急腹症

急腹症是指以急性腹痛為主要表現的腹部急症，特點是起病急、變化多、進展快、病情重，需要初期診斷和及時治療，常常需要外科手段處理的急腹症為外科急腹症。

按照急性腹痛的機制分類有三種：

內臟痛

髒腹膜覆蓋包裹腹腔內的各個器官，形成各器官的被膜受自主神經或內臟神經支配。來自腹腔各器官的病理性刺激通過內臟的傳入神經末梢，經自主神經傳入中樞神經系統產生腹痛感覺，稱為內臟痛。疼痛定位不準確，呈彌散性隱痛，常伴有噁心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮症狀。內臟對張力變化，如過度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血、疼痛感覺十分靈敏，但是對外界的強烈刺激，如刀割、針刺、燒灼等感覺很遲鈍。

軀體痛

壁腹膜緊貼腹壁，受脊神經支配，壁腹膜受刺激後產生的疼痛稱為軀體痛。具有定位準確、痛感敏銳的特點，與病變器官所在部位一致，常伴有明確的壓痛和腹肌反射性痙攣甚至強直。

牽涉痛

是指內臟痛到達一定程度後，可牽涉相應的淺表部位產生疼痛。病變器官與牽涉痛部位(皮膚)具有同一脊髓節段的神經纖維分布，通常膽囊急性病變牽涉痛在右側肩胛部，輸尿管痙攣的牽涉痛位於腹股溝、陰囊附近。

急腹症的病因複雜，能夠引起急腹症的疾病較多，包括炎症、感染、穿孔、梗阻、血管因素、腹外臟器疾病等病因，在臨床上容易誤診、漏診。

急腹症常由以下疾病引起：

炎症性疾病

急性膽囊炎、急性胰臟炎、急性阻塞性化膿性膽管炎、急性闌尾炎等。

消化道穿孔性疾病

胃、十二指腸潰瘍、胃癌急性穿孔、急性腸穿孔。

梗阻或絞窄性疾病

膽道系統結石、泌尿系統結石、急性腸阻塞、腹腔臟器急性扭轉。

腹腔臟器破裂出血性疾病

急腹症可由外傷、腫瘤、炎症等原因引起，有外傷史者應注意肝脾等實質性臟器破裂出血可能。有肝區疼痛、消瘦等表現者應考慮肝癌破裂出血可能，生育年齡婦女應注意有無異位妊娠破裂可能。

腹腔血管性病變

• 腸繫膜血管缺血性疾病可由腸繫膜動脈栓塞或血栓引起，也可因腸繫膜靜脈栓塞形成而致。急性腸繫膜動脈栓塞的栓子多來自心臟，如心瓣膜病、心房顫動、感染性心內膜炎，腸繫膜動脈血栓多是在動脈硬化或狹窄基礎上形成，腸繫膜靜脈栓塞形成可繼發於腹腔感染、肝硬化門脈高壓致血流淤滯、高凝狀態及外傷或手術造成的血管損傷。
• 腹主動脈瘤破裂典型症狀是急性腹痛和腰背痛，迅速發生休克。破裂時約70%出血破入腹膜後，約25%出血向前破入游離腹腔，死亡率極高。

其他疾病

腹外臟器疾病和全身性疾病所致急性腹痛亦應引起重視，某些胸部疾病，如肺炎、肋間神經痛、膈肋膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞、急性右心臟衰竭等，均可引起不同程度的腹痛。慢性鉛中毒、急性鉈中毒、糖尿病酮酸中毒、肝性血紫質症、原發性高脂血症等中毒或代謝障礙性疾病亦伴發不同程度腹痛，造成診斷困難。腹型紫斑症、腹型風濕熱，某些原因造成的急性溶血也可表現為急性腹痛，應注意鑑別。

暴飲暴食

導致消化酶分泌過多，容易誘發急性胰臟炎、急性膽囊炎等急腹症。

情緒劇變

容易誘發急性胃黏膜病變、應激性潰瘍等急腹症。

劇烈運動

容易誘發腸扭轉可能等，如有運動後腹痛劇烈要考慮到腸扭轉。

急腹症是一般外科領域最重要的課題之一，在外科急診工作中，無論是在大的醫療中心還是一般的市、縣級醫院，急腹症病人占一般外科住院病人的比例均較高，由於多數急腹症起病急驟，病變呈進行性，發展迅速，因此延誤診斷和治療將對預後產生嚴重的影響，甚至造成一定的死亡。

