子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一。由於子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結締組織作為一種支持組織而存在，故稱為子宮平滑肌瘤較為確切，簡稱子宮肌瘤。

按肌瘤生長部位

分為宮體肌瘤(約90%)和子宮頸肌瘤(約10%)。

按肌瘤與子宮肌壁的關係

肌壁間肌瘤

指肌瘤位於子宮肌壁內，被肌層所包圍，發生率一般為60%~70%。

黏膜下肌瘤

肌瘤向宮腔方向生長，突出於宮腔，表面僅為子宮內膜覆蓋。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宮腔內生長猶如異物，常引起子宮收縮，肌瘤可被擠出子宮頸外口而突入陰道，發生率一般為10%~15%。

漿膜下肌瘤

肌瘤向子宮漿膜面生長，可突出與子宮表面，表面被漿膜覆蓋，發生率約為20%。

子宮肌瘤的病因和發病機制尚未明了，可能與遺傳易感性、性激素水平和幹細胞功能失調有關。

遺傳原因

• 子宮肌瘤病人的女兒患病風險增高。
• 單卵雙胎女性都發生子宮肌瘤的概率遠高於雙卵雙胎女性。
• 子宮肌瘤的進展和臨床嚴重程度與種族密切相關。
• 子宮肌瘤的發生與某些遺傳性疾病相關，40%～50%的子宮肌瘤病人存在染色體結構異常。
• 分子遺傳學研究表明，酶的異常、細胞凋亡、高遷移率族蛋白家族與子宮肌瘤的發病相關。

性激素影響

雌、孕激素在子宮肌瘤發病中的作用及機制尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發生的啟動因子目前仍存在爭議。

• 子宮肌瘤好發於性激素分泌旺盛的育齡期婦女，青春期前少見，而停經後發展停止或肌瘤縮小。
• 妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的傾向。
• 外源性性激素攝入如激素補充治療會引起肌瘤增大。
• 抑制性激素分泌的藥物治療能使肌瘤縮小。

單克隆平滑肌細胞增殖

分子生物學研究提示子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖而成，多發性子宮肌瘤是由不同克隆平滑肌細胞增殖形成。

高齡

當女性接近停經期，雌激素水平高於正常卵泡期水平，可能也與雌、孕激素長達20~30年的刺激作用累積到頂點有關。

流產

多次人工流產可對子宮內膜產生創傷性刺激，從而對機體內分泌系統產生影響，導致激素水平失調，誘發子宮肌瘤。

婦科炎症

子宮肌瘤是由苗勒氏組織分化、發育而來，苗勒氏組織對外界刺激和致病因子極為敏感，且分化能力較強，所以長期婦科炎症刺激，易導致子宮肌瘤的產生。

• 子宮肌瘤是常見病、多發病，是女性最常見的良性腫瘤。
• 發病年齡分布在30～50歲之間，但育齡期女性為本病的高發期。
• 估計育齡期婦女的子宮肌瘤患病率可達25%。
• 同時更年期女性的發病率也不容忽視，約占10%。
• 妊娠合併子宮肌瘤的估計發生率為 0.1%～3.9%。

• 30~50歲的女性。
• 肥胖女性。
• 青春期女性。
• 患有多囊性卵巢症候群者。
• 有子宮肌瘤家族史者。
• 長期應用激素藥物者。

病人症狀與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性有密切關係。初起可無明顯症狀，僅在骨盆腔檢查或超音波檢查時偶被發現。患有多個漿膜下肌瘤者未必有症狀，而一個較小的黏膜下肌瘤常可引起不規則陰道流血或月經過多。

經量增多及經期延長

是子宮肌瘤最常見的症狀。多見於大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內膜面積增加並影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張，從而引起經量增多、經期延長。

下腹腫塊

肌瘤較小時在腹部摸不到腫塊，當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大時，可從腹部觸及。較大的黏膜下肌瘤可脫出於陰道外，病人可因外陰脫出腫物就診。

白帶增多

肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，致使白帶增多；子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。

壓迫症狀

子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起頻尿；子宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿滯留；子宮後壁肌瘤可引起便秘等症狀。闊韌帶肌瘤或子宮頸巨大肌瘤向側方發展，嵌入骨盆腔內壓迫輸尿管使上泌尿道受阻，造成輸尿管擴張甚至腎盂積水。

黏膜下肌瘤伴有壞死感染時，可有不規則陰道流血或血樣膿性排液。長期經量增多可繼發貧血，出現乏力、心悸等症狀。白帶增多時，若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、伴有惡臭的陰道流液。

