脊髓損傷

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重併發症，由於椎體的移位或碎骨片突入於椎管內，使脊髓或馬尾神經產生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙，稱為截癱。而頸段脊髓損傷後，雙上肢也有神經功能障礙，為四肢癱瘓。脊髓損傷可分為不完全脊髓損傷和完全脊髓損傷，好發部位為中下頸椎和胸腰交界部，多為交通事故、高處墜落傷、摔倒或外傷，胸椎以下損傷多發於墜落傷。

脊髓震盪

脊髓受到強烈震盪後發生超限抑制，脊髓功能處於生理停滯狀態，脊髓神經細胞結構正常，無形態學改變。

不完全脊髓損傷

傷後3小時灰質內出血較少，白質無改變，傷後6~10小時，出血灶擴大，神經組織水腫，24~48小時以後逐漸消退。

完全脊髓損傷

脊髓內的病變呈進行性加重，從中心出血至全脊髓出血水腫，從中心壞死到大範圍脊髓壞死，可長達2~3公分。末期脊髓為膠質組織代替，也可為脊髓完全斷裂。

脊髓損傷主要是脊柱骨折的併發症，好發部位為中下頸椎和胸腰交界部。其中交通事故發生率最高，其次為高處墜落傷，高齡病人即便發生像摔倒這樣的輕微外傷也可能發生脊髓損傷。另外小兒由於脊柱不穩定，受傷後也會引發脊髓損傷。

• 重物衝擊腰背部、後仰跌倒背部撞擊於凸起的石塊上，或腰背部的擠壓傷等直接暴力可造成與外力作用部位一致的脊髓損傷，臨床中較少見。
• 高處落下、頭部的打擊和脊柱的過伸、過屈或扭轉，造成椎體的骨折、脫位或脊髓的血液循環障礙均可引起脊髓的間接損傷。
• 兒童期引起脊髓損傷的最常見的原因是墜落傷(56%)，其次是車禍傷(23%)。在成人，常見的損傷部位是胸腰移行段，其次是頸椎；而在兒童，最常見的脊髓損傷水平是頸髓(57%)，其次是腰段(16.5%)，胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保護支撐，受傷的機會較少。

開放性損傷

槍傷、切割或刺傷會造成開放性脊髓損傷。

年齡

小兒脊柱活動性大，過度屈曲或過度伸展易發生脊髓的牽拉損傷。高齡病人行動不便，即便發生像摔倒這樣的輕微外傷也可能發生脊髓損傷。

脊髓損傷發生率很高，占全部脊椎損傷的40％～60％，我國現有脊髓損傷病人超過200萬人，並且以驚人的速度在增長，受傷者以中青年損傷為最多。

受外傷者

由於交通事故、高墜傷或者跌倒等導致脊柱、頸椎受傷的人，青年人居多。

骨折者

脊柱骨折的人最易發生脊髓損傷。

脊髓損傷的症狀有脊髓震盪，嚴重病人會有高位截癱、四肢癱瘓等，有的甚至會出現呼吸障礙、膀胱直腸功能障礙等。

脊髓震盪

臨床上表現為損傷平面以下感覺、運動及反射完全消失或大部分消失。一般經過數小時至數天，感覺和運動開始恢復，不留任何神經系統後遺症。

不完全性脊髓損傷

不完全脊髓損傷又分為前脊髓症候群、後脊髓症候群、脊髓中央管周圍症候群、脊髓半切症候群。

前脊髓症候群

頸脊髓前方受壓嚴重，會引起四肢癱瘓，下肢癱瘓重於上肢癱瘓，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時甚至還保留有淺感覺。

