急性淋巴性白血病

急性淋巴性白血病是急性白血病的一種，發病時骨髓中異常的原始淋巴球及幼稚淋巴球即白血病細胞大量增殖並抑制正常造血，可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，表現為貧血、出血、感染和浸潤等徵象。急性淋巴性白血病經過積極和有效的治療，部分病人可以治癒。

免疫學分型

急性淋巴性白血病是兒童最常見的疾病，根據白血病細胞表面不同的分化抗原，採用單克隆抗體及流式細胞儀，通常可將其分為T、B細胞型。

B細胞型

B細胞型為兒童急性淋巴性白血病中最常見的亞型，約占85%~90%。根據B淋巴球不同分化程度時表達不同的分化抗原，又可將B細胞型分為初期前B細胞型、前B細胞型和成熟B細胞型。

T細胞型

T細胞型約占兒童急性淋巴性白血病的15%，具有不同於B細胞型的獨特的臨床、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學特點。

形態學分型

L第一型

以小細胞為主，胞體小而一致，核形規則，核仁小；胞質少，空泡不明顯。

L第二型

以大細胞為主，大小不一，核形不規則，核仁較大，一個或數個，胞質量較多，空泡不定。

L3型

以大細胞為主，細胞大小一致，核形規則，核仁一個或多個，胞質量較多，空泡明顯，呈蜂窩狀。

急性淋巴性白血病的病因尚不明確，有研究表明，發病機制可能與生物因素、物理因素、化學因素和遺傳因素有關。從事放射線工作者、長期與二苯蒽等化學物質接觸者、家族中有白血病史的人群易患本病。

生物因素

主要包括病毒感染和免疫功能異常，如成人T細胞白血病或淋巴瘤可由人類T淋巴球病毒Ⅰ型所致。內源性病毒感染機體後，潛伏於宿主細胞內，在某些理化因素作用下被激活表達，可誘發白血病。外源性病毒橫向傳播感染，直接致病。部分兔疫功能異常者，如某些自身免疫性疾病病人，患白血病的危險度會增加。

物理因素

主要包括X射線、γ射線等電離輻射，已有證據證實電離輻射可以引起人類白血病。據調查，日本廣島、長崎原子彈爆炸後，受嚴重輻射地區的白血病發病率是未受到輻射地區的17~30倍。

化學因素

多年接觸苯以及含有苯的有機溶劑與白血病發生有關，如殺蟲劑、苯及其衍生物、氯黴素、甲醛、亞硝胺類等均可能誘發白血病。

遺傳因素

白血病一般不會遺傳，但有遺傳缺陷的人群容易發生白血病，如21-三體症、先天性遠端微血管擴張型紅斑等，家族性白血病約占白血病的0.7％。此外有研究顯示，IKZF1、ARID5B、CEBPE及CDKN2A等位基因變異有可能誘發兒童急性淋巴性白血病。

其他血液病

常見的有骨髓分化不良症候群(MDS)、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、陣發性夜間血紅素尿症(PNH)等，這些血液病最終可能發展為白血病。

急性淋巴性白血病在所有白血病的中發病率約為15%，在急性白血病中發病率約為30%~40%，男性多見，是15歲以下兒童中最常見的惡性腫瘤。

• 好發於從事放射線工作者。
• 好發於長期與二苯蒽等化學物質接觸者。
• 好發於家族中有白血病史的人群。
• 好發於兒童及青壯年，男性多見。

急性淋巴性白血病主要表現是正常骨髓造血功能受抑制和髓外組織被浸潤的表現，典型症狀是貧血、發熱、出血，肝、脾、淋巴結腫大，其他症狀可表現為中樞神經系統症狀。

貧血

少數急性淋巴性白血病病人初期可無貧血，但隨著疾病進展，必然會發生紅血球和血紅素進行性減少。表現為蒼白、頭暈、疲乏、耳鳴、心悸、胸悶、消化不良和多尿等表現，嚴重時可見雙下肢水腫。

感染及發熱

半數病人以發熱為初期表現。可低熱，亦可高達39～40℃或以上，伴有畏寒、出汗等。高熱往往提示有繼發感染，感染可發生在多個部位，以口腔炎、牙齦炎和咽峽炎最常見，可發生潰瘍或壞死。肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見，嚴重時可出現血流感染。