消化性潰瘍者

在情緒劇變等誘因下容易發生消化道穿孔。

膽結石病人

結石隨體位改變可嵌頓在膽管內阻塞膽道，引起膽道梗阻、膽囊增大。

酗酒的病人

由於酒精對消化道刺激作用，導致急性胃黏膜病變、急性胰臟炎等急腹症。

暴飲暴食者

易誘發急性胰臟炎、急性膽囊炎等。

急腹症是以腹痛為突出表現的疾病，其病變既可來自腹部眾多器官中的任何一個或幾個，也可是某些全身疾病的病理改變在腹部的突出表現，甚至可來自腹部以外的多個器官。

急腹症的臨床表現因病因不同症狀也有差別，常見急腹症的症狀如下：

炎症性疾病

• 急性膽囊炎表現為進食油膩食物後或夜間突發右上腹劇烈疼痛向右肩背部放射，伴有噁心、嘔吐，病情重者可出現寒戰、高熱。體格檢查Murphy征陽性，右上腹有明顯的壓痛、反跳痛和腹肌緊張。
• 急性胰臟炎水腫型症狀輕，最多見，積極內科治療有效。出血壞死性病情危重，表現為突發劇烈腹痛，呈持續性，常向左腰背部放射，可伴腹脹、噁心、嘔吐、發熱，查體可發現上腹部或全腹明顯壓痛、腹肌緊張。
• 急性阻塞性化膿性膽管炎表現為急性右上腹痛、寒戰、高熱、黃疸等，嚴重者可出現休克。
• 急性闌尾炎以轉移性右下腹痛為特點，右下腹麥氏點局限性固定壓痛，結腸充氣試驗常陽性，需注意嬰幼兒、老人、妊娠婦女等特殊類型的急性闌尾炎。

消化道穿孔性疾病

胃十二指腸潰瘍急性穿孔

多數病人既往有上消化道潰瘍症狀或病史，近期有潰瘍病活動症狀表現為突發劇烈腹痛和腹膜刺激征。

胃癌急性穿孔

年齡通常超過40歲，全身情況差，明顯消瘦，曾嘔吐咖啡樣胃內容物，穿孔前腹痛不規律，口服鹼性或抑酸藥物無效。

梗阻或較窄性疾病

• 膽總管結石、膽結石、肝內膽管結石均可引起急性右上腹痛或右季肋部疼痛，伴發熱或黃疸等表現。
• 急性腸阻塞以腹痛、腹脹、停止排氣、排便為主要表現，急性機械性腸阻塞最常見，確診機械性腸阻塞後須進一步判斷是單純性還是絞窄性並明確病因(沾黏、嵌頓、腸扭轉、腸道腫瘤、腸道寄生蟲、腸套疊等)。
• 胃、大網膜、脾、卵巢等均可發生急性扭轉，但很少見。

腹腔臟器破裂出血性疾病

可因外傷、腫瘤、炎症等原因引起，均有類似的急性失血乃至休克表現，常表現為突發腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細數、進行性紅血球與血紅素減少等。有外傷史者應注意肝脾等實質性臟器破裂出血可能，有肝區疼痛、消瘦等表現。生育年齡婦女應注意有無異位妊娠破裂可能，可伴有小腹痛、陰道不規則出血等。

腹腔血管性病變

• 腸繫膜血管缺血性疾病腸繫膜動脈栓塞發病初期腹痛劇烈，腹部體徵輕微，隨著病情惡化腸管發生缺血壞死，腹部逐步出現腹膜刺激征、腸鳴音消失。
• 腹主動脈瘤破裂典型症狀是急性腹痛和腰背痛，迅速發生休克。