後脊髓症候群

脊髓受損平面以下運動功能和痛溫覺、觸覺存在，但深感覺全部或部分消失。

脊髓中央管周圍症候群

表現為損傷平面以下的四肢癱，上肢重於下肢，沒有感覺分離。

脊髓半切症候群

損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺消失，對側肢體痛覺和溫覺消失。

完全性脊髓損傷

損傷平面以下的最低位骶段感覺、運動功能完全喪失，包括肛門周圍的感覺和肛門括約肌的收縮運動喪失。2～4周後逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現為肌肉張力增高、腱反射亢進，並出現病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現為截癱，頸段脊髓損傷則表現為四肢癱。

脊髓圓錐損傷

第十二胸椎和第一腰椎骨折可發生脊髓圓錐損傷，表現為會陰部皮膚感覺缺失，括約肌功能喪失，致大小便不能控制和性功能障礙，雙下肢的感覺和運動仍保持正常。

馬尾神經損傷

馬尾神經起自第二腰椎的骶脊髓，一般終止於第一骶椎下緣。現為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺及運動功能及性功能障礙及括約肌功能喪失、肌肉張力降低、腱反射消失。

椎間盤部位損傷

該部位損傷可以導致水腫和血腫表現，需要及時就醫處理。

脊髓灰白質中心性損傷

下肢功能影響小，可能自主排尿，而上肢功能影響較大，可能殘留手指運動功能障礙。

呼吸衰竭與呼吸道感染

這是頸脊髓損傷的嚴重的併發症。頸脊髓損傷後，肋間肌完全麻痹，因此傷者能否生存，很大程度上取決於腹式呼吸是否倖存。頸的損傷往往是傷者在現場即已死亡，頸的損傷由於影響到膈神經的中樞，也常於初期因呼吸衰竭而死亡，即使是頸，以下的損傷也會因傷後脊髓水腫的蔓延，波及中樞而產生呼吸功能障礙，只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸。

泌尿生殖道的感染和結石

由於括約肌功能的喪失，傷員因尿滯留而需長期留置導月管，容易發生泌尿道的感染與結石，男性病人還會發生副睪丸炎。

壓瘡

截癱病人長期臥床，皮膚知覺喪失，骨隆突部位的皮膚長時間受壓於床褥與骨隆突之間而發生神經營養性改變，皮膚出現壞死，壓瘡最常發生的部位為低部股骨大轉子、髂嵴和足跟等處。

體溫失調

頸脊髓損傷後，自主神經系統功能失調，受傷平面以下皮膚不能出汗，對氣溫的變化喪失了調節和適應能力，常易產生高熱，可達40℃以上。

高齡老人出現跌倒或者兒童被牽拉到脊柱的時候一定要及時去醫院就診。當大型交通事故或高墜傷至脊柱骨折後也要及時檢查是否傷到脊髓。

• 當受傷平面以下運動感覺麻木的情況，需要在醫生的指導下進一步檢查。
• 發生交通事故、高處跌倒的情況，應立即就醫。
• 任何部位的脊髓損傷一旦發生，都需要立即撥打急救電話及時送醫。

• 多數病人優先考慮去骨科就診。
• 出現脊髓損傷平面以下無知覺症狀去脊柱外科就診。
• 如果情況十分嚴重，可以去急診科就診。

• 什麼情況引起的損傷平面下無知覺？(交通事故、高墜傷等)
• 手腳是否有感覺？還可以活動嗎？
• 有無腰椎間盤、頸椎間盤疾病？
• 是否做過手術？
• 有藥物過敏史嗎？

影像學檢查

X線平片和CT檢查為脊髓損傷最常規的影像學檢查手段，可發現損傷部位的脊柱骨折或脫位。脊髓形態的變化包括腫脹、壓迫和斷裂。

電生理檢查

體感誘發電位檢查和運動誘發電位檢查，可了解脊髓的功能狀況。體感誘發電位檢查代表脊髓感覺通道的功能，運動誘發電位檢查代表錐體束運動通道的功能，二者均不能引出者為完全性截癱。

脊髓損傷的診斷標準是通過明確外傷史和影像學檢查，尤其是磁共振檢查以及醫生查體來確診是否脊髓損傷。如X線平片和CT檢查發現損傷部位的脊柱骨折或脫位，脊髓形態為腫脹、壓迫和斷裂，即可診斷。