出血

出血是急性淋巴性白血病常見的臨床表現，出血的輕重不一，部位可遍及全身，主要為皮膚和黏膜出血，如皮膚出血點、瘀斑、鼻出血、牙齦滲血及口腔血泡等，也可見消化道、呼吸道、泌尿道和眼底，甚至中樞神經系統出血，嚴重時威脅生命。

肝、脾、淋巴結腫大

多數為全身淋巴結腫大，少數僅表現為局部淋巴結(頜下、頸部、腋窩或腹股溝淋巴結)腫大。肝脾臟腫大見於70％以上的急性淋巴性白血病病人，一般呈輕至中度腫大，質地中等，無壓痛，與周圍組織無沾黏。有的病例還有縱隔淋巴結腫大，偶爾有胸腺腫大。

骨關節疼痛

常有胸骨下段局部壓痛，可出現關節和骨骼疼痛，以酸痛、隱痛較常見，尤以兒童多見。發生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。

神經系統表現

由於化學治療藥物不易透過血腦脊髓液屏障，因而成為白血病細胞的庇護所，腦局部浸潤的表現可與腦瘤相似，可有顱內壓升高症狀，如頭痛、噁心、嘔吐、視乳頭水腫等，嚴重的可出現抽搐、昏迷等。

急性淋巴性白血病是惡性腫瘤性疾病，尤其對於高危人群(如從事放射線工作者、長期與二苯蒽等化學物質接觸者、家族中有白血病史的人群)，要注意觀察身體變化。對於有疑似臨床表現的病人更應該及時就診，以明確診斷。

• 本病是惡性腫瘤性疾病，若出現上述疑似症狀，都需要在醫生的指導下做進一步檢查。
• 對已經確診為急性淋巴性白血病的病人，若出現發熱和牙齦流血難止等症狀，應立即就醫。

• 大多病人優先考慮去血液科就診。
• 若病人出現骨痛的症狀，可到相應科別就診，如骨科等。

• 什麼時候開始出現不舒服症狀的？
• 目前都有什麼症狀？(如發熱、牙齦流血等)
• 是否有以下症狀？(如頭痛、頭暈等症狀)
• 是否長期接觸射線或化學有毒物質？
• 家族中是否有急性白血病病人？

血象

大多數病人白血球增多，10×10^9/L者稱為白血球增多性白血病。也有白血球計數正常或減少，低者可小於1.0×10^9/L，稱為白血球不增多性白血病。血抹片分類檢查可見數量不等的原始和幼稚細胞，但白血球不增多型病例，外周血片上很難找到原始細胞。病人常有不同程度的正常細胞性貧血，少數病人血片上紅血球大小不等，可找到幼紅血球。約50％的病人血小板小於60×10^9/L，末期血小板往往極度減少。

骨髓象

是診斷急性白血病的主要依據和必做檢查。WHO分型將原始細胞占骨髓有核細胞(ANC)的大於20％定義為AL的診斷標準。多數急性白血病骨髓象有核細胞顯著增生，以原始細胞為主，少數急性白血病骨髓象增生低下，稱為低增生性急性白血病。

細胞化學染色

通過細胞化學染色，對急性淋巴白血病的分型診斷具有重要意義。

免疫學檢查

通過檢查白血病細胞表達的相關免疫學指標，比如表面抗原，來確定該細胞的來源，輔助診斷。

急性白血病時，白血球常顯著增高，外周血液有數量較多的異常原始及幼稚細胞，但對白血球不增多性白血病，則必須藉助骨髓檢查，才能發現白血病細胞，WHO分型將原始細胞占骨髓有核細胞(ANC)的大於20％定義為急性白血病的診斷標準。

類白血病反應

類白血病反應是由於各種不同病因引起的白血球極度增多，伴外周血中出現幼稚細胞，因血象極易和白血病混淆，稱為類白血病反應，但去除病因後，類白血病血象可以很快消失。急性淋巴性白血病有貧血、發熱、出血、淋巴結腫大、骨關節疼痛，從典型症狀上即可鑑別。

