股骨頭壞死

股骨頭壞死是一種常見的髖關節疾病，其股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨後的修復，繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、關節功能障礙的疾病。本病危害較大，若錯過最佳治療時機，可出現患肢跛行，嚴重者甚至會出現患肢癱瘓，給病人的生活及工作帶來嚴重影響。

股骨頭壞死按照病因可以分為以下兩大類：

創傷性股骨頭壞死

創傷性股骨頭壞死大多與股骨頸骨折、髖關節外傷性脫位及股骨頭骨折有關。局部骨骼發生創傷性損傷後，會中斷血流以損傷股骨頭，從而導致骨細胞壞死性病變。

非創傷性股骨頭壞死

非創傷性股骨頭壞死是一種骨科領域的難治性疾病，發病率極高，是由糖皮質類固醇或過量飲酒等非創傷性因素導致的股骨頭血液中斷或受損，引起骨細胞與骨髓成分死亡，導致髖關節疼痛，股骨頭塌陷變形，使髖關節功能逐漸喪失的一類骨骼疾病。

股骨頭壞死大多是由各種原因導致股骨頭的血液供應障礙所引起的骨骼系統疾病，具體病因可大致分為創傷性以及非創傷性壞死，病變部位大多集中在腹股溝、大腿或臀部。

創傷因素

關節或骨骼外傷，如關節脫位等，可能會損壞附近的血管組織，影響骨骼的血液供應，繼而發生血管缺血性壞死，涉及放射線的癌症治療也會削弱骨骼並損害血管。

類固醇使用

使用大劑量皮質類固醇是引起血管壞死的常見原因，如普賴鬆、可的松等。具體原因尚不清楚，但有一種假設是皮質類固醇會增加血液中的脂質水平，從而減少局部骨骼組織的血液流量。

其他系統基礎疾病

腎臟移植、紅斑性狼瘡、減壓病等系統疾病會增加股骨頭壞死的病發率。

長期酗酒

長期過量飲酒也會導致血管中形成脂肪沉積，阻塞小血管，減少骨骼的血流。

氣壓劇烈變化

氣壓性股骨頭缺血壞死雖然少見，但是對於在高氣壓下工作的人員出現胯部疼痛則應首先考慮到此種病，即應做影像檢查，以求初期診斷，及時治療。

過量使用激素

糖皮質類固醇的應用股骨頭壞死最常見的危險因素之一就是長期大劑量應用糖皮質類固醇。一項研究結果顯示，10%～30%的股骨頭壞死與糖皮質類固醇的應有有關，而因其他原因應用糖皮質類固醇而發生股骨頭壞死率在8%～10%。

據世界衛生組織統計，股骨頭壞死病人年齡多集中於30~50歲，並且隨著年齡增長，病發率呈現逐步遞增的趨勢。

長期服用激素類藥物病人

長期使用大劑量類固醇藥物，會影響體內脂類以及血液的循環代謝功能，繼而引起骨骼異常現象，如普賴鬆，可的松等。

長期酗酒者

臨床研究表明，過量飲酒是引起股骨頭壞死的常見病因之一。

高壓環境從業者

人體長期處於高壓環境，會導致骨骼、血管的系統組織受到外部壓力，增加其病發風險，如潛水員、下水道疏通員。

創傷性病史者

骨骼組織受到嚴重外傷後，可能會中斷骨骼的血液供應，如骨頭骨折、關節脫位等，骨骼損傷治療不當等因素會增加股骨頭壞死的患病風險。

臨床病例中，大多數股骨頭壞死病人初期無明顯體徵表現，當向病患處施加重壓時，受影響的關節才會出現疼痛感。隨著病程發展，疼痛感會持續增強，病人即使患肢不活動，也會感到疼痛，並嚴重影響患肢的正常活動。