其他

腹間隔症候群

主要為腹內壓升高，初期出現呼吸急促、呼吸困難、呼吸道阻力增加(氣道壓>45公分H₂O)、低氧血症、高碳酸血症(PaCO₂>50mmHg)、心率增快、尿量減少、中心靜脈壓升高。後期出現呼吸衰竭、少尿或無尿(尿量少於30mL/h，對擴容、袢利尿劑不敏感)、心輸出量減少、血壓下降。病情進一步發展，則可引起心、肺、腎為主的多臟器功能障礙症候群。

急性化膿性腹膜炎

腹膜炎的症狀可突然出現也可能逐漸出現，如空腔臟器損傷破裂或穿孔引起的腹膜炎往往突然腹痛，性質劇烈，難以忍受，呈持續性，深呼吸、咳嗽、轉動身體時疼痛加重。而闌尾炎、膽囊炎等引起的腹膜炎多先原發病部位開始疼痛，隨炎症擴散而延及全腹。

感染性休克，腸道內含有大量細菌，急腹症時細菌可能引起瀰漫的感染，如治療不當，可發展為感染性休克、多臟器功能衰竭等。

急腹症具有發病急、進展快、病情重、病因複雜的共同特點，因此應引起高度重視。一旦延誤就診，將給病人帶來嚴重的危害甚至死亡。

出現腹痛、發熱、噁心、嘔吐等症狀的病人應初期就診，對於突發腹痛劇烈，症狀持續不緩解，進行性加重的病人，可撥打急救電話求得幫助。

• 急腹症多屬於急症，一般優先到急診科診治。
• 在急診科明確診斷後，如發現穿孔、臟器扭轉、嵌頓等情況者，可轉至一般外科儘早手術。
• 對於存在妊娠、生產後的孕產婦，需要到婦產科救治。

• 既往有無胃病？(如胃十二指腸潰瘍)
• 有無暴飲暴食、酗酒等情況？
• 是否為突發腹痛？腹痛位置？腹痛性質？
• 有無使用止痛藥物？
• 有無其他症狀？(如停止排氣、排便，發熱、寒戰、黃疸、嘔血、黑便等)

血液學檢查

血球比容測定、紅血球計數、血紅素定量等，有助於診斷肝脾破裂、異位妊娠破裂等出血性疾病。白血球計數有助於了解機體抗感染反應能力，升高可見於消化系統、泌尿生殖系統等炎症。重度感染時可見嗜中性白血球核左移，但極重症感染，如粟粒性結核、敗血症等嗜中性白血球可減少。血電解質測定及血氣分析有助於判斷機體水、電解質代謝狀態和酸鹼平衡狀況。

尿液、糞便檢查

若出現血尿提示急性腎炎、泌尿系統結石，尿白血球增多或呈現為膿細胞則表明泌尿系感染可能。糞便內帶鮮紅色血提示下消化道(尤其直腸、肛門)出血，柏油樣便提示上消化道出血，膿血便伴腹痛多為細菌性或阿米巴痢疾。

診斷性腹腔穿刺或灌洗

該診斷方法適用於診斷不確切的急腹症病人，如腹部叩診有移動性濁音可作腹腔穿刺。穿刺點多選擇在兩側臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處，穿刺液為血液應置於管內觀察，若迅速凝固可能是誤穿血管所致，若為不凝血則提示腹腔內出血。黃色或黃綠色渾濁無臭液體多為胃十二指腸潰瘍穿孔或小腸穿孔，而惡臭的渾濁液體多為大腸穿孔或合併產氣桿菌感染。膽汁樣液體多來自膽道或十二指腸，血性腹水多為重症急性胰臟炎、絞窄性腸阻塞、腸繫膜血管病變等。如穿刺未抽出液體，可注入等滲鹽水至少500ml，然後對抽吸液作抹片鏡檢，如紅血球多於0.1×10^12/L或白血球超過0.5×10^9/L則有診斷價值，但對診斷已明確或嚴重腹脹者不宜採用此方法。