傳染性單核球增多

傳染性單核球增多臨床表現為發熱、咽峽炎、淺表淋巴結腫大等，檢查可發現EBV抗體陽性，白血球增多並出現異型淋巴球，但血紅素及血小板計數正常，骨髓檢查無原始細胞。急性淋巴性白血病經血抹片分類檢查可見數量不等的原始和幼稚細胞，由此可鑑別。

再生不良性貧血

出血、貧血、發熱和全血球減少與急性淋巴性白血病表現有相似點。但再生不良性貧血不伴有肝脾、淋巴結腫大，骨髓細胞增生低下，無幼稚細胞增生。急性淋巴性白血病有肝脾、淋巴結腫大，進行骨髓檢查可見骨髓象有核細胞顯著增生。

類風濕性關節炎

常見發熱、關節痛為遊走性及多發性，輕者僅有關節痛而無局部關節紅、腫、熱、痛，這與首發症狀為關節痛而無明顯血液學改變的急性淋巴性白血病易混淆，通過骨髓象檢查，可見多數急性白血病骨髓象有核細胞顯著增生，以原始細胞為主，少數急性白血病骨髓象增生低下，由此可鑑別。

目前，大多數急性淋巴性白血病病人不能治癒，其治療方案的選擇需要考慮病人亞型、是否有幹細胞供體和標靶治療藥物等多重因素，治療方式以化療為主。

防治感染

急性淋巴性白血病病人常伴有粒細胞減少或缺乏，特別在化療、放療後粒細胞缺乏將持續相當長時間，此時病人應安排在消毒隔離病房。粒細胞集落刺激因子是急性淋巴性白血病病人尤其是高危病人治療的有效支持治療手段之一，可縮短粒細胞缺乏期，減少感染次數。發熱期應做細菌培養和藥敏試驗，並迅速進行經驗性抗生素治療。

成分輸血支持

嚴重貧血可吸氧、輸濃縮紅血球，維持Hb>80g/L，但白血球淤滯時不宜馬上輸紅血球，以免進一步增加血黏度。血小板計數過低會引起出血，需輸注單採血小板懸液，為防止異體免疫反應所致無效輸注和發熱反應，輸血時可採用白血球濾器去除成分血中的白血球。

防治高尿酸血症腎病

急性淋巴性白血病病人經化療後尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發生高尿酸血症腎病。因此，應鼓勵病人多飲水，當病人出現少尿、無尿、腎功能不全時，應按急性腎衰竭處理。

維持營養

急性淋巴性白血病是嚴重消耗性疾病，特別是化療、放療引起病人消化道黏膜損傷及功能失調時，應注意補充營養，維持水、電解質平衡，必要時經靜脈補充營養。

誘導緩解治療

Vincristine 和普賴鬆組成的方案是急性淋巴性白血病的基本方案。主要毒副作用為末梢神經炎和便秘。也可以再加蒽環類藥物，但需要警惕蒽環類藥物的心臟毒性，再加門冬醯胺酶或培門冬酶，是目前急性淋巴性白血病常採用的誘導方案。

緩解後治療

緩解後的治療一般分強化鞏固和維持治療兩個階段。強化鞏固治療主要有化療和造血幹細胞移植兩種方式，目前化療多數採用間歇重複原誘導方案，定期給予其他強化方案的治療。強化治療時，化療藥物劑量宜大，不同種類的藥物要交替輪換使用，以避免蓄積毒性，如高劑量胺甲蝶呤和6-巰基普林。高劑量胺甲蝶呤的主要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時需要充分水化、鹼化和及時 Calcium Folinate 解救。

造血幹細胞移植是成人急性淋巴性白血病極為重要的強化治療手段，是治癒高危病人的主要方法，也是復發難治病人挽救性治療的重要選擇。根據幹細胞的來源可分為異體移植和自體移植，按預處理方案的強度可分為清髓性和非清髓性移植。異體移植可誘導移植物抗白血病作用而降低復發，但移植併發症多，移植相關死亡率也較高。自體移植的併發症少，移植相關死亡率較低，復發率也較高。