急性脊髓炎

多發生於青壯年，常於病前1～2週有上呼吸道或胃腸道的感染、疫苗接種等病史，可有勞累、受涼、外傷等誘因。起病較急，多數病人在2～3天症狀發展達高峰，多表現為受損平面以下運動障礙、感覺缺失及括約肌功能障礙。腦脊髓液檢查白血球正常或輕度增高， 蛋白含量正常或輕度增高，糖及氯化物正常，磁振造影示病變脊髓節段略增粗，可由此鑑別。

脊柱結核

病人多有結核病接觸史，臨床表現為為全身乏力、盜汗、消瘦等全身表現。X線檢查可見椎體破壞、椎間隙變窄或椎體寒性膿腫等改變，可以根據臨床表現和接觸史進行鑑別。

脊髓損傷的病人在受傷後要緊急治療，初期救治措施的正確與否直接影響病人的生命安全和脊柱脊髓功能的恢復，一般可以選擇非手術治療和手術治療。

初期救治措施的正確與否直接影響病人的生命安全和脊柱脊髓功能的恢復。脊髓損傷一般都是巨大交通事故或者高墜傷，傷者大部分意識模糊或者無法活動，要採用遵循ABC搶救原則，即維持呼吸道通暢、恢復通氣、維持血循環穩定。

Methylprednisolone

對受傷在8小時以內者， Methylprednisolone 衝擊治療是一種可選的治療手段。其作用機制為大劑量 Methylprednisolone 能阻止類脂化合物的過氧化反應和穩定細胞膜從而減輕外傷後神經細胞的變性，降低組織水腫，改善脊髓血流量，預防損傷後脊髓缺血進一步加重，促進新陳代謝和預防神經纖維變性。

東莨菪鹼 

通過調整微循環、改善脊髓損傷後微血管破裂出血和阻塞造成的微循環障礙，減輕脊髓缺血、壞死，有利於脊髓功能恢復，使用越早越好。宜在傷後當日使用。

甘露醇

靜滴甘露醇、甘油等脫水治療，預防及治療脊髓水腫可減輕脊髓損傷所造成的繼發性脊髓損害。

抗兒茶酚胺類藥物

脊髓損傷組織中去甲腎上腺素的集聚是使脊髓出血壞死的重要因素，抗兒茶酚胺類藥物能減少去甲腎上腺素的合成，從而減輕脊髓出血壞死。

神經節苷脂

對損傷後的繼發神經退化有保護作用——降低糖耗率；改善細胞膜酶的活性，減輕神經細胞水腫；選擇性地對抗興奮性胺基酸的活性；促進各種原因所致的中樞神經系統損傷的功能恢復。