X線檢查

X線檢查是急腹症輔助診斷的重要項目之一，胸腹立位片或透視可觀察有無肺炎、肋膜炎，膈肌位置及運動、膈下有無游離氣體、胃泡大、小腸有無積氣、液氣平面，結腸內有無氣體、有無陽性結石影等。膈下游離氣體是消化道穿孔的證據，腹膜後積氣提示十二指腸或升降結腸後壁穿孔。多個液氣平面或較大液氣平面說明存在腸阻塞，鋇灌腸透視在腸套疊和乙狀結腸扭轉中具有診斷價值，異常的鈣化影可提示膽結石、腎或輸尿管結石等。

超音波檢查

對實質性臟器的損傷、破裂、占位性病變等具有重要的診斷價值，結合臨床表現可輔助診斷膽結石、膽囊炎及膽總管結石。超音波在探查闌尾糞石、管壁增厚及闌尾膿腫等方面較敏感。對腹腔內出血和積水，不但可以探查積血、積水的量，而且可在超音波引導下行腹腔穿刺抽液。泌尿繫結石可見患側腎盂積水、輸尿管擴張及結石影像，超音波檢查還有助於鑑別婦科急症，如卵巢囊腫扭轉、異位妊娠破裂等。

CT檢查

在急腹症診斷中具有重要作用，普遍應用於某些急腹症的診斷，如對實質性臟器自發破裂或創傷後破裂出血，急性胰臟炎的炎性滲出、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等均具有重要的診斷價值。

血管造影

在疑有肝破裂出血、膽道出血、小腸出血、腸繫膜血管栓塞等疾病時，可採用選擇性或超選擇性動脈造影，常可確定出血或栓塞的部位和原因，部分出血性或栓塞性病變可具有重要的診斷價值。

內鏡檢查

對上消化道急性出血者胃鏡檢查可明確出血部位和病變性質，同時也可行內鏡下止血治療。對可疑有結腸阻塞或伴有下消化道出血者，可採用纖維大腸鏡檢查。

腹腔鏡檢查

對疑難急腹症，特別是不能排除婦科急症者可採用腹腔鏡檢查。除可發現病變還可除外某些可疑病變，對急性膽囊炎、急性闌尾炎、消化道穿孔、肝囊腫破裂、異位妊娠破裂等疾病，可同時進行腹腔鏡手術治療。

急腹症是以急性腹痛為主要表現的腹部病症的總稱，因此其診斷需明確病因。根據腹痛的特點及其他伴隨症狀、相應的體徵與實驗室檢查、影像學檢查的結果，對不同病因進行鑑別後進行診斷，不同疾病的診斷標準不同。

消化系統疾病所致腹痛

急性膽囊炎

進食油膩食物後發作右上腹絞痛，向右肩和右腰背部放射。體檢時右上腹有壓痛、反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性。膽石症所致腹痛多在午夜發病，不少病人被誤診為「胃病」 ，超音波檢查可見膽囊壁炎症、增厚 、膽囊內結石有助於診斷。

急性膽管炎

上腹痛伴高熱、寒戰、黃疸是急性膽管炎的典型表現，急性膽管炎由於膽管的近端是肝竇這一解剖特殊性，一旦感染，細菌很容易進入血液循環，導致休克和精神症狀，宜儘早通過內鏡進行經鼻膽管減壓引流。如內鏡插管失敗需立即改行手術進行膽管減壓引流。

急性胰臟炎

常見於飲酒或暴食後，腹痛多位於左上腹，疼痛劇烈，呈持續性，可向肩背部放射。腹痛時伴有噁心、嘔吐 嘔吐後腹痛不緩解，血清和尿澱粉酶明顯升高，增強 CT 可見胰臟瀰漫性腫脹，胰周積水，胰臟有壞死時可見皂泡征。

急性闌尾炎

典型表現是轉移性右下腹痛和右下腹固定壓痛，疼痛始於臍周或上腹部，待炎症波及闌尾漿膜，腹痛轉移並固定於右下腹。闌尾炎病變加重達到化膿或壞疽時，可出現右下腹局限性腹膜炎體徵。闌尾一旦穿孔，腹膜炎體徵可擴大到全腹，但壓痛仍以右下腹最重。