• 初診合併中樞神經系統白血病如果進行全身靜脈化療及三聯鞘注治療獲得完全緩解後，可不予放療。否則，可在完成延遲強化治療後維持治療前接受顱腦放療，年齡在兩歲以下不建議放療。
• 初診時合併睪丸浸潤的白血病，在常規治療獲得完全緩解後，可不予放療。如果睪丸超音波檢查仍有病灶者應進行切片檢查，且確定為白血病細胞殘留者，需進行睪丸放療。全身化療後骨髓緩解的病人如出現睪丸白血病復發也需進行雙側睪丸放療。

中樞神經系統白血病治療

中樞神經系統和睪丸因存在血腦屏障，很多化療藥物無法進入。中樞神經系統白血病的預防要貫穿於急性淋巴性白血病治療的整個過程，預防措施包括顱脊椎照射、鞘內注射化療和(或)高劑量的全身化療。顱脊椎照射療效確切，但其不良反應如認知障礙、繼發腫瘤、內分泌受損和神經毒性限制了其應用。

標靶治療

主要包括標靶癌細胞特定蛋白和標靶癌細胞表面特異抗原的單抗或雙抗兩類。前者常用標靶BCR-ABL1融合基因的酪氨酸激酶抑制劑，包括伊馬替尼、達沙替尼和尼羅替尼等，後者包括博納吐雙特異性抗體、奧英妥珠單抗，如抗CD22單克隆抗體偶聯卡奇黴素。

細胞免疫治療

嵌合抗原受體T細胞免疫療法可用於治療復發難治的B系急性淋巴性白血病。CAR-T抗CD19應用最多，效果較為肯定。但該療法潛在長期毒副作用，可能發生慢性B細胞缺乏。目前，在臨床試驗中僅限於難治復發病例，隨技術的改進、毒性反應的降低，有望於進入一線治療。

隨著支持治療的加強、多藥聯合和高劑量化療方案以及造血幹細胞移植術的應用，成人急性淋巴性白血病的完全緩解率可達80％～90％，預後亦有很大改善，少部分病人甚至可以治癒。

急性淋巴性白血病經過積極和有效的治療，部分病人可以治癒。

本病經過積極治療，大多數病人可以長期無病生存。如果急性白血病病人不經治療，平均生存期僅為三個月左右。

急性淋巴性白血病病人應注意均衡飲食，多飲水，有助於降低感染風險，加強營養攝入，提高免疫力。

• 飲食上要注意衛生，多吃潔淨的食物。
• 加強營養攝入，多吃高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的食物，多吃新鮮水果和蔬菜。
• 化療期間的病人，應儘可能多飲水，有助於排出尿酸。
• 保持清淡飲食，避免辛辣、肥膩食物。

急性淋巴性白血病病人患感染的風險較高，日常生活中要多加注意衛生習慣。由於大部分病人伴有骨破壞，故不要進行負重，注意休息，以免加重病情。

• 病人在生活中應注意個人衛生情況，保證睡眠充足，注意保暖，避免著涼，降低感染風險。
• 遵醫囑用藥，不可擅自停藥、減藥。
• 初期病人可遵醫囑進行適當的戶外運動，不能過度勞累，適當休息。末期以臥床休息為主，可在家屬陪同下進行適當的室內活動。
• 對於長期臥床的病人，家屬應幫助病人進行按摩，防止肌肉萎縮。

• 家屬應在醫生指導下觀察病人發熱、貧血、淋巴結腫大、出血等症狀有無加重，定期記錄體溫和體重的變化。
• 注意觀察有無出現放化療引起的不良反應，如食慾減退、噁心、嘔吐、心慌、感染等，嚴重時及時告知主治醫生。

家屬應鼓勵並給予病人足夠的關心和照顧，減少病人緊張、焦慮、絕望的情緒，讓病人保持樂觀的心態，積極的配合治療。

病人在日常生活要注意自身防護，避免受到撞擊造成出血不止。

急性淋巴球白血因病因不明，但可以通過避免高危因素的措施來預防該該病的發生。

• 避免接觸射線和有毒化學製劑。
• 適當鍛煉，增加自身免疫力，降低患病的風險。
• 從事相關工作的高危人群應定期去醫院體檢。