股骨頸骨折

股骨頸骨折是老人的常見骨折，大多數發生在50歲以上。此外，隨著建築業及高速公路的發展，諸如高空墜落、重壓傷、車禍等意外的發生，年輕病人的股骨頸骨折發病率亦呈上升趨勢。股骨頸由於局部剪力作用，骨折不易固定。同時，頸部骨折後股骨頭血供嚴重受到影響，預後亦差。老人傷前大多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，如不採取適當治療，極易因長期臥床而發生內科併發症及骨折不愈、股骨頭缺血性壞死等。因此一般建議手術治療。

按骨折部位分型

頭下型骨折

骨折線位於股骨頭與股骨頸的交界處。骨折後股骨頭游離，同時股骨頭血供大部分中斷，因此骨折癒合困難，最易發生股骨頭壞死。

經頸型骨折

這類骨折由於剪力大、骨折不穩，遠折端通常向上移位，骨折移位和移位造成的關節囊、滑膜扭曲、牽拉，會引起股骨頭的血供受損，從而產生骨折不易癒合和股骨頭壞死。

基底部骨折

骨折線位於股骨頸與大、小轉子之間，由於骨折兩端的血液循環良好，骨折容易癒合，不易發生股骨頭壞死。

Garden根據骨折移位程度，將股骨頸骨折分為四型

Ⅰ型

不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括「外展嵌插骨折」。

Ⅱ型

完全骨折，但無移位。

Ⅲ型

完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠端上移、外旋，股骨頭常後傾，骨折端尚有部分接觸。

Ⅳ型

完全骨折，完全移位，該型骨折X線片上表現為骨折斷端完全無接觸，而股骨頭與髖臼相對關係正常。

Garden分型從Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴重程度遞增，不癒合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加，因此在國際上廣泛應用。

股骨頸骨折的發生與骨質疏鬆導致骨質量下降有關，但直接因素多為遭受輕微扭轉暴力或高能量暴力，具體情況與病人年齡有關，老年病人通常由低能量損傷導致股骨頸骨折，年輕病人多由高能量暴力引起。

低能量損傷

老人中股骨頸骨折通常由低能量損傷所致，如站立高度跌倒。老年病人骨質量較差(骨量減少、骨質疏鬆症)、內科合併症多(糖尿病等)、有摔倒傾向(神經性疾病、退化性肌肉張力降低、肌少症、維他命D缺乏等)、營養不良等均是發生股骨頸骨折的危險因素。

高能量暴力

對年輕人群來說，股骨頸骨折通常由高能量暴力引起，如高處墜落傷或高速交通事故傷。損傷機制般是下肢在外展位時遭受嚴重軸向暴力撞擊。

生活習慣

如冰雪天氣等路面濕滑的自然情況下，未注意防滑措施，致使身體不平穩滑倒而導致股骨頸骨折。

腦部疾病

如突發腦出血、腦梗塞等不可控疾病，都可突然摔倒而發生骨折。

目前，國人的股骨頸骨折的發生已占全身骨折的3.6%，占髖部骨折的48%~54%。最常見人群是50歲以上的老年病人，多由跌倒等低能量損傷引起，50歲以下的年輕人股骨頸骨折多由高能量暴力損傷造成，僅占此部位骨折病人的3%。

老年病人為該病的好發人群，因隨年齡增長，骨質量較差、內科合併症多、有摔倒傾向、營養不良等問題逐漸凸顯，這些因素均可增加病人摔倒造成股骨頸骨折的風險。

股骨頸骨折的病人常在外傷後感到腹股溝部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。部分病人受傷後可行走，但數日後髖部疼痛逐漸加重，活動後更疼。若不及時治療，可因長期血運障礙導致股骨頭壞死等併發症。

髖部疼痛

股骨頸骨折後會出現患側髖部劇烈疼痛，活動時加重，且腹股溝中點壓痛明顯，疼痛可能會累及膝關節。

活動受限

腿部活動受限，難以自主活動，不能站立和行走，不過少數病人在骨折後仍能行走，但隨著疼痛逐漸加重，也會出現無法行走的症狀。

下肢畸形

股骨頸骨折後會出現患肢縮短，並且有不同程度外展、外旋畸形，即大腿會向外側撇。

髖部腫脹及瘀斑

股骨頸骨折後，有時會出現髖部腫脹感，但易被忽略，體型瘦小者髖部皮膚上會出現青色瘀斑。骨折治療處理不及時常併發創傷性關節炎、骨折端因血運不足造成的缺血、壞死等相關併發症。