急診行椎板切開脊髓減壓術

同時應用固定。

復位內固定術

應用於初期骨折椎體碎裂不重或存在小關節的損傷或交鎖。

前路重建內固定手術

應用於前方椎體骨折嚴重，失去了承重能力。

截骨矯形術

應用於陳舊性骨折引起的脊髓損傷。

壓瘡手術

對於大而深的壓瘡採用手術療法，在骨隆起部位切除壓瘡部軟組織，可用皮瓣或肌皮瓣覆蓋關閉切口。

高壓氧治療

據動物試驗，傷後兩小時內進行高壓氧治療效果最好，這顯然不適合於臨床病例。根據實踐經驗，一般傷後4~6小時內應用也可收到良好的效果。

併發症治療

脊髓損傷由於長期臥床會引發很多併發症，根據不同的併發症再對症治療，比如壓瘡病人要及時翻身、清洗；肺部疾病病人要藥物治療，必要時氣管切開治療。

畸形防治

輕度畸形者可採用被動關節活動、皮膚牽引及藥物對症治療，重度病人可以手術矯正。

脊髓損傷的預後大多都不好，目前脊髓損傷治療還是一大難題，大部分病人在手術治療後都不能完全復健。

脊髓損傷病人治癒的可能性很小，僅能儘量減少併發症。

脊髓損傷根據病人的嚴重程度不同，生命時長也不同，年輕人可能在手術後可以很長時間維持生命，但是沒有生活質量。

脊髓損傷後遺症是指脊髓功能損傷後，受傷節段對應受傷平面以下部位神經功能失調，營養供應異常導致的一系列後遺症，其中最常見的是脊髓休克、感覺障礙、運動功能障礙和自主神經功能失調，症狀普遍比較嚴重，病人可能四肢癱瘓，無法自主排尿排便，但是隨著病情好轉，部分症狀可以逐漸消失。

脊髓損傷病人在經過治療後一般每半年複診一次，做影像學檢查和其他檢查，看是否有其他疾病。

脊髓骨折病人均衡飲食即可。

脊髓損傷的病人主要是術後的護理要重視，家屬一定要及時給病人清洗、翻身以免產生褥瘡；要鼓勵病人積極面對，積極配合治療。

休息與運動

四肢癱的病人肩關節應處於外展位，肘關節伸直、前臂外旋、腕背伸、拇指外展、背伸、手指微屈。指導對癱瘓肢體的關節進行每天1~2次的被動運動，每個關節應至少活動每次20下。

飲食

飲食宜定時、定量，給予高熱量、高蛋白質、高纖維素、易消化的食物。保證充分的水分攝入，飲水量不少於每日1000ml。

用藥

按時遵醫囑服藥，應用促進神經細胞功能恢復的藥物，注意用藥後反應。按醫囑初期合理應用抗生素，防止感染。

病情觀察

觀察病人呼吸情況、注意是否發熱 、顫抖、出汗、煩躁不安，排尿、排便是否通暢，觀察雙下肢皮膚顏色、溫覺、觸覺，肢端動脈搏動情況，注意雙下肢有無腫脹。

基礎護理

保持床鋪清潔，平整乾燥，置氣墊床，每兩小時翻身一次，頸部受傷或手術病人要軸線翻身。氣管切開的病人做好氣管切開的護理，留置導尿病人做好會陰護理。

心理

病人因突然失去獨立生活能力，表現為憂鬱、憤怒等，針對不同心理狀況，組織病友聯誼會，同病友之間互相交流，增加戰勝疾病的信心。

家屬要隨時觀察病人的生命體徵和精神面貌狀況，出現異常需要及時就醫。

病人通常是在瞬息間由一個健康人突然成為一個殘疾人，其心理創傷極為嚴重，且治療時機長、病程長，還可能沒有效果。病人常憂慮重重，悲觀失望。醫護人員需與家屬一起，共作思想工作，發揮病人與殘廢作鬥爭的主觀能動性，使殘廢降至最低程度。

急性期

病人臥床期間，為防止壓瘡，預防肢體攣縮，應注意正確的肢體擺放位置，每隔1~2h翻身1次。指導對癱瘓肢體的關節每天應進行1~2次的被動運動，每個關節應至少活動每次20下，防止關節攣縮、畸形。

恢復期

護士配合復健師監督、保護、輔導病人去實踐已學習到的日常生活動作，不脫離整體訓練計劃，指導病人獨立完成功能訓練。

脊髓損傷大多數是外傷引起的，所以對於該疾病的預防主要是防止外傷出現。

在外傷後立即救治，對於嚴重的病人要及時做影像學檢查和其他檢查來篩檢脊髓情況。

• 防止各個年齡段人群的外傷和意外事故。
• 在高危工作場所如礦場、建高樓的地方做好防護措施，防止摔傷、坍塌等事故的發生。
• 在進行危險運動時，如跳傘、拳擊等時做好防護，防止意外事故的發生。
• 對於老人應在加安裝防滑地板，衛生間安裝扶手，防止摔倒。