單純皰疹病毒性腦炎

單純皰疹病毒性腦炎是由單純皰疹病毒引起的急性中樞神經系統感染性疾病，病變主要侵犯顳葉、額葉和邊緣系統，引起腦組織出血性壞死和(或)變態反應性腦損害。本病男女均可受累，兒童和老人多見，主要通過飛沫傳播、性接觸或母嬰傳播等途徑。可有一系列前期症狀，包括全身不適、發熱、頭痛、噁心、嘔吐等，治療2~4周後基本可痊癒。

根據皰疹病毒的類型分為兩型：

Ⅰ型皰疹病毒性腦炎

發病無季節性、地區性，無性別差異，任何年齡均可患病。Ⅰ型單純皰疹病毒(HSV)潛伏在嗅球、嗅束及三叉神經感覺節等部位，並易誘發腦炎。

Ⅱ型皰疹病毒性腦炎

多見於新生兒及1歲以下的嬰兒。Ⅱ型單純皰疹病毒(HSV)潛伏在骶髓後根節而易誘發生殖器反覆皰疹性感染。

單純皰疹病毒(HSV)是一種嗜神經性DNA病毒，有兩種血清型，即HSV-1和HSV-2。病人和健康攜帶者是主要傳染源，HSV-1主要通過密切接觸或飛沫傳播，HSV-2主要通過性接觸或母嬰傳播。人類大約90% 單純皰疹病毒性腦炎由HSV-1引起，僅約10%由HSV-2所致。

Ⅰ型皰疹病毒性腦炎

HSV-1感染通常局限於口咽部，通過呼吸道飛沫或分泌物直接接觸傳播給易感者，病毒先引起口腔或呼吸道原發感染，在口咽部黏膜進行複製，然後沿三叉神經分支軸索逆行至三叉神經節並潛伏。當機體免疫力低下或受到非特異性刺激如各種應激反應、發熱，紫外線和組織損害等情況下，潛伏的HSV激活，經三叉神經分支到達顱底腦膜。引起顳葉和額葉眶回壞死，約半數以上的單純皰疹病毒性腦炎起因於這種內源性病毒活化。另外，約25%病例為原發感染，病毒經嗅球和嗅束直接侵入腦葉，或口腔感染後病毒經三叉神經入腦引起腦炎。

Ⅱ型皰疹病毒性腦炎

HSV-2所引起的單純皰疹病毒性腦炎主要發生在新生兒，是新生兒通過產道時感染HSV-2所致。

不良生活習慣

吸菸、嗜酒以及不規律作息導致機體的免疫力下降，病毒易侵襲人體，導致單純皰疹病毒性腦炎。

基礎性疾病

患有惡性腫瘤、愛滋病、紅斑性狼瘡等導致免疫力下降的疾病，易激活潛伏期內的病毒導致單純皰疹病毒性腦炎。

單純皰疹病毒性腦炎是常見的中樞神經系統感染性疾病，占所有腦炎的5%~20%，占病毒性腦炎的20%~68%。該病的發病率無季節差異性，男女均可受累，兒童和老人多見。在全球範圍內，急性單純皰疹病毒性腦炎的年發病率可達到0.2~0.4/10萬。該病在20世紀70年代前的病死率較高，在20世紀90年代後，抗病毒藥 Acyclovir 的廣泛應用使得病死率明顯下降。

密切接觸或飛沫傳播，性接觸或母嬰傳播。

• 男女均可受累，兒童和老人多見。
• 免疫力低下的病人易感。

病人可以有一系列的前期症狀，包括全身不適、發熱、頭痛、噁心、嘔吐等，繼之出現情感淡漠、反應遲鈍、意識障礙、注意力無法集中等腦部症狀。在免疫力缺陷及使用免疫力抑制劑的病人，以上症狀可能更加輕微或不典型。

