吸入性肺炎

吸入性肺炎是指誤吸導致的肺內感染，常見的有口腔分泌物或食物的誤吸，以及胃食道逆流繼發的胃內容物的誤吸。有的氣道內異物是可以排出的，但由於全身麻醉、咽反射減退、神志障礙等原因，導致咳嗽反射的抑制和氣道纖毛運動的障礙，使氣道內異物不能儘快解除，隨著致病菌感染，勢必引起肺炎，甚至發生肺膿腫。

根據是否發生感染進行分類可分為以下兩類：

非感染性吸入性肺炎

是指無菌性胃內容逆流吸入後所致的急性肺損傷，吸入的風險與意識障礙的程度呈正相關。在接受腸內營養、胃輕癱、小腸阻塞的病人中，胃內可能會出現革蘭陰性菌的定植。在這些情況下發生誤吸後，肺內的炎症反應由細菌感染和對胃內容物的炎症反應共同決定。

感染性吸入性肺炎

大約一半的健康成年人在睡眠過程中會吸入少量口咽部分泌物，正常的纖毛輸送系統和正常的體液、細胞免疫機制，機體常能自行清除感染性物質而不致發病。在防禦機制受到損傷的病人中，任何增加口咽部分泌物量和細菌含量的因素均易導致吸入性肺炎的發生。

根據病因可分為三種：

化學性吸入性肺炎

因吸入物直接損傷肺組織引起的化學性炎症。

阻塞性吸入性肺炎

吸入固體物質導致肺容量或含氣量減少，引發炎症。

細菌性吸入性肺炎

誤吸含有細菌的口咽分泌物，造成細菌性肺炎。

任何能影響吞咽、嘔吐反射等保護氣道能力的因素，均可導致吸入性肺炎的發生。高齡、男性、糖尿病及血管緊張素轉化酶基因缺乏，均為發生感染性吸入性肺炎的高危因素。

感染性吸入性肺炎

感染性吸入性肺炎是由於吸入口咽部定植菌所造成的，其發生與否取決於吸入物所含致病菌的量及毒力，以及病人自身的抵抗力。如在中風病人，因吞咽障礙，口咽部分泌物會明顯增多，感染性吸入性肺炎的發生率因此顯著增加。在無牙和常規接受口腔護理的老年病人中，因減少了口咽部潛在致病菌定植的風險和細菌含量，發生吸入性肺炎的風險明顯低於其他病人。

非感染性吸入性肺炎

多是無菌性胃內容物逆流吸入後所致的急性肺損傷，常發生於嚴重意識障礙的病人，如藥物過量、癲癇、嚴重的腦血管意外，或者使用麻醉劑的病人等。還可以因吸入固體食物造成氣道阻塞，形成阻塞性肺炎，吸入的風險與意識障礙的程度呈正相關。

年老體弱

正常情況下，呼吸道有自己的防疫機制，可通過咳嗽等反射清除氣道內的異物。但是有些老人、吞咽困難者和長期臥床者，他們的咳嗽反射減弱，防禦能力降低，易導致各種異物誤吸入肺部造成吸入性肺炎。

疾病因素

當存在胃食道逆流、神經性退化性病變、腦血管意外等疾病，因吞咽障礙，口咽部分泌物會明顯增多，感染性吸入性肺炎的發生率因此顯著增加。在無牙和常規接受口腔護理的老年病人中，因減少了口咽部潛在致病菌定植的風險和細菌含量，發生吸入性肺炎的風險明顯低於其他病人。

藥物因素

使用麻醉劑的病人等，可導致意識障礙，吸入的風險與意識障礙的程度呈正相關。

醫療器械的操作

在醫療器械的操作使用中，如胃管刺激咽部等，可抑制正常的咽部運動，產生嘔吐反射，嘔吐物可被誤吸入氣道而導致吸入性肺炎。

不良生活習慣以及環境因素

長期吸菸、酗酒或者被動吸入二手菸均會增加該疾病的發生率。

感染性吸入性肺炎常見於老人，男性病人多於女性病人。吸入性肺炎是因神經系統疾病導致吞咽障礙病人的最常見死因，且感染性吸入性肺炎的病死率顯著高於非吸入性肺炎病人，吸入性肺炎可作為預後較差預測指標之一。