局部疼痛

病變部位會出現輕度至重度疼痛，隨著病症發展會呈現逐漸加重情況。股骨頭壞死的典型體徵為腹股溝區深部壓痛，可放射至臀或膝部。

活動功能受限

病症發展至後期，由於髖部血管持續受壓的狀況下，會導致骨關節炎和永久性活動障礙。

骨骼畸形

骨骼畸形的症狀，是由於股骨頭塌陷所引起的繼發性症狀，如患肢短縮、骨骼傾斜等。

該病病人無明顯病症表現，病患處受到外部壓力的刺激下，可能會伴有輕度的疼痛感。

病人患處疼痛感會隨著患病時間的增長而增強，即使在休息時也會出現疼痛。部分病人可能還會伴有輕微股骨頭塌陷情況。

病人患肢活動功能受限，疼痛感會逐步擴散至周圍區域，甚至會出現有骨骼畸形、嚴重關節炎、股骨頭塌陷等繼發性症狀。

由於受到肢體活動功能受限影響，部分病人可能會出現有煩躁、焦慮、緊張等不良心理反應。

股骨頭塌陷

股骨頭缺血性壞死在病程逐漸發展的過程中，還會導致股骨頭軟骨面失去其平滑的形狀，繼而導致股骨頭塌陷以及嚴重關節炎的發生。

血管壞死

隨著病症惡化，患處血管組織由於骨骼和關節塌陷，會導致自身體重受壓於血管組織，血管由於受到血流受阻的影響，有可能會引起血管壞死。

存在有外創性損傷、長期過量飲酒、長期服用類固醇藥劑等情況病人，若出現有任何關節持續疼痛，請立即就醫檢查，接受進一步詳細檢查，排除病變的可能性。

• 若病人出現外創性損傷，如骨折、脫位、撞擊等，應立即就醫檢查，根據病因及時採取相應治療措施。
• 若有長期服用激素史、髖部外傷史、長期酗酒史者，出現髖部或腹股溝區持續疼痛時，建議及時就醫。

病人應優先考慮到骨科就診。

• 有何不適症狀？
• 最近是否有存在有髖關節脫位、骨折等創傷性情況？
• 特定的關節位置會使疼痛好轉還是惡化？
• 是否服用過普賴鬆、可的松等類固醇類藥劑？
• 既往有無其他系統病史？

體格檢查

體格檢查還可以出現患髖關節屈伸不利、下蹲困難、鴨步行走等體徵。初期的關節功能表現為外展、外旋活動受限。但體格檢查時需要規範髖關節查體方法，關注相關區域是否出現陽性或可疑陽性體徵。

X光攝片檢查

X線檢查股骨頭壞死是臨床較早應用的診斷技術，儘管普通X線檢查難以發現初期股骨頭壞死，但仍是診斷中末期病人、確定病期和評價療效的主要手段。

CT掃描

CT掃描，是診斷初期骨壞死病變的重要手段。CT是經計算機處理的X線檢查方法，用於股骨頭壞死檢查，提高了對股骨頭壞死的初期診斷率。通過CT檢查可獲得高分辨及確切的軸位斷層圖像，有助於股骨頭病變進一步取得精確的診斷。CT檢查可顯示常規X線不能檢查出的病變。CT掃描顯示骨壞死區內增生、硬化、碎裂和囊性變等。

磁振造影檢查

磁振造影在定位和定性診斷方面比CT更準確，軟組織分辨力比CT高，能直接反映病變初期血竇擴張的骨髓水腫的形態變化，尤其是對於股骨頭缺血性壞死第一期檢查較為明顯。因此，初期股骨頭缺血壞死CT診斷中，股骨頭骨質疏鬆、星芒狀結構消失是診斷依據，而初期股骨頭缺血壞死磁振造影診斷中，「線樣征」是其特徵性徵象。

放射性核素掃描

少量放射性物質被注入病變區域靜脈組織中，並利用示蹤劑行進到受傷或癒合的骨頭部位。

骨切片檢查

骨切片檢查一般是指骨髓活體組織檢查術，在臨床上對於股骨頭壞死所引起的骨髓壞死、骨髓脂肪變性等情況，具有輔助性診斷意義。

• 在疾病的初期階段，通過X射線觀察病變區域骨骼組織，一般呈現正常狀況。骨密度改變、股骨頭塌陷、骨骼畸形等異常圖像，大多出現在病症中後期。
• 在磁共振成像上可見壞死區，但不存在軟骨下骨折，相鄰的透明軟骨正常。在疾病的後期，可能發生軟骨下骨折，最終導致股骨頭塌陷，從而導致不穩定和上覆的關節軟骨屈曲，從而導致終末期繼發性關節炎。
• 針對股骨頭壞死病人，通過放射性核素掃描檢查，可以在成像板上顯示病變區域出現有異常亮點情況。
• 將少量放射性物質通過靜脈注射注射到體內，如果骨骼組織健康，則材料將以均勻的方式傳播。但是骨骼中的腫瘤或感染會吸收該物質並顯示出放射性物質的濃度增加，這可以通過在計算機屏幕上生成圖像的特殊相機看到。
• 使用針管從病變區域提取骨髓組織，並送至病理學實驗室進行進一步觀察，排查是否存在有骨髓壞死、骨髓脂肪變性等情況。