Ⅰ型皰疹病毒性腦炎

• 原發感染的潛伏期為2～21天，平均6天，前驅期可有發熱(38 ℃～40℃)、咽痛、咳嗽、噁心、嘔吐、肌痛、疲乏及全身不適等上呼吸道感染症狀，一般不超過2週。
• 首發症狀多突出表現為精神行為異常和人格改變，如錯覺、虛構、懶散情感、淡漠、緘默、幼稚、行為衝動或怪異、幻覺、妄想等。部分病人可因精神行為異常為首發或唯一症狀而就診於精神科，其後認知功能障礙較常見，主要表現為反應遲鈍記憶力下降定向力障礙及內省力缺乏等。
• 不同程度神經功能受損表現，如偏癱、偏盲、眼肌麻痹等，局灶性症狀兩側多不對稱。亦可有多種形式的錐體外表現，如扭轉手足徐動或舞蹈樣多動。
• 常有癲癇發作，可為部分性或全身性。部分病人可表現為不同形式的自動症(如咂嘴、咀嚼、吞咽、舔舌、流涎等)，重症病人可呈癲癇持續狀態。
• 顱內壓高表現，如頭痛、噁心、嘔吐，嚴重者可出現腦疝。
• 病人可出現不同程度意識障礙，表現為意識模糊、嗜睡、昏迷，或者表現為去皮質或去大腦強直狀態。神經系統查體主要表現為高級智能和精神行為障礙，可有局灶性神經系統體徵，可有輕度腦膜刺激征。

Ⅱ型皰疹病毒性腦炎

多見於一歲以下的嬰兒，出現發熱、頭痛、噁心、嘔吐、局灶性偏癱、記憶障礙，進行性表現出注意力渙散、反應遲鈍、言語減少、情感淡漠、表情呆滯等精神症狀。

上呼吸道感染，如發熱、畏寒、咳嗽、咳痰等症狀；有皰疹病史相關的症狀，如有口腔周圍的簇集性小水泡等。

癲癇

可以有反覆發作的重複刻板的自體扭動或抽搐，或四肢痙攣、牙關緊閉、意識喪失、大小便失禁等。部分病人可以反覆發作，呈持續狀態。

肺部感染

病情嚴重的病人可因為臥床、誤吸等引起肺部感染，如發熱、咳嗽、咳痰，嚴重者需要機械輔助通氣。

雙下肢深靜脈栓塞

長期臥床可出現雙下肢深靜脈栓塞、下肢紅腫，嚴重者可出現肺栓塞危機生命。

褥瘡

褥瘡出現主要是由於病人長時間無法活動所致，因為病人無法運動，導致部位長時間受到壓迫，容易導致疾病出現。

早診斷、早治療是降低本病死亡率的關鍵，故突發出現發熱、頭痛、噁心、噴射性嘔吐、意識欠佳、人格改變、記憶喪失或肢體抽搐等，應該及時就醫。如果出現意識喪失、暈厥、意識喪失等，應該立即撥打119就醫。

• 大多數病人有前期症狀，如發熱、頭痛、噁心、嘔吐等需要及時就醫。
• 出現精神障礙症狀，如情感淡漠、反應遲鈍、意識障礙、注意力無法集中等應該及時就診。
• 很多患兒及成人使用免疫力抑制劑的症狀不典型，出現突發的發熱、頭痛、噁心、嘔吐應該及時就診。

• 當病人表現出意識下降、四肢抽搐、意識喪失等症狀時，可以選擇急診科、神經內科就診。
• 如果是兒童出現上述症狀，需要及時去兒科就診。

• 發熱、頭痛幾天了？都有什麼症狀？
• 發熱是持續性的嗎？頭痛是持續性的還是間斷性的？
• 是否服用退燒止痛藥物？是否有效？
• 整體的症狀是加重了還是減輕了？
• 既往有無其他的病史，如口臉部皰疹病史？
• 是否有抽搐、暈倒、記憶力下降等症狀？

血液常規檢查

可見白血球計數輕度增高。

腦電圖檢查

初期即可出現腦電波異常，常表現為瀰漫性高波幅慢波，以單側或雙側額區異常更明顯，甚至可出現顳區的尖波與棘波。

頭顱CT

大約50%單純皰疹病毒性腦炎病人出現一側或兩側顳葉和(或)額葉低密度灶，病灶常邊界不清，部分有占位效應。若在低密度灶中有點片狀高密度灶，提示有出血。在單純皰疹病毒性腦炎症狀出現後的最初4~5天內，頭顱CT檢查可能是正常的，此時頭顱磁振造影對初期診斷和顯示病灶幫助較大。

腦脊髓液檢查

顱內壓正常或輕中度增高，個別可明顯增高；白血球數可正常或輕度增高，以淋巴球為主，在感染的初期多形核粒細胞可占優勢，但隨後迅速轉變為淋巴球占優勢；腦脊髓液可有紅血球數增多。除外腰椎穿刺損傷則提示病灶有出血；蛋白質含最正常或輕、中度增高，多低於1.5g/L。