兒童

胎兒或新生兒在宮內、分娩過程中或出生後經呼吸道吸入異物(常見為羊水、胎糞、乳汁)引起的肺部炎症反應。新生兒吸入性肺炎常發生於圍生期胎兒宮內窘迫或發生過窒息的新生兒，此類患兒由於在分娩過程中產程長，胎盤或臍帶原因影響胎兒血液循環，導致胎兒宮內缺氧，刺激胎兒呼吸中樞興奮，出現喘息樣呼吸，致羊水或胎糞吸入，也有少數患兒是由於餵養不當導致乳汁吸入而致。剖腹產的新生兒口腔未經產道的擠壓，呼吸道的羊水含量較自然分娩的多，如果清理呼吸道不徹底，新生兒較早的呼吸，發生新生兒吸入性肺炎的機會就多。

年老體弱者

如吞咽困難者和長期臥床者。

吸入性肺炎的臨床表現與誘發因素和機體的狀態有關，輕重不一，但如誘發因素不能及時去除，徹底治療較困難，易反覆發作，吸入嘔吐物可突發喉反射性痙攣和支氣管刺激而發生喘鳴、劇咳。

咳嗽

吸入性肺炎最為明顯的症狀，吸入嘔吐物後可突發喉反射性痙攣和支氣管刺激，從而發生喘鳴、劇咳。若為食道-支氣管瘺引起的吸入性肺炎，則表現為每次進食後出現的痙攣性咳嗽伴氣急。

氣喘、呼吸困難

肺部吸入異物導致肺功能受影響，進而出現喘息、呼吸困難等情況。

口唇發紺

病情嚴重時出現呼吸困難、口唇發紺、低血壓，甚至發生呼吸窘迫症候群。

咳痰

神志不清者發生吸入性肺炎時，起初無明顯症狀，1~2小時後會咳出渗出性泡沫痰，嚴重者痰液中帶血。

胸口疼痛

病人肺部出現陰影，且有嚴重的肺水腫，咳嗽時胸部會出現疼痛。

病人可能還會出現一系列原發病的症狀：

• 腦梗塞病人會出現肢體活動障礙等症狀。
• 胃食道逆流病病人會出現反酸、噯氣等症狀。
• 進行全麻手術病人，還會伴有口咽部異物感等等。

出血性肺炎

吸入胃內容物後，當胃酸PH≤2.5時可引起肺部化學性灼傷，進入肺泡的胃液迅速擴散至肺組織，引起肺泡上皮細胞壞死，並累及微血管壁，導致血管內液體滲出，引起氣管水腫及出血性肺炎。

肺膿腫

是由於多種病因所引起的肺組織化膿性病變。初期為化膿性炎症，繼而壞死形成膿腫。多發生於壯年，男多於女。根據發病原因有經氣管感染、血源性感染和多發膿腫及肺癌等阻塞所致的感染。當誤吸入食物或者異物，若將咽部寄居菌帶入肺內，可繼發厭氧菌為主的感染形成肺膿腫。

急性呼吸窘迫症候群

人體吸入毒性物質後會造成急性肺損傷，肺微血管通透性增加，出現肺泡和間質水腫，肺表面活性物質缺失，進而進展為急性呼吸窘迫症候群。

當病人出現氣喘、呼吸急促等症狀時，及時去呼吸內科或者兒科就診。當出現嚴重感染等危及生命的症狀時，應及時撥打119，或去急診、重症醫學科進行就診，高危人群應提高重視，積極防治。

• 兒童或年老體弱、長期臥床者如果發生誤吸事件，或者進食嗆咳後出現發熱、痙攣性咳嗽伴氣急等症狀時應積極就醫。
• 麻醉術後或操作後出現意識不清、發熱、咳嗽等症狀，應及時就醫。

成人病人需就診於呼吸內科，兒童就診於兒科。

• 目前都有什麼症狀？(如發熱、咳嗽、氣促等)
• 症狀發現了多長時間，如果發熱，體溫最高是多少，有無規律性？
• 是有伴有其他症狀？
• 是否進行過手術、麻醉或者胃鏡等操作？
• 是否有過嗆咳、誤吸事件發生？
• 是否就診或進行過何種治療？
• 既往有無其他的病史？

實驗室檢查

血液常規

觀察白血球總數和嗜中性白血球是否升高。

病原學檢查

下呼吸道分泌物和血培養可明確病原學。

血氣分析

觀察血氣分析是否顯示低氧血症。

影像學檢查

對於高度懷疑感染性吸入性肺炎的病人，尤其是長期臥床的病人，即使胸部X光片正常也不應除外診斷，針對此類病人，CT檢查有利於進一步明確病變範圍。

支氣管鏡檢查

在直視下建立吸入性肺炎的診斷，並且可以充分引流誤吸物和痰液，對獲取可靠的病原學標本和評價病情也有很大的臨床價值。

生物學標記物的檢測

用於鑑別不同類型的吸入性肺炎。最常用的方法為胃蛋白酶檢測法。

痰培養、肺灌洗液培養

用於區分細菌與非細菌性吸入性肺炎，明確感染的病原體類型，指導藥物選擇。

對於有誤吸高危因素的人群，突然出現刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困難或呼吸衰竭，或反覆出現發熱，應考慮吸入性肺炎，結合胸部影像學檢查較易作出診斷。