部分子宮肌瘤病人可能出現下腹墜脹、腰酸背痛等症狀。肌瘤紅色樣變時有急性下腹痛，伴嘔吐、發熱及腫瘤局部壓痛；漿膜下肌瘤蒂扭轉可有急性腹痛；子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛。

繼發性貧血

子宮肌瘤引起月經失調，長期出現月經增多、經期延長、淋漓出血可以導致繼發性貧血。

不孕症

子宮肌瘤可影響宮腔形態、阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形等均可能導致不孕。

急腹症

子宮體漿膜下肌瘤蒂扭轉可出現急腹痛，肌瘤紅色變性時可出現腹痛伴發熱。

惡性病變

已存在的平滑肌瘤惡性變，發生率一般認為0.13%～2.02%。子宮肌瘤惡變以鏡下病理結果為準，常有下列特徵：

• 多發性子宮肌瘤中常只有1個或2個發生肉瘤變，其餘的均保持良性肌瘤的特徵；
• 惡變常從肌瘤的中央開始，惡變後失去原有的編織狀和席紋狀的結構，呈灰白或灰紅均質的「魚肉樣」或「腦樣組織」改變，質軟而脆，嚴重時常伴有出血和壞死，周圍部分常仍可保留編織狀的結構，也可與周圍組織的分界不清楚，出現浸潤性的邊緣；
• 肉眼或鏡檢時常可以看到包膜；
• 鏡檢時在同一張切片內摻雜有肉瘤病變和良性肌瘤的結構。肉瘤變的末期，良性編織狀肌束結構消失，均由典型的肉瘤病變取代。

若出現經量增多、經期延長、下腹部腫塊等，需及時就醫，可通過超音波、腹腔鏡等檢查進一步佐證，初步診斷，及時根據檢查結果制定治療方案。

普通人群

在體檢行婦科超音波發現子宮肌瘤，或其他情況下發生月經增多、經期延長、淋漓出血、繼發性貧血等症狀，高度懷疑子宮肌瘤，應及時就醫。

子宮肌瘤病人

子宮肌瘤體積較大壓迫骨盆腔出現頻尿或便秘，子宮肌瘤引起繼發性貧血、妊娠期子宮肌瘤、急腹症、惡性病變，應立即就醫。

優先考慮去婦科就診。

• 因為什麼來就診的？
• 目前都有什麼症狀？(如月經異常、腹痛、頻尿、排尿困難、下腹墜脹等)
• 症狀持續多久了？是否經期加重？
• 既往有無其他的病史？
• 是否有多囊性卵巢症候群？
• 母親是否患有子宮肌瘤？

婦科超音波

• 經陰道婦科超音波檢查最常用，但對超出骨盆腔的腫物、肥胖及無性生活女性適用傳統的經腹壁婦科超音波檢查。
• 經直腸婦科超音波檢查可用於不宜行經陰道婦科超音波的病人，如陰道出血、陰道畸形、陰道萎縮、陰道脫垂及無性生活的女性。
• 宮腔三維婦科超音波的圖像逼真，能明確肌瘤與子宮內膜及肌壁的關係，對肌瘤大小的估測值也較二維超音波更可靠，對較小的黏膜下肌瘤診斷敏感性更佳，但費用較高。
• 腹腔鏡婦科超音波是配合腹腔鏡手術的一種新的檢查途徑，可幫助術者確定最佳的子宮肌層切口位置，並有助於發現直徑0.5公分左右的小肌瘤。

骨盆腔核磁共振檢查

磁振造影具有軟組織解析度高、空間三維成像等優點，能清楚顯示肌瘤的數量、大小、位置及與宮腔的關係，特別是對於多發性及較小的子宮肌瘤。子宮肌瘤的磁振造影信號特徵是T1加權成像(WI)信號強度與正常肌層相似，在T2WI為很低的信號；伴壞死、液化或玻璃樣變性時，可表現為T2WI高信號；伴出血時，T1WI、T2WI均表現為不均勻高信號。

診斷性刮宮

通過探針探測宮腔深度和方向，感覺宮腔形態，了解宮腔內有無腫塊及其所在部位。同時刮取子宮內膜病理檢查，以便排除其他內膜病。

超音波檢查

這是目前常用的輔助診斷方法，通過超音波檢查了解肌瘤的生長部位、數目以及腫瘤內部是否均勻或液化、變性等。超音波檢查既有助於診斷子宮肌瘤，並為區別肌瘤是否變性提供參考，又有助於與卵巢囊腫或其他骨盆腔腫塊的鑑別。 