類風濕性關節性

類風濕性關節炎與股骨頭壞死雖然特徵表現多表現為關節性疼痛，但是與股骨頭壞死相比，類風濕性關節炎病人醫學影像學檢查可觀察到關節間隙明顯變窄，並通過類風濕性因子檢測，指標呈現明顯上升跡象。

股骨頭腫瘤性病變

股骨頭腫瘤性病變病人，核磁共振成像創建的圖像顯示溶骨性損害，並呈現不規則性擴張現象。股骨頭壞死則不存在此類圖像特徵。

股骨頭壞死初期階段病人，可以通過藥物治療的方式緩解症狀，預防病症進一步惡化，使之進入良性逆轉性恢復。若病人病症已發展至嚴重階段或伴有嚴重股骨頭變形、塌陷等狀況，則需考慮採取手術治療，最大程度扭轉病情發展結果。

• 及時終止及治療引起股骨壞死的原發因素，如終止飲酒和減少或停止激素應用等，治療貧血、痛風、類風濕，認真處理髖關節的脫臼和骨折等。
• 在病變進展期需短期臥床，以避免股骨頭負重受壓，有利於病變恢復，在臥床情況下，做髖關節的伸屈、外展、內收活動鍛煉，有利於血液循環的恢復。
• 在病變急性進展期也可行患肢短期的皮牽引，以緩解肌肉痙攣，將股骨頭承受的壓力降低至最小並防止股骨頭對臼壓力。也可用海綿牽引帶每日以5~6kg牽引重量進行持續牽引3~4h，牽引間隙期在床上做髖關節活動鍛煉。
• 病變進展期有時須行外展45°、外旋10°。石膏固定，對兒童可使用Bobechko外展支架，這樣股骨頭進入髖臼較深，有利於股骨頭皿液循環恢復，並對髖臼的壓力也較均勻。石膏2~3個月換1次。
• 對早、中期股骨頭壞死病人，可令病人雙足併攏，一手扶桌，下肢做外展、外旋活動的下蹲再站立的鍛煉，每次做20~40遍，每日2次。

非類固醇抗炎藥

如布洛芬、 Naproxen 鈉、普拿疼等，選用非類固醇類抗炎藥劑，有助於緩解與血管壞死有關的疼痛症狀。

抑制骨吸收藥物

如阿侖膦酸鹽、伊班膦酸鹽、雷洛昔芬等，以上類型藥物可以延緩股骨頭壞死進展。可配合術後或單獨性用藥。

降膽固醇藥物

如 Atorvastatin 、普羅布考、 Fenofibrate 等，通過降膽固醇類藥物，可以減少血液中膽固醇和脂肪的含量，有助於防止由於血管栓塞引起病症持續惡化。

血液稀釋劑

如可邁丁、阿斯匹靈、普拉格雷等，患有凝血障礙性疾病病人，建議使用血液稀釋劑，以防止骨骼中供血血管發生凝結反應。

手術治療方案需要結合病人實際病症嚴重程度，再進行個性化治療。

岩芯減壓術

首先在於打開骨質，使閉合的管腔變成開放的管腔，使骨內壓降低，使外周阻力減少，改善和增加血流量，改變股骨頭缺血的局面。同時，也可緩解疼痛等症狀。此外，通過手術，打破了骨內缺血的「惡性循環」鏈，改善股骨頭的供血，為股骨頭的「復活」創造條件。同時，還可採取活體組織，診斷與觀察其病理改變。

帶血管蒂骨瓣植骨術

通過對受血管壞死影響的骨骼區域進行清創處理，並從身體另一部分獲取的健康骨骼的一部分移植到損傷區域，更好促進骨骼組織的重新生長。帶血管蒂骨瓣植骨術適於股骨頭壞死面積大，塌陷廣泛，將有血供的骨辦植入壞死股骨頭內，支撐塌陷的股骨頭，恢復頭的圓形弧線。加速股骨頭再血管化和再骨化的作用。