高危人群

胎兒或新生兒在宮內、分娩過程中或出生後，經呼吸道吸入異物(常見為羊水、胎糞、乳汁)引起的肺部炎症反應。

症狀

發熱、咳嗽、咳痰、氣短、發紺、低血壓、低氧血症，進食後有痙攣性咳嗽伴氣急或發呼吸困難。

影像學檢查

胸部X光片可見肺重力依賴區出現滲出影。仰臥位誤吸常累及上葉的後段和下葉的背段，坐位或立位誤吸常累及下葉基底段。如果胸部X光片正常，高度懷疑感染性吸入性肺炎者，CT檢查有利於進一步明確病變範圍。

肺結核

肺結核多有全身中毒症狀，如午後低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性病人可有月經失調或閉經等。X線胸部X光片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌，依據此可與吸入性肺炎進行鑑別，肺結核一般抗菌治療無效。

肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症多有靜脈栓塞的危險因素，如栓塞性静脉炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史，可發生咳血、暈厥，呼吸困難較明顯。X線胸部X光片示區域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血症及低碳酸血症。D-二聚體、CT肺動脈造影、磁振造影等檢查可幫助鑑別。

肺不張

肺不張是指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少，由於肺泡內氣體吸收，肺不張通常伴有受累區域的透光度降低，鄰近結構(支氣管、肺血管、肺間質)向不張區域聚集，有時可見肺泡腔實變，其他肺組織代償性氣腫，根據影像學檢查可與吸入性肺炎進行鑑別。

吸入性肺炎常常見於嬰幼兒、老人或者吞咽功能減弱的病人，嚴重者會導致急性呼吸窘迫症候群，甚至死亡，故吸入性肺炎的治療十分重要。

• 積極補水，糾正電解質不平衡。
• 注意餵養方式，防治嗆咳導致誤吸，嚴重營養不良者及嗆咳嚴重者，必要時給予靜脈營養。
• 及時清除口腔及鼻腔內的分泌物，保持呼吸道通暢。
• 保持環境安靜、整潔，通風良好，溫度和濕度適中，保證充足的休息。

抗生素

非感染性吸入性肺炎

一般不推薦進行預防性抗生素治療，即使對於誤吸後出現發熱、白血球增高或者肺部滲出影進展的病人，也不鼓勵使用抗生素治療。但在下列情況下可考慮使用抗生素。

• 誤吸48小時後症狀仍未緩解。
• 病人同時存在易導致細菌在胃內定植的因素，如腸阻塞和抗酸藥物的應用等，但不常規使用抗厭氧菌的抗生素。

氣管插管的病人應積極採取下呼吸道的標本進行定量培養，以便選擇針對性強的抗生素，培養陰性者可停止抗生素的治療。

感染性吸入性肺炎

必須應用抗生素治療，根據誤吸發生的地點以及病人的總體情況而定。社區獲得性吸入性肺炎中，克林黴素、氨苄西林-舒巴坦、碳青黴烯類及 Moxifloxacin 均可作為一線用藥，醫院獲得性吸入性肺炎中一般均需使用對革蘭陰性菌敏感的藥物，如第三代頭孢、氟喹諾酮和 Piperacillin 。具有抗厭氧菌活性的抗生素一般不常規使用，僅用於有嚴重牙周疾患，痰有惡臭，或者胸部影像學證實有壞死性肺炎或肺膿腫存在的病人。

皮質激素

對誤吸後病人應用類固醇類藥物的認識不一，仍有爭議。初期應用有可能減輕炎症反應，改善微血管通透性和緩解支氣管痙攣的作用，雖不能改變其病程，也難以確切的說明激素對預後的最終影響，但在臨床上仍多有應用。

本病無需手術治療。

腸內營養方式的選擇

鼻胃管及鼻空腸管在預防吸入性肺炎的發生中並無明顯差異，相比於鼻胃管，經皮胃造瘺術可儘快達到餵養目標且不增加吸入性肺炎發生率。

腸外營養

吸入性肺炎的重症病人昏迷時可經靜脈途徑供應病人所需要的營養要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需胺基酸、維他命、電解質及微量營養素。

退熱治療

對於高熱的病人可用物理降溫，如冰敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部，口服對乙醯胺基酚或布洛芬等。