腹腔鏡檢查

當肌瘤需與卵巢囊腫或其他骨盆腔腫塊鑑別時，就可通過腹腔鏡打孔，關注子宮的大小、形態、肌瘤生長部位及性質。

通過詢問病人症狀和月經史，並做婦科檢查確診，若懷疑有子宮肌瘤，還需結合超音波檢查和磁振造影檢查結果。

妊娠子宮

妊娠時有停經史、早孕反應、子宮隨停經月份增大、質軟，藉助妊娠試驗、超音波及都卜勒超音波檢查即可確診。

卵巢腫瘤

一般無月經改變，多為偏於一側的囊性腫塊，無沾黏時可與子宮分開。子宮漿膜下肌瘤與卵巢實質性腫瘤鑑別比較困難，必要時應用超音波、腹腔鏡檢查。 

骨盆腔炎性腫塊

炎症多有發熱、腹痛病史，腫物邊界不清，與子宮頸沾黏或不沾黏，有壓痛，抗炎治療後症狀、體徵有好轉，超音波可協助鑑別。

子宮肌腺症

進行性加重的經痛史，月經增多，子宮呈球形增大。肌瘤與腺肌病常並存，可通過婦科超音波影像鑑別。

子宮畸形

雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤，超音波、腹腔鏡、子宮輸卵管造影可協助鑑別。

子宮肉瘤

好發於老年婦女，生長迅速，侵犯周圍組織時出現腰腿痛等壓迫症狀。有時從宮口有息肉樣贅生物脫出，觸之易出血，腫瘤的活組織檢查有助於鑑別。

子宮內膜癌

以停經後陰道流血為主要症狀，好發於老年婦女，子宮呈均勻增大或正常，質軟。應注意更年期婦女肌瘤可合併子宮內膜癌，診刮有助於鑑別。

子宮頸癌

有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等症狀，外生型較易鑑別，內生型子宮頸癌則應與子宮頸管黏膜下肌瘤鑑別，可藉助於B型超音波檢查、子宮頸細胞學刮片檢查、子宮頸活組織檢查等鑑別子宮惡性腫瘤。

根據子宮肌瘤的部位、生長速度、體積大小及所引起的相關症狀和併發症，分為手術治療及藥物治療。

如果是較小的肌瘤，沒有症狀，或者暫時沒有生育要求，可定期複查，觀察變化情況。對於子宮肌瘤直徑大於3~5公分，或者已經出現月經改變或者影響懷孕，需及時治療。一般是手術治療為主，可做子宮肌瘤剔除或者是子宮切除。

RU486

是一種孕激素阻斷劑，可使肌瘤體積縮小，但停藥後肌瘤多再長大。

Danazol

多用於治療無法進行手術的子宮肌瘤，停藥後子宮肌瘤可長大，但服用本藥可造成肝功能損害。

促性腺激素釋放激素激動劑

目前臨床上常用的促性腺激素釋放激素激動劑有 Triptorelin 、戈舍瑞林、亮丙瑞林等，但不宜長期使用，僅用於手術前的預處理，以免引起嚴重更年期症狀。

雄激素類藥物

常用藥物有甲睪固酮(甲基睪丸素)和丙酸睪素(丙酸睪丸素)，可抑制肌瘤生長。應注意使用劑量，以免引起男性化。

經腹手術

• 經腹子宮肌瘤剔除術適用於有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術，取決於術者的手術操作技術和經驗，以及病人自身的條件。
• 對於肌瘤數目較多、肌瘤直徑大(如>10公分)、特殊部位的肌瘤、骨盆腔嚴重沾黏，手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。
• 對於可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險，應選擇開腹手術。
• 無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術。對於希望保留子宮頸的年輕病人也可行子宮次全切除術，術前應注意子宮頸癌的篩檢，以減少子宮頸殘端癌的發生。
• 推薦術後子宮創面應用防沾黏製劑以減少沾黏，有助於減少再次手術的難度。術後3個月常規行超音波檢查，若發現仍有肌瘤為肌瘤殘留；若此後檢查出有肌瘤，為復發。
• 遠期隨訪，子宮肌瘤的術後復發率接近50%，約1/3的病人最終需要再次手術治療。

子宮鏡手術

• 適合於子宮體黏膜下肌瘤(肌瘤直徑≤5.0公分)；肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5公分；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12公分；子宮體積<孕8～10周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。
• 除通用禁忌症外，子宮頸疤痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為子宮鏡手術的禁忌症。

經陰道手術

• 可行子宮切除術及子宮肌瘤剔除術。
• 經陰道手術通過人體自然的穴道進行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術相比，具有減少圍手術期併發症、縮短住院時間、減少疼痛、改善生命質量，以及恢復快、無需昂貴的醫療設備、醫療費用低等特點。尤其是對於伴有肥胖、糖尿病、高血壓、肺源性心臟病等內科合併症，不能耐受開腹或腹腔鏡手術的病人是理想術式。
• 對合併骨盆腔器官脫垂的病人，可同時進行盆底修復手術。但經陰道手術也有一定的局限性，由於陰道手術視野小，操作空間受到局限，手術難度大，若有骨盆腔沾黏、子宮體積大等會更增加手術難度，操作不當易損傷鄰近器官，增加感染機會。