急性小腸阻塞

通常有腹痛、腹脹，嘔吐和肛門排氣、排便停止的典型症狀，但視梗阻部位的不同有所變化。高位小腸阻塞症狀以嘔吐為主。腹脹可以不明顯。反之，低位小腸阻塞時腹脹明顯，但嘔吐出現較晚。小腸阻塞初期腸蠕動活躍，腸嗚音增強，可聞「 氣過水聲」。 梗阻後期出現腸壞死時， 腸鳴音減弱或消失。X線立臥位平片可見氣液平，腸腔擴張。超音波檢查對腸套疊引起的小腸阻塞有診斷意義，對其他類型小腸阻塞無診斷價值。

婦產科疾病所致急性腹痛

急性骨盆腔炎

多見於年輕人，常由淋球菌感染所致。表現為下腹部疼痛伴發熱，腹部有壓痛和反跳痛，一般壓痛點比闌尾點偏內，偏下。陰道分泌物增多，直腸指檢有子宮頸提痛，後穹窿觸痛，穿刺可抽得膿液，抹片鏡檢可見白血球內有革蘭陰性雙球菌可確診。

卵巢腫瘤蒂扭轉

其中最常見為卵巢囊腫扭轉，病人有卵巢囊腫史，疼痛突然發作，出現腹膜炎體徵提示 有扭轉腫瘤缺血、壞死。

異位妊娠

最常見為輸卵管妊娠破裂，有停經史，突發下腹痛，伴腹膜炎體徵，應警惕異位妊娠。有出血徵象，如心率快，血壓下降，提示內出血。腹部壓痛和肌緊張可不明顯，但有明顯反跳痛。陰道不規則流血，子宮頸呈藍色，後穹窿抽得不凝血可確診，實驗室檢查 HCG陽性及骨盆腔超音波也可協助確診。

急腹症病情急、重，需結合病史、體檢、輔助檢查迅速做出基本判斷，並制定及時、有效的治療方案。暫時難以明確診斷者應積極對症治療、密切觀察病情變化，病情觀察過程中應禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情，避免使用瀉劑或灌腸，以免促使病情發展。

首先注意病人的全身情況，包括神志、呼吸、脈搏、血壓等，如有休克表現應儘快搶救休克，一旦休克好轉即根據病情轉入下一步治療。值得提出的是在有些情況下休克的病因不去除，休克往往不能穩定地好轉，如紋窄性腸阻時腸壞死繼續發展，常常需要在搶救休克的同時進行手術治療，去除休克的病因才能搶救病人的生命。

暫時難以明確診斷者應積極對症治療、密切觀察病情變化，進行必要的抗休克、糾正水電解質不平衡和酸鹼平衡失調及抗感染治療。病情觀察過程中應禁用嗎啡類止痛藥，以防掩蓋病情，避免使用瀉劑或灌腸，以免促使病情發展。

抗生素治療

頭孢菌素類

如頭孢唑林、頭孢替安、 Cefuroxime 、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢美唑、頭孢西丁、氧氟頭孢、頭孢哌酮舒巴坦、碳青黴烯類，主要針對存在感染性因素的急腹症，適合革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌感染者。

氟喹諾酮類

如 Ciprofloxacin 、左氧氟沙星、 Moxifloxacin ，為廣效性抗生素，對病原菌感染不明確的情況下可以選用。

抗厭氧菌藥物

比如甲硝唑、奧硝唑等，針對存在厭氧菌感染者。

解痙止痛類藥物

在急腹症病因未明確前禁止使用，對於病因明確者，比如急性膽囊炎、膽結石者建議應在初期階段開始使用止痛劑，但強調嚴密監測病情變化的基礎上使用。臨床常用阿托品、 Anisodamine 654-2或間苯三酚肌注或靜脈注射，同時可與 Promethazine 、哌替啶肌注增強鎮痛效果。阿片類鎮痛藥如鹽酸嗎啡和其他類似類型的藥物，如非阿片類鎮痛藥會導致Oddi括約肌收縮，這可能會提高膽管壓力，因此必須謹慎使用。

