腸瘺

腸瘺是大量腸內容物通過瘺口外溢，造成體液和營養物質丟失，機體生理功能失調，引發營養代謝失代償，並致瘺口處組織水腫、糜爛壞死，創口不易癒合，危及病人生命，腸瘺通常與創傷、手術損傷、嚴重腹腔感染、慢性腸道炎症及腫瘤等因素有關。根據瘺口所在部位、經痿口流出的腸液量、腸道瘺口的數目、腸道是否存在連續性以及引起腸瘺的病變性質等有關，可將腸瘺分為高位瘺與低位瘺、高流量瘺與低流量痿、單個瘺與多發瘺、端瘺與側瘺以及良性瘺與惡性痿等。

按發生原因

• 先天性：常見為臍腸瘺。
• 後天性：常見於腹腔或腸道感染，如腹腔膿腫、潰瘍性結腸炎、腸結核以及腸道缺血性疾病；腹部手術或創傷，如腹部損傷導致腸管損傷、手術誤傷、傷口吻合不良。另外，也常見於空腸造瘺、結腸直腸造瘺等。

按腸腔是否與體表相同

• 腸外瘺：管狀瘺、唇狀瘺。
• 腸內瘺：膽囊橫結腸瘺、膀胱腸瘻管。

按腸道連續性是否存在

• 側瘺：瘺口小，部分腸壁缺失，腸腔仍保持連續性。
• 端瘺(完全瘺)：完全中斷，近側段與體表相通。

按瘺管所在位置

• 高位瘺：距屈氏韌帶100公分內的消化道瘺、胃十二直腸瘺、十二指腸空腸瘺。
• 低位瘺：距屈氏韌帶100公分下的消化道瘺、空腸下端瘺、迴腸瘺、結腸瘺。

按經痿口流出的腸液量

• 高流量瘺：24小時空腹腸液排出量>500ml。
• 低流量瘺：24小時空腹腸液排出量<500ml。

腸瘺是指腸管之間、腸管與其他器官或體外出現病理性通道，造成腸內容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變，多由外傷、手術等原因造成。

手術、外傷

術後腹腔感染、吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘺，原有傷口、引流管口的疤痕處引流出腸液，引發腸瘺。

腹腔疾病

如炎症、腫瘤、結核等，最終造成局部腸壁微循環障礙，出現缺血、壞死，最後導致腸道穿孔，形成腸瘺。

放療、化療

也可導致腸瘺，比較少見。

腸瘺是胃腸外科疾病中比較常見的一種病症，約有80%見於手術後併發症，可引起嚴重的感染和營養不良，不僅使病人住院費用增加，而且有5.3%~11%的高病死率。

• 手術外傷史。
• 患有惡性腫瘤者。
• 腸道炎症者。

腸瘺病人會出現持續性的腹脹、腹痛、高熱等症狀，引流管內流出如胃液膽汁、小腸液、大腸液等消化液，引流的液體量不是固定的，會出現局限性或者瀰漫性腹膜炎症狀，而且還會出現水電解質及酸鹼失衡、營養障礙、臟器功能衰竭表現。

瘺口

腹壁出現一個或多個瘺口，有大量腐蝕性消化液通過瘺口外溢，致使瘺口處組織水腫、糜爛壞死，創口不易癒合。

高熱

腸瘺發展期，可出現腹腔膿腫、腸袢間膿腫、瘺口周圍膿腫等，引發白血球計數增加，從而引起發熱。

營養不良

造成體液和營養物質丟失，機體生理功能失調，引發營養失衡病症，腸瘺病人大多出現不同程度的營養不良，可有低蛋白血症、水腫、消瘦等相應的臨床表現。

腹痛

疼痛發生時間及差異程度較大，小腸瘺初期即可發生疼痛，大腸瘺疼痛發生較晚。

噁心、嘔吐

腸壁損傷和腸內容物刺激引起反射性噁心、嘔吐。

水電解質及酸鹼平衡失調

有大量的消化酶和電解質從瘺口流出，溢出的液體中含有的消化酶會對瘺口周圍的皮膚造成損傷，導致局部出現糜爛的情況，可以表現多樣，常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。

腹腔感染

腸瘺病人腸道內容物進入腹腔，可引發腹腔大腸桿菌等的感染，出現腹痛、腹脹、噁心、嘔吐等。

膿毒血症

腸內容物流出到腸腔引起的感染，會導致膿毒血症，出現全身多處膿腫，軀幹、四肢、口腔有瘀點樣的皮疹，全身大關節有紅、腫、熱、痛等。

低蛋白血症

腸瘺病人體液和營養物質丟失，出現雙下肢、臉部以及眼瞼的水腫，胸水及腹水，合併有消瘦、進食差、噁心、嘔吐和營養不良等症狀。

腸瘺需要早發現、早診斷、早治療，對於控制症狀、改善症狀、預防併發症發生極其重要。症狀明顯者，尤其對於手術後、外傷的人群，要及時進行超音波檢查、X線檢查。對於疑似腸瘺臨床表現的病人，更應及時就診。