微無創手術或局部治療

• 子宮肌瘤的微無創手術治療還有其他的非主流方法，如經導管子宮動脈栓塞術(TUAE)和高強度超音波聚焦消融(HIFU)等。
• 與傳統的子宮肌瘤剔除術和子宮切除手術相比，這些方法多數通過縮小肌瘤體積，或破壞子宮內膜達到緩解子宮肌瘤症狀的目的，不易取到肌瘤組織進行病理檢查，但是多數更加微創甚至無創，其治療方法各有其優勢及局限性。

中醫藥治療子宮肌瘤以化瘀消症為主，辨證論治，藥方眾多。中藥治療子宮肌瘤的文獻結果多以症狀改善為療效指標，桂枝茯苓膠囊、宮瘤清、散結鎮痛膠囊等可以有效治療子宮肌瘤，降低復發率，但是中藥治療子宮肌瘤的確切療效尚不能肯定。此外，中西藥聯合應用是否在增強療效的同時增加了不良反應，也需要多加關注。

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤，大多數人無自覺症狀，一般經體檢發現。隨年齡增長，當女性停經後，體內性激素水平降低，子宮肌瘤可逐漸萎縮甚至消失。該病可以治癒，但容易復發。

可以治癒，停經前容易復發。

除了子宮肌瘤惡性病變外，一般良性子宮肌瘤不會影響自然壽命。

子宮肌瘤監測或剛開始治療，至少每3個月複查一次；藥物或手術治療後，可6個月複查一次。

子宮肌瘤病人，若症狀較輕，未進行手術治療，日常飲食與平常無異，但需注意減少刺激性食物及雌激素食物的攝入。經手術治療病人，宜多食富含蛋白質的食物，促進傷口恢復。

• 避免攝入燕窩、蜂皇漿、阿膠、豆漿等動植物雌激素含量高的滋補食物。
• 避免滋養型保健品的補充。
• 儘量多進食海藻類食物，比如紫菜、海帶、裙帶菜等。
• 多吃五穀雜糧，日常可適當進食一些乾果，如花生、瓜子等。
• 宜食用富含蛋白質的食物，適當攝入含有膳食纖維的食物，如蔬菜，以防便秘。

子宮肌瘤是較為常見的婦科良性腫瘤，無症狀病人，日常應定期觀察隨訪；服用藥物治療和手術治療的病人，日常生活中也應注意病情的監測，注意按醫囑服藥，均衡飲食等。

• 口服藥物病人，應了解各類所服用藥物的作用、劑量和用法，按醫囑服用，出現不良反應時，及時至醫院諮詢或救治，切不可自行停藥或增減藥量。
• 日常注意適當運動，肥胖也可影響子宮肌瘤的發展，每天運動有助於控制病情，但需注意需選擇適宜自己的運動強度。

定期複查婦科超音波，監控子宮肌瘤情況。若出現進一步發展趨勢，及時進行治療。必要情況下，若無生育要求女性，可考慮進行手術治療。

• 出院後嚴格按照醫囑進行複診。
• 進行子宮鏡檢查的病人，檢查後1個月內嚴禁性生活、盆浴。
• 行子宮肌瘤剔除術後，有生育打算的病人應儘快在3年內妊娠。

女性應愛護自己，定期體檢，當出現月經異常等婦科症狀時，應及時至醫院進行排查。避免長期接觸雌、孕激素類藥物及保健品，注意經期及性生活衛生，潔身自愛。

子宮肌瘤篩檢的年齡和頻率

對於子宮肌瘤高危人群，宜及早開始進行子宮肌瘤篩檢，每一年進行婦科超音波檢查，若發現子宮肌瘤，應每隔3個月複查婦科超音波，觀察子宮肌瘤生長速度。

子宮肌瘤篩檢的方法

對於具有至少一項危險因素的高危人群應進一步進行影像學篩檢。其中婦科超音波篩檢是簡單易行的方法，宜作為常規的篩檢方法，但有漏診的可能性。

• 合理膳食，三餐規律，避免高激素含量食物及保健品的補充。
• 適量運動，避免久坐，防止肥胖，建議低強度、持續時間長的運動，如慢跑、游泳。
• 及時治療婦科疾病，如多囊性卵巢症候群等。
• 注意經期衛生，房事前後要清洗乾淨。