股骨頭壞死

股骨頸骨折後若出現長期血運障礙可導致骨細胞死亡，造成股骨頭缺血性壞死，壞死的股骨頭可塌陷、碎裂、變形，引起創傷性關節炎，嚴重影響功能。

骨折不癒合

未經治療的移位骨折由於界面長久存在剪切應力，多不能癒合。

對於外傷史後出現腹股溝部疼痛和下肢活動障礙的人群，應及時至醫院就診。此外，老年病人即使無明確外傷史，一旦出現上述情況也需要進行髖關節查體及完整體檢，防止漏診。

• 老人或停經後女性，無明確外傷史，出現髖部疼痛、下肢活動受限，應及時就醫。
• 有摔倒受傷或高能量暴力受傷史，一側髖部出現疼痛且無法緩解，活動尚可進行，建議及時就醫。
• 有摔倒受傷或高能量暴力受傷史，髖部出現劇烈疼痛，出現下肢畸形、無法行走應立即就診。

骨科

首選科別，可在明確診斷後及時進行治療。

急診科

次選科別，可對症治療，緩解骨折帶來的疼痛，為骨科治療做準備。

• 是否受到外傷？
• 疼痛是一過性的還是持續的？
• 女性是否停經？
• 既往有無其他病史？
• 出現症狀時有採取過什麼緩解措施嗎？

體格檢查

通過視、觸、動、量確定疼痛部位和程度，查看有無患肢縮短等畸形，初步了解病情。

影像學檢查

X線檢查

X線攝片是股骨頸骨折的主要檢查方法。有些無移位的骨折在傷後立即拍攝的Ⅹ線正位片上可能看不見骨折線，應加攝髖關節的側位片。若仍看不見骨折線而又高度懷疑骨折，可等2~3周後，因骨折處部分骨質發生吸收現象，骨折線才清楚地顯示出來。

CT檢查

X線顯示無異常且高度懷疑股骨頸骨折時，CT檢查有助於發現隱匿的或病理性股骨頸骨折。

磁共振成像(磁振造影)檢查

磁振造影對非創傷性股骨頭缺血性壞死改變比較敏感，但對急性股骨頭血供改變能力有限，可以作為無移位或隱匿骨折的輔助檢查。

病史

有跌倒受傷史，青年人遭遇高能量暴力損傷。

典型表現

髖部疼痛，下肢活動受限甚至出現外旋外展畸形。

X線檢查

股骨頸處發現骨折線。

髖關節後脫位

以髖部疼痛、下肢畸形、活動受限為主要症狀，但髖關節後脫位患肢呈屈曲、內收、內旋及短縮的典型畸形。患側膝部緊貼在健側的大腿上，並呈彈性固定狀態，稱為「黏膝征」陽性。而股骨頸骨折後有不同程度的外展、外旋。

髖關節骨性關節炎

是股骨頭關節面軟骨先發生病變，而後累及股骨頭內部，引起股骨頭出現囊性變等改變。初期X線表現不明顯，隨著病情進展至關節間隙狹窄時表現較為典型，沒有明顯骨折線，而股骨頸骨折X線檢查有骨折線。

類風濕性髖關節炎

除髖部疼痛、活動受限外，類風濕性髖關節炎病人的血液化驗結果常提示類風濕因子陽性，而股骨頸骨折血液化驗無類風濕因子陽性。

股骨頸骨折需根據病人的年齡及骨折特點和類型，來選擇不同的治療方法。對於絕大部分病人，首選手術治療；無移位股骨頸骨折、身體情況差或合併有嚴重內科疾病無法耐受手術的病人，以保守治療為主。

• 適用於年齡過大，全身情況差，或合併有嚴重心、肺、腎、肝等功能障礙者。病人可穿防旋鞋，下肢外展中立位皮牽引臥床6~8週。對全身情況很差的高齡病人應以挽救生命和治療併發症為主，骨折可不進行特殊治療。儘管可能發生骨折不癒合，但部分病人仍能扶拐行走。
• 兒童股骨頸骨折少見，暴力相對大，移位明顯，復位困難。一般採用手法復位，在X線透視引導下，用多枚克氏針或細螺釘內固定。對於外展或無移位骨折可採用牽引或單側髖人字石膏固定治療。

