感染。

餵養

嚴格按照醫囑進行禁食及餵養，禁食期間做好標記，給予非營養性吸吮，待患兒狀況好轉，允許進食後，應嚴格按照循序漸進原則進行餵養。

加強基礎護理

做好口腔護理、臀部護理、臍部護理及皮膚保養。

加強消毒隔離

加強環境通風，嚴格遵守手衛生制度，避免交叉感染。

密切觀察嘔吐物及排泄物的次數、形狀、顏色及量，嘔吐物及排泄物是否有咖啡色、果醬樣、血樣性狀，正確及時留取標本。

胃腸減壓

一旦確診新生兒壞死性小腸結腸炎，應先禁食，進行胃腸減壓，防止腸黏膜進一步損傷。保持管路的通暢及良好的固定，及時準確記錄引流物的顏色及形狀。

胃腸外營養

胃腸道禁食或不能完全滿足營養需求時，需進行靜脈營養治療，應嚴格注意無菌操作。

由於新生兒壞死性小腸結腸炎的病因和發病機制尚未明了，目前還沒有特異而有效的預防方法，但可以通過減少可能病因和誘發因素來達到降低和避免該病的發生。對於新生兒和早產兒應每天檢查糞便的性狀和腹脹的出現，警惕新生兒壞死性小腸結腸炎的發生。

對於出現腹脹或大便顏色較深的新生兒，特別是早產兒及體重較低的新生兒，應考慮新生兒壞死性小腸結腸炎發生的可能性，密切觀察病情，及時做出治療計劃。

• 針對病因預防如防止感染、早產、缺氧等，避免新生兒的嚴重感染。
• 合理餵養，儘量採用母乳餵養，初期應微量餵養，控制餵養的量和增奶的速度。
• 口服益生菌以抑制腸內致病菌的過度繁殖。