在手術、外傷後或其他情況下，腹壁出現瘺口，並有大量腸內容物通過瘺口外溢，或出現腹痛、高熱等應及時就醫。

• 病人需到一般外科或胃腸外科就診。
• 對於腹痛劇烈、高熱等病人，必要時前往急診科就醫。

• 腹部壓痛反跳痛是一過性還是持續的？
• 目前都有什麼症狀？(如發熱、腹脹等)
• 是否有腹部手術史？
• 既往有無其他的病史？
• 曾經是否接受過治療？效果怎麼樣？
• 體表是否出現過破口？什麼時候出現的？部位在哪裡？

腹部X線平片

通過腹部立、臥X線平片了解有無腸阻塞，是否存在腹腔占位性病變。

超音波

可以檢查腹腔膿腫、胸腹水、腹腔占位病變等，還可行超音波引導下經皮穿刺膿腫引流。

消化道造影

包括口服顯影劑行全消化道造影和經腹壁接口造影，是診斷腸痿的有效手段。常可明確是否存在腸痰、腸瘺的部位與數量、痿口大小、感口與皮膚距離、是否伴有膿腔以及瘺口引流情況等，同時還可明確瘺口遠近端腸管是否通暢。

CT

該檢查為臨床診斷腸瘺及其併發的腹骨盆腔膿腫的理想方法。特別是通過口服顯影劑CT掃描，或CT瘺道造影，不僅可以明確腸道通暢情況和瘺管情況，還可協助進行術前評價，幫助確定手術時機。如炎症沾黏明顯的腸管CT表現為腸管沾黏成團，腸壁增厚和腸腔積水。此時手術不但不能完全分離沾黏，還可能造成腸管更多的繼發損傷，產生更多的瘺，使手術徹底失敗。

其他檢查

如對小腸膽道瘺、小腸膀胱痿等進行膽管、泌尿道造影檢查。

• 病人表現為發熱、腹脹、腹痛，腹壁可見一個或多個瘺口，瘺口處有糞便、食物、腸液等物質流出。
• 不同程度的腹腔感染、膿腫，甚至瀰漫性腹膜炎。
• 低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等電解質不平衡。
• 瘺管造影、竇道造影可較為直接觀察腸瘺具體情況，有助於診斷。

消化道穿孔

可突發劇烈的腹痛，腹部透視可發現膈下游離氣體，具有腹膜炎的體徵。

腸道炎性疾病

腸道炎性疾病包括細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克隆氏症等，這些疾病可出現腹痛、腹瀉、黏液血便，大腸鏡檢查可以鑑別。

結腸癌

兩病的好發年齡相近，偶可同時存在，臨床表現部分重疊，都可出現腸阻塞、出血、穿孔及瘺管形成等併發症。鋇劑灌腸有助於鑑別，黏膜不規則，腸腔充盈缺損繫結大腸癌的放射學徵象，大腸鏡檢查及黏膜切片檢查對於結腸癌有診斷意義。

結腸克隆氏症

結腸克隆氏症有腹痛、發熱、外周血白血球升高、腹部壓痛、腹部腫塊等表現，瘺管形成是其特徵，這些症狀、體徵與憩室炎相似。內鏡和X線檢查可發現鋪路石樣改變的黏膜，較深的潰瘍，病灶呈"跳躍"樣分布有助於鑑別，內鏡下黏膜切片檢查如發現非干醉性肉芽腫則有診斷價值。

潰瘍性結腸炎

可表現為發熱、腹痛、血便，外周血白血球增多，大腸鏡下可見黏膜呈瀰漫性炎症、充血、水腫。隨病情發展，可出現糜爛、潰瘍、假性息肉，潰瘍之間殘存黏膜萎縮，末期有腸腔變窄，結腸袋消失等表現，病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變，由此可以鑑別。

缺血性結腸炎

缺血性結腸炎好發於老人，可與大腸憩室病同時發生。臨床表現多為劇烈腹痛後解黑大便。鋇劑灌腸檢查見到特徵性的拇指紋徵象可診斷缺血性結腸炎，大腸鏡檢有助於診斷本病。

腸瘺的治療以通暢引流、有效控制感染、減少體液的丟失、糾正水電解質失衡、積極營養支持治療以改善營養狀態。如果營養狀態改善，就可行術前準備，安排手術。長期禁食的病人易發生營養不良性肝損害、腸道功能減退等，因此初期應用腸內營養可改善水電解質不平衡及腸道功能，促進營養物質的吸收。