該病無藥物治療。

閉合復位內固定

對所有類型股骨頸骨折病人均適用，閉合復位成功後，在股骨外側打入多根空心拉力螺紋釘內固定或動力髖螺釘固定。

切開復位內固定

對手法復位失敗，或固定不可靠，或青壯年病人的陳舊骨折不癒合，可在切開直視下進行復位和內固定。

人工關節置換術

適用於骨折移位較大的高齡病人；老年合併內科疾病但能耐受手術者。手術有利於病人初期活動，避免長期臥床引起的嚴重全身併發症；陳舊性股骨頸骨折不癒合，股骨頭壞死或合併髖關節骨關節炎者。手術方式包括人工股骨頭置換術、全髖關節置換術。

復健治療

病人在術後在醫生指導下開展復健訓練，主要包括關節的活動、力量的訓練等。

股骨頸骨折屬於外傷骨折，除了正規治療，還需適當進行戶外體育運動，通過積極的復健訓練才能取得滿意的治療效果，一般不會影響病人的壽命。

病人如沒有引起錯位或者是靠近基底部的骨折，年齡不大並且積極配合治療可治癒。

股骨頸骨折的病人治療及時，一般不會影響其自然壽命。

病人多於治療結束後2~3月複診，遵醫囑進行拍片，以便醫生了解復健情況，並調整後續治療方案。

股骨頸骨折病人宜進食高蛋白、高維他命、高鈣、粗纖維及果膠成分豐富的食物，以促進骨折癒合。此外，注意飲食均衡，易消化，以適合於老年骨折病人。

股骨頸骨折病人的護理以加強病人患肢功能鍛煉為主，同時注意合理使用髖關節，避免深蹲、盤腿等不安全動作加重病情。家屬需配合病人病情治療，穩定病人情緒，幫助其克服焦慮和不安，同時加強陪護，防止再跌倒。

保守治療病人護理/術前護理

搬運

家屬應儘量避免搬運或移動病人。搬運時將髖關節與患肢整個平托起，防止關節脫位或折斷端移位造成新的損傷。

體位

臥床期間保持患肢外展中立位，即平臥時兩腿分開，腿間放枕頭，腳尖向上或穿丁字鞋。不可側臥，不可使患肢內收，坐起時不能交叉盤腿，以免發生骨折移位。

功能鍛煉

在醫護人員引導下進行患肢股四頭肌等長收縮、踝關節和足趾屈伸、旋轉運動，每小時練習1次，每次5~20分鐘，以防下肢深靜脈栓塞形成、肌肉萎縮和關節僵硬。在鍛煉患肢的同時，也需要同時進行雙上肢及健側下肢全範圍關節活動和功能鍛煉。在病情允許的情況下，藉助吊架和床欄更換體位、坐起、移動以及使用助行器、拐杖的方法。

術後護理

內固定術後

臥床期間患肢不內收，坐起時不交叉盤腿。若骨折復位良好，術後初期即可遵醫囑床上坐起和扶雙拐下床活動，逐漸增加負重量。X線檢查證實骨折完全癒合後可棄拐負重行走。

人工關節置換術後

術後一般採取外展中立位。在病人麻醉清醒後即可開展肌力訓練，包括踝關節背伸和跖屈，以及股四頭肌和髖部肌肉的收縮舒張運動，之後逐漸開始髖關節外展、膝關節和髖關節屈伸、抬臀、直腿抬高等運動。病人可以在術後1週開始使用助行器、拐杖等做行走練習。

家屬及醫護人員需穩定病人情緒，幫助其克服焦慮和不安，充分說明完全治療的必要性以及可能帶來的術後不良反應，使其心理有所準備。

股骨頸骨折需針對其病因進行預防，因此50歲以上人群應警惕骨量流失，好發人群應注意避免外傷，如老年病人應在冰雪天氣做好防滑措施等。一經出現髖部疼痛無法緩解等疑似股骨頸骨折的症狀，應及時進行X線檢查，以取得最佳治療時機。

• 儘量不做或少做容易磨損關節的活動，如爬山、爬樓梯和跑步等。
• 避免在負重狀態下反覆做髖關節伸屈動作，或做劇烈跳躍和急停急轉運動。
• 老人、停經期女性應注意補充鈣元素，預防骨質疏鬆；肥胖病人應控制體重，預防骨質疏鬆，避免過多負重。