病原學檢查

檢測HSV特異性IgG和lgM抗體

應用Westem印跡法，間接免疫螢光測定及ELISA法，抽取雙份血清和雙份腦脊髓液作HSV抗體的動態觀察。雙份抗體有增高的趨勢，滴度在1:80以上，病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加，血及腦脊髓液的抗體比值<40，均可確診。

PCR檢測

腦脊髓液中HSV-DNA可初期快速診斷。但是由於PCR技術具有高度敏感性，可能出現假陽性結果。

腦組織切片檢查

腦切片檢查發現神經細胞核內出現嗜酸性包涵體，電鏡下發現HSV病毒顆粒是診斷單純皰疹病毒性腦炎的金標準。但是腦切片檢查為有創性檢查，不易被接受。隨著 Acyclovir 治療及PCR檢測手段的出現，腦切片檢查已很少實施。

單純皰疹病毒性腦炎臨床診斷的主要依據如下：

• 有上呼吸道感染的前驅症狀，如發熱、咳嗽等，有皰疹病史。
• 起病急，病情重。
• 明顯的精神行為異常，認知功能下降、癲癇、意識障礙。
• 腦脊髓液常規檢查，白血球數正常或輕度增多，糖和氯化物多數正常，有灶性出血時紅血球數增多。
• 腦電圖以顳葉額葉損害為主的瀰漫性異常及癲癇樣放電，神經影像學發現顳葉、額葉及邊緣葉的炎症性異常信號，以及伴有灶性出血時的混雜性高信號。

其他病毒性腦炎

包括B型病毒腦炎、腮腺炎病毒腦炎、麻疹病毒腦炎、巨細胞病毒性腦炎等。單純皰疹病毒性腦炎往往急性起病，進展迅速。但與其他病毒性腦炎相比臨床特徵並沒有特殊之處，往往需要從地理特徵、發病季節，特殊病毒接觸史，如動物咬傷，基礎疾病等病史獲得鑑別診斷參考依據，而最終鑑別診斷需要依靠血清或腦脊髓液病毒抗原抗體檢查。

抗NMDA受體腦炎

由於臨床上多表現為不明原因的精神症狀、痛性發作、運動障礙及意識水平的降低，而需要與單純皰疹病毒性腦炎相鑑別。該病常見於年輕女性，可伴發卵巢畸胎瘤。腦脊髓液和(或)血清抗NMDA受體抗體陽性可與HSE相鑑別，而部分單純皰疹病毒性腦炎病人可繼發抗NMDA受體腦炎。

急性播散性腦脊髓炎

臨床表現往往容易與單純皰疹病毒性腦炎相混淆，該病常見於感染或疫苗接種後，急性起病，表現為腦實質,腦膜、腦幹、小腦和脊髓等部位受損的症狀和體徵。影像學多顯示皮質下白質多灶性改變，同時可累及白質和白質內核團，病毒學和相關抗體檢查陰性。而單純皰疹病毒性腦炎灰質受累顯著，精神症狀突出，智能障礙較明顯，少數病人可有口唇皰疹史，一般不會出現脊髓損害體徵。

初期診斷和治療是降低本病死亡率的關鍵，主要包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對症支持治療，防止併發症的治療。

抗病毒藥物治療

Acyclovir

該藥是治療單純皰疹病毒性腦炎的首選藥物，能抑制病毒DNA的合成，是廣效性抗病毒藥物。對HSV-1和HSV-2均有強烈的抑制作用，對水痘-帶狀皰疹病毒也有抑制作用，對巨細胞病毒的抑制作用相對較弱。若病情較重，可延長治療時間或者再重複治療一個療程。當臨床提示單純皰疹病毒性腦炎或不能排除單純皰疹病毒性腦炎時，應立即給予 Acyclovir 治療，不應等待病毒學結果而延誤用藥。

Ganciclovir

化學結構與 Acyclovir 相似，但在側鏈上多一個羥基，增強了抑制病毒DNA合成的作用。 Ganciclovir 的抗病毒譜與 Acyclovir 類似， Ganciclovir 對 Acyclovir 耐藥的HSV突變株亦敏感，對巨細胞病毒有強烈的抑制作用，主要不良反應是腎功能損害和骨髓抑制。