糾正低氧血症

用一般方式吸氧不足以糾正低血氧症和肺泡-動脈血氧分壓差的增大，需應用機械性通氣以呼氣末正壓通氣，或持續氣道正壓力通氣以恢復肺內分流接近生理學水平，避免或減輕肺損害的嚴重性。

重建氣道

清除鼻內及口腔、氣道分泌物，保持呼吸道通暢。

支氣管肺泡沖洗

該治療適用於氣管內有黏稠性分泌物或為特殊物質所阻塞，在氣管內插管後用溫生理鹽水5~10ml注入氣管內，邊注邊吸和反覆沖洗。

吸入性肺炎的預後取決於病人自身的機體免疫力及是否初期合理進行治療，初期、及時的治療，可以提高治癒率，降低併發症的發生，提高與健康相關的生活質量。但是老年病人及無法自主進食的病人，易發生進食嗆咳，故易反覆發生。

初期積極進行規範治療，吸入性肺炎可以治癒。

大部分吸入性肺炎經過短期治療後可治癒，老年吸入性肺炎的病程較長、伴發症和合併症較多、吸收緩慢，並且可以反覆發生，病死率高，是老人最主要的死因之一，高齡、營養不良、患有多種嚴重疾病的老年吸入性肺炎預後較差。

患有吸入性的肺炎，在痊癒之後需要進行肺部CT的複查，明確炎症是否徹底吸收，一般建議於出院後1~2周後進行複查。

吸入性肺炎病人在患病期間的飲食十分重要，所以吸入性肺炎病人在進行治療的同時，還應該注意配合飲食方面的相關注意事項，從而可以在一定程度上幫助病人儘快恢復身體健康。

• 補充優質蛋白質豐富的食物，可以飲用蛋白粉，加上綜合維他命片，把維他命片打碎以後摻在食物裡面，需要注意餵養，防治嗆咳。
• 以溫軟易消化、富含營養、少渣的食物為主，多吃新鮮的蔬菜和水果，避免粗糙辛辣和過熱的食物，減少食鹽的攝入。多吃護胃養胃的食物，如紅棗、饅頭、粥、山藥、地瓜等。
• 戒除菸酒、咖啡等刺激性食物，以減少對胃黏膜的刺激。

初期進行有效的日常生活管理可明顯降低吸入性肺炎的發生率，提高日常生活質量，尤其是年老體弱、長期臥床的病人，家屬的護理尤為重要。

• 給予高蛋白、充足維他命和足夠熱量的飲食，注意飲食習慣，保持口腔清潔。
• 保證水分的攝入，足夠的水分可以保證呼吸道黏膜的濕潤，有利於病變黏膜的修復，也有利於痰液的稀釋和排出。
• 居室保持空氣新鮮，定時通風換氣，開窗時注意關門，避免對流風。保持適當濕度，以防乾燥空氣吸入氣管，痰液不容易咳出。

• 病情較重病人密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化。
• 若合併其他疾病，應解決原發病。
• 注意症狀的變化，如咳嗽、發熱的情況，症狀不見改善及時就醫。

• 心理疏導，與醫生建立良好的醫護關係，家屬與病人建立良好的溝通關係。
• 滿足病人需求心理，認真觀察病人的需求，滿足各種需要。
• 幫助協調各種關係，親友的安慰、病友之間的相互溝通、相互安慰和支持。

部分吸入性肺炎，尤其是吸入固體異物者，儘管經積極治療後炎症有所吸收，病情被控制，但是由於異物一直存在，後期會存在吸入性肺炎復發的問題。因此，吸入較大異物者應積極將異物取出，避免後患。

吸入性肺炎是一種可預防的疾病，應積極治療原發病，抬高病人床頭≥30°能預防胃內容逆流和誤吸的發生。所以，對有高度誤吸危險因素的病人餵食時，病人應處於坐位或半臥位直至餵食後1～2小時。

• 保持良好的生活習慣，戒菸、避免酗酒。
• 不要進行劇烈運動，行、走、坐、臥應該輕緩，防止胃內容物逆流，發生誤吸。
• 三餐定時定量，細嚼慢咽。飲食要有規律，不可過飢過飽，不可暴飲暴食。
• 腦梗塞病人定期鍛煉其吞咽能力，避免誤吸。
• 清潔口腔。
• 減少使用可增加誤吸發生的藥物，如利尿劑、鎮靜劑、膽鹼受體阻斷劑和抗焦慮藥物等。
• 發生吸入性肺炎高危因素的氣管插管病人，短期內應用β-內醯胺類抗生素，降低後續呼吸機相關性肺炎發生的風險。
• 在進行手術麻醉前，必須嚴格禁食禁水。