截骨術

截骨術雖然包括多種術式，但其目的都是通過截骨改變股骨頭的負重力線，將股骨頭壞死區從負重區轉到非負重區，由健康骨支持的軟骨面來承擔負重，從而延緩關節面進行性塌陷，為其修復創造條件，同時減低髓內壓改善血循環。

關節置換術

如果患病的股骨頭已經嚴重塌陷或其他治療方法療效甚微的情況下，則可考慮行全髖關節置換術。目前髖關節假體種類較多，應根據病人個體情況選擇假體類型。

再生醫學治療

再生醫學治療是一項較新的治療方法。通過對骨髓抽吸和濃縮，可能適合於初期的髖部股骨頭壞死病人。幹細胞是從骨髓中獲得，在手術過程中，將死去的髖骨的核心移開，並將幹細胞插入到其位置，從而可能使新骨生長。

休息治療

通過充足休息，可以減輕患病骨骼組織的重量和壓力，繼而減緩損傷的進一步發展。

電刺激治療

通過利用恆定電流對損傷骨骼組織進行刺激，促使新骨頭替換受損骨骼組織。電刺激治療可在手術期間使用，並直接應用於受損區域，或者可以通過附著在皮膚上的電極進行管理。

根據中醫辨證以及疾病的不同發展階段，使用不同的中藥活血化瘀或補益肝、腎等，往往可以得到事半功倍的效果。試驗證明，某些中藥可以促進股骨頭內的血液循環，增加股骨頭血液供應，促進股骨頭內的骨質修復。用於治療股骨頭壞死的常用中藥包括牛膝、骨碎補、淫羊藿、紅花等。

股骨頭壞死病人預後效果取決於病人病症程度、治療方式、護理措施等。通過初期診斷和適當治療，大多數股骨頭壞死病人可以幾乎恢復正常的生活，並不影響日後肢體的正常功能活動。如果病變涉及面積過大或關節、骨骼已發生嚴重破裂損傷，部分病人可能會伴隨有慢性疼痛和關節炎的情況。

大部分初期股骨頭壞死病人可以治癒。

正常情況下，股骨頭壞死只會對局部組織產生病症影響，並不會影響病人自然存活期。

• 採取保守治療的股骨頭壞死病人，應遵循醫囑進行定期複診，並根據病症情況調整用藥以及治療方案。
• 接受手術治療後病人，應每間隔一年進行複診檢查。

日常飲食管理應維持清淡、低脂肪、低膽固醇的飲食結構。若存在有煙、酒史病人，要及時進行戒除。

• 限制飲酒，大量飲酒是發生血管壞死的危險因素之一，攝入乙醇會增加血管發生栓塞、萎縮等風險。
• 飲食結構中，要保持低膽固醇、低脂肪、低糖類抗原則，避免體內血管過度吸收低密度脂蛋白，阻礙骨骼血液的供應水平。
• 多選擇富含維他命、礦物質、纖維素等類型食物，避免脂類物質在血管內部積聚，如蘋果、菠菜、燕麥等。

治療期間要儘量臥床休息，行走鍛煉時可以使用拐杖、行走輔助器等工具，減輕髖關節處受壓程度。定期對患處進行按揉等按摩措施，有利於促進局部血液循環，預防肌肉萎縮症狀出現。

• 使用類固醇類藥劑前，需先諮詢專業醫師。避免濫用激素類藥劑，對人體骨骼組織造成損害。
• 避免過度負重的條件下，要定期進行肢體功能鍛煉，保持關節組織正常功能，預防肌肉萎縮。
• 行走鍛煉過程中，要選用適當的拐杖或輔助行走器，以免加重患處疼痛症狀表現。

一旦出現有外傷性損傷時，需及時到正規醫療機構進行處理治療，以免影響局部骨骼組織的正常血液供給。日常生活中，要改變不良生活以及飲食習慣，降低病症發生率，如過度酗酒、濫用藥物、暴飲暴食等。

若出現有股骨頭骨折、關節脫位或存在任何關節持續疼痛症狀，應及時到正規醫院接受X光、磁振造影、CT等系列檢查，及早採取相對應治療措施。

• 遇到關節脫位或骨折等傷害，應及時就醫檢查，並接受相對應的治療措施。
• 避免在無專業醫生的指導下，濫用類固醇類藥物，如 Methylprednisolone 、普賴鬆、氫化可的松等。
• 限制飲酒量，因為長期過量飲酒是誘發股骨頭壞死的常見病因。