腎上腺皮質激素

對應用糖皮質類固醇治療本病尚有爭議，目前仍沒有確切依據支持所有單純皰疹病毒性腦炎病人使用糖皮質類固醇。理論上，糖皮質類固醇可抑制神經炎症反應而獲益，但同時也會加劇中樞神經系統的病毒感染而加重病情，僅對於嚴重腦水腫不適於腰椎穿刺病人可酌情使用。

單純皰疹病毒性腦炎無需手術治療。

• 對高熱抽搐、精神症狀或顱內壓升高者，可分別給予降溫、抗癲癇、鎮靜和脫水降顱內壓治療。
• 對昏迷病人應保持呼吸道通暢，並維持水電解質平衡給予營養代謝支持治療。
• 恢復期可採用理療按摩、針灸等幫助肢體功能恢復。

單純皰疹病毒性腦炎的預後取決於疾病的嚴重程度和治療是否及時。本病未經抗病毒治療，治療不及時或不充分以及病情嚴重者，預後不良，死亡率可達60% ~ 80%。發病數日內及時給予足量的抗病毒藥物治療或病情較輕者，多數病人可治癒。但約10%病人可遺留不同程度的認知障礙、癱瘓等後遺症。

單純皰疹病毒性腦炎病人經過積極、充分治療可以治癒。

如果早診斷、早治療，一般不會影響自然壽命；但是病情嚴重及引起併發症，病死率較高。

單純皰疹病毒性腦炎的病人在治療後一個月複診，明確病情和症狀是否改善。

對於單純皰疹病毒性腦炎病人恰當的飲食調理，對於疾病的預後非常重要。

• 準備可口、易消化、營養豐富的半流食，少量多餐，在病人意識清醒的時候鼓勵其進餐，並耐心進食。
• 對於保留胃管的病人，應該給予高蛋白及含豐富營養的流食，每次進200~300ml，5~8次/天，再用溫開水送服注入胃管沖洗，保持胃管清潔。

單純皰疹病毒性腦炎的病死率高，病情險惡，恰當的護理尤為重要。需要細心觀察護理，配合醫生爭取初期診斷、初期治療，從而取得最佳的療效。

心理及基礎護理

經常與病人及家屬溝通，解釋各種檢查及治療措施的重要性，及時解除焦慮、恐懼等不穩定情緒，使之正確認識和對待疾病。治療過程中，根據病人的承受能力，及時告訴治療效果和身體恢復情況，消除其顧慮。初期病人意識模糊，可定時翻身、拍背，防止壓瘡的發生。每日進行口腔、會陰及皮膚保養，防止併發症發生，給予清淡、易消化、營養豐富的飲食，多食新鮮的魚肉、蔬菜、水果等食物，以增強機體抵抗力。

環境護理

向病人介紹周圍環境和主管醫師負責護士等，以消除陌生感，病室內保持空氣新鮮、通風、溫度適中，病室物體表面、地板、空氣消毒，使病人舒適度增加。

出院指導告知病人注意生活規律，適當運動，保持樂觀的心態，加強營養，養成良好的生活習慣，遵醫囑堅持服藥，並定期到醫院檢查。

護理人員應經常與病人加強思想交流，態度和藹，了解其憂慮所在，進行必要的心理疏導，幫助解除顧慮，對同時具有癱瘓、顫抖、行走困難的病人，還應進行相應的復健鍛煉，訓練其生活自理能力，提高日常生活活動能力，改善生活質量。

• 病人多發生中樞性高熱，藥物降溫效果差，副作用多。因此，主要採取冰帽作頭部物理降溫，使用冰帽時注意冰塊不能皮膚直接接觸，以防局部凍傷。
• 高熱時要充分給病人補充水分，熱退後及時更換掉汗濕的衣服。還有病人會出現抽搐症狀，注意發作時將頭側向一邊，口腔內放牙墊，下頜托起，以減少呼吸道梗阻。出現昏睡時，讓病人採取平臥位，將頭偏向一側，以便隨時排除分泌物。

目前無明確的有效的預防措施，只要疑似單純皰疹病毒性腦炎應該及早就醫。

單純皰疹病毒腦炎目前無較為有效的預防措施，平時注意參加體育鍛煉，保持規律作息時間，保證心情愉悅，注意飲食合理，可以增強抵抗力，在一定程度上可以避免患病。