術前術後可對症使用抗炎止痛藥物輔助治療，口服 Loxoprofen 、頭孢羥氨苄片、布洛芬等。

腸瘺病人發病初期給予其手術治療，採用腸切除腸吻合術。

• 術前給予病人硬膜外麻醉處理，指導並協助病人保持仰臥位，在病人腹部正中旁右側開切口，長度控制在8～10公分。開切口後，向外小幅度拉伸病人的腹直肌，進入腹部後，對病人的病變情況進行全面探查，吸出病人腹腔內的膿液，並進行細菌培養和藥敏試驗，徹底清除病人的壞死組織，切除的範圍以病變組織近端及遠端3～5公分處腸管為宜。
• 手術過程中，使用生理鹽水及甲硝唑對病人腹腔進行全面沖洗，液體清亮後停止沖洗。
• 手術完成後，再次沖洗腹腔並留置引流管，常規縫合手術切口後，完成手術，術後給予病人抗感染治療。

腸瘺病人普遍存在蛋白質營養不良情況，不利於腸道對營養的吸收，而且還會損害腸道功能，雖然腸內營養比腸外營養效果更佳，但該疾病病人由於腸瘺只能選擇腸外營養。

• 在術後3天內，每日輸注深靜脈營養液、白蛋白。
• 監測病人血糖，根據血糖結果隨時調整營養液中胰島素的用量。
• 術後7天流質飲食。
• 病人白蛋白指標恢復正常，營養指標基本正常。

腸瘺術前應監測及改善病人瘺出量、營養狀況及炎性指標，術後預防發生腹腔感染，如果早發現早治療，不出現併發症，則預後較好。

目前，由於治療策略的改進、營養支持的進步，重視病人整體情況和有效抗感染後，該疾病可以治癒。

腸瘺病人如果護理得當，治療及時，不影響自然壽命，若不予以重視，誘發病情加重，甚至會導致死亡。

腸瘺手術治療後，1個月複查一次CT等檢查。

術後在不能進食時，通常用胃腸外營養或腸內營養來維持病人的營養需要。腸內營養可以通過造瘺管飼給予，管飼食物最好是高營養、少渣質，也可以給予果汁、牛奶、脂肪乳等。如果腸瘺能夠自然癒合，則可適當恢復流質飲食，避免進食產氣、產異味食物，儘可能多的進食新鮮的蔬菜和水果，適量進食粗纖維食物。

• 宜吃具有抗炎、殺菌作用的食物，清淡飲食。
• 忌海鮮發物，帶魚、蝦、蟹等腥膻之品會助長濕熱，食後能使手術、外傷創口加重，不利於炎症的消退。
• 每天攝入量不要太多，以免脂肪過剩，影響身體健康。

腸瘺病人的治療與病人瘺道處的清潔衛生等息息相關，對腸瘺病人的護理十分重要，對預後可起到關鍵的作用。

引流管的護理

各引流管妥善固定，保持通暢，注意勿扭曲、打折，觀察引流液的量、顏色、性狀，及時記錄，一旦發現糞便樣顏色異常或出現乳糜狀液體，需及時就醫。

充分引流

在初期需給予營養支持治療，腹腔使用雙套管持續負壓沖洗引流，並控制好引流的壓力，使引流管處於通暢狀態，以便漏液能夠及時排出。準確觀察記錄沖入量和引出量、顏色、性狀，及時傾倒引流液。

預防肺部感染

可採取噴霧吸入，稀釋痰液，有利於痰液排出，減少感染。

適度活動

儘量避免端坐臥位，可適當半臥位，下床活動、體位變化時用手掌按壓固定造瘺袋，防止其出現滲漏情況。

病人多與家屬進行交流，及時緩解不良情緒。家屬應鼓勵病人配合治療，時刻關注其情緒變化，及時發現問題，解決處理。其次讓病人了解腸瘺發生的病因，目前使用的治療方法、預後及可能發生的情況，使病人能夠正視病情，積極應對疾病。

觀察病人有無持續高熱、噁心、嘔吐、腹部壓痛等腹腔內感染徵象，一旦發生腹腔感染，及時醫院就診。定期監測肝、腎功能，有效控制感染，減少毒素吸收。

腸瘺通常與手術、腸道疾病等有關，因此預防需積極治療腸道疾病，避免更嚴重的後果。如需腸道手術，應選擇經驗豐富的醫生進行治療等。

• 選擇正規醫院和有豐富經驗的醫生，可有效減少術後腸瘺的發生。
• 膳食多樣化，多吃新鮮蔬菜、水果，少吃辛辣刺激性食物，避免油炸和油脂高的食物，宜選擇清淡飲食。
• 對於患有糖尿病、腸道腫瘤的病人，需積極治療原發病，以減少腸道併發症。