手術原則為救命為先，其次為根治疾病，爭取做比較徹底的手術，一次性解決問題，如急性膽囊炎行膽囊切除術，腸壞死行腸切除，胃十二指腸潰瘍急性穿孔行胃大部切除術。但應根據具體情況決定，如病情危重不能耐受徹底手術，或腹腔感染嚴重、不適合做徹底的手術就應考慮分期手術，如急性膽囊炎只能做膽囊造口術，腸阻塞只能做腸造口術，胃十二指腸潰瘍急性穿孔只能做穿孔修補術等，待病情允許時再考慮行二次徹底手術。

診斷不能明確時可行急診手術探查

• 疑有腹腔內活動性、進行性出血。
• 疑有腸壞死或腸穿孔呈現全腹腹膜炎者。
• 經非手術治療病情無明顯好轉反而加重者。

診斷明確者應考慮手術治療

需要立即手術者

如急性化膿性或壞疽性闌尾炎，伴有發熱、黃疽，甚至低血壓的急性阻塞性化膿性膽管炎、絞窄性腸阻塞，發生在飯後且有瀰漫性腹膜炎的胃十二指腸潰瘍急性穿孔等。

暫時不需要手術者

如急性單純性闌尾炎、急性膽囊炎，無高熱、黃疸，胃十二指腸潰瘍急性穿孔發生在空腹或腹膜炎局限等。此類病人在保守治療的同時密切關注病情變化，根據病情權衡是否手術，避免延誤治療。

不需要手術者

如水腫型急性胰臟炎等，需要指出的是有時儘管病人需緊急手術，但因併發休克、脫水、電解質不平衡或有心肺功能衰竭等疾病手術危險性很大，應給予一定時間的糾正準備後方可比較安全地施行手術。但如果病情的危急程度和不及時處理的危險性超過上述情況，為挽救病人的生命應立即手術，並於術中、術後給予糾正。

預後與急腹症的病因以及就診及時與否有關。比如泌尿繫結石，通過碎石、排石處理後預後良好，但是對於出現急性化膿性腹膜炎、胃腸穿孔等情況，如不能及時就診預後差，甚至危及生命。

大多數急腹症病人及早救治或初期手術治療後可治癒。

大多數急腹症及早救治後不影響壽命，除非病情兇猛未能及時救治，會很快發生死亡。

對於出現嚴重併發症者預後差，會留有腸沾黏等後遺症。

急腹症病人複診主要是針對做過腹部手術的病人需要定期複診。

急腹症病人診斷明確經治療處於恢復期者可由禁食水改為流食，逐漸過渡為半流食直至正常飲食，建議在飲食上以易消化、無刺激性的食物為主。

避免進食帶渣、過冷、過硬、辛辣刺激、油膩、難消化的食物。

急腹症屬於急症，護理方面原則上應禁食、水，禁用熱敷、禁灌腸，禁止瀉、禁用止痛藥物。密切觀察病人病情變化、預防併發症，消除病人焦慮、恐懼心理。

• 注意腹痛的病情變化。
• 在無休克情況下宜採取半坐臥位或斜坡臥位。
• 在未確診前應禁食、禁水，不可應用熱敷、灌腸、瀉藥和止痛劑。
• 對伴有休克的病人應及時監測尿量。
• 需手術者應迅速做好術前準備，避免恐懼、緊張等不良心理反應。

• 監測體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，結合神志、面色、末梢循環、皮膚彈性、尿量等變化，判斷有無休克或脫水。
• 監測腹痛的部位、性質、程度，腸鳴音變化、病人的姿態與體位。
• 監測噁心、嘔吐、排便改變等胃腸道症狀。
• 監測女性病人的月經史、婚姻和生育狀況。
• 監測恢復期還需注意尿色。

在出現急腹症後如危及生命家屬謹記理解和配合醫生，先救命後手術，不過於強求手術完美，避免忽視病人安全的原則。

在急腹症的預防方面，對於本身存在腹部慢性疾病者要定期複查，一旦有病情變化應立即就診，日常應避免酗酒、暴飲暴食等誘因。

定期體檢篩檢是否存在膽結石、消化性潰瘍、腎結石，如有急腹症風險的疾病早治療。

• 避免酗酒、暴飲暴食，避免油膩食物、避免情緒波動。
• 對於存在腹部慢性疾病者早治療、定期複查、監測病情變化。