攝護腺肥大

攝護腺肥大是老年男性的常見疾病，其發生必須具備年齡的增長以及有功能的睪丸兩個重要條件。臨床上主要表現為尿路急尿以及排尿不暢等下尿路症狀。嚴重影響到老年男性的身心健康以及生活質量。主要用於治療攝護腺肥大的藥物為α-受體阻斷劑以及5α-還原酶抑制劑。主要的手術方式是經尿道攝護腺電切術。通過規範的治療大部分病人的病情能得到有效的緩解。

攝護腺肥大的發生必須具備年齡的增長以及有功能的睪丸兩個重要條件。但攝護腺肥大發生的具體機制尚不明確，可能是由於上皮和間質細胞增殖和細胞凋亡的平衡破壞引起的。

老齡

組織學上攝護腺肥大發病隨年齡增大而增加。隨著年齡逐漸增大，攝護腺也隨之增生，男性在45歲以後攝護腺可有不同程度的增生，多在50歲以後出現臨床症狀。

雄激素

雄激素是調控攝護腺生長的最重要激素，攝護腺內的雄激素90%都來自於睪丸。受性激素的調控，攝護腺間質細胞和腙上皮細胞相互影響，隨年齡增大體內性激素平衡失調以及雌、雄激素的協同效應，造成攝護腺肥大。

酒精

大量飲酒可降低血清睪固酮水平和增加雌激素水平，從而影響攝護腺肥大的發生與進展。

遺傳

攝護腺肥大有一定的家族傾向，與遺傳有關，小於60歲行攝護腺肥大手術的病人中約50%可能由家庭因素。

其他

糖尿病、性活動強度、輸精管結紮、文化程度等是否為攝護腺肥大發病的危險因素尚有爭議。

組織學上的攝護腺肥大的發病率隨著年齡的增長而增加，最初通常發生在40歲以後，到60歲是大於50％，80歲是高達83％。大約有50％組織學診斷為攝護腺肥大的男性有中到重度的下尿路症狀(頻尿急尿、排尿困難、尿後滴瀝等)。

攝護腺肥大多在50歲以後出現症狀，60歲左右症狀更加明顯。症狀與攝護腺的體積大小間無直接關係，取決與引起梗阻的程度、疾病發展速度以及是否合併感染等，症狀時輕時重。

膀胱刺激症狀

頻尿是攝護腺肥大最常見的症狀，開始多為夜尿次數增多，隨後白天也出現頻尿。當夜尿次數大於3次以上時，表示膀胱出口梗阻已達到一定程度。此外還會伴有急尿、尿痛，甚至出現急迫性尿失禁。攝護腺肥大病人約有50％~80％出現不穩定膀胱。

梗阻症狀

排尿困難

排尿困難的程度是由於膀胱出口梗阻程度和膀胱功能狀況共同決定的。初期表現為有尿意時需要片刻後才能排出尿液，稱為排尿躊躇，排尿費力。隨後會出現尿線變細、無力，射程短，甚至尿不成線，尿液呈滴瀝狀排出。

殘餘尿、尿滯留

攝護腺肥大病人排尿時不能將膀胱內尿液排空，膀胱內出現殘餘尿。殘餘尿量逐漸增加，導致高壓性慢性尿滯留。當攝護腺肥大病人如遇氣候突變、過度疲勞、飲酒、房事或上呼吸道感染時，可能誘發急性尿滯留。

尿道感染

攝護腺肥大病人由於尿道受到攝護腺的壓迫，出現尿路阻塞、排尿不暢，病人每次排尿時都不能將膀胱中的尿液完全排出，而殘留一定量的尿液，稱為膀胱殘餘尿。膀胱內殘餘尿液的長期存在，就會誘發尿道感染。主要症狀為急尿、頻尿、尿痛、尿道燒灼感、排尿困難突然加重，嚴重者會出現腰痛、發熱等症狀。

尿道出血

尿道出血是攝護腺肥大的常見併發症，主要表現為血尿，出血較少的病人尿中可見到少量的血絲或血塊，出血嚴重者可出現尿液顏色鮮紅。大部分輕度的血尿是可以自行緩解的，但是可能會反覆發作。攝護腺肥大病人併發尿道出血的原因是由於攝護腺肥大的中葉常會向上凸入膀胱，凸入膀胱的攝護腺組織表面血管豐富，當感染或伴有膀胱結石時，這些血管壁可能在炎症和結石的作用下受到損傷而破裂出血。

膀胱結石

因尿流梗阻，存在膀胱殘餘尿，容易繼發感染而形成膀胱結石。

急性尿滯留

攝護腺肥大引起的尿路阻塞加重，造成不能自行排尿。

尿毒症

梗阻程度逐漸加重時，容易發生腎積水、腎功能不全，以致臨床上出現尿毒症症狀。此外還可出現腎性高血壓。

攝護腺肥大是一個緩慢發展的疾病。當病人出現頻尿、急尿、夜尿增多和尿不盡等臨床症狀，尤其是50歲以上男性病人，提示病人需採取干預措施，應當及時就醫。

• 老年男性如有出現夜尿增多，每晚次數大於2次以上，應該及時需求專科醫生的建議，在醫生的指導下進行下一步的檢查。
• 如果出現夜尿次數3次以上或者出現排尿等待、尿線變細的情況需要及時就醫。
• 如果出現尿滯留需立刻就醫。

• 一般為泌尿外科就診。
• 如果出現了腹股溝斜疝或者痔瘡的併發症需要一般外科同時就診。

• 為什麼來就診的？
• 夜尿一晚上大概多少次？
• 目前主要的症狀有哪些？
• 是否曾經有過尿滯留？
• 既往是否有其它疾病病史？

國際攝護腺症狀評分(IPSS)

1995年國際泌尿外科學會(SIU)推出了IPSS評分體系，力圖將症狀學量化便於比較和協助診斷，也可作為治療後評價標準。該體系通過6個問題回答確定分數，最高達35分，目前認為7分以下為輕度，7～18分中度，18分以上為重度。IPSS是目前國際公認的判斷攝護腺肥大病人症狀嚴重程度的最佳手段，但主要是其下尿路症狀嚴重程度的主觀反映，與最大尿流率、殘餘尿量以及攝護腺體積無明顯相關性，臨床工作中可採取此評分體系協助診療。

體格檢查

• 外生殖器檢查，除外尿道外口狹窄或者其它可能影響排尿的疾病。
• 直腸指診(DRE)，可以了解攝護腺大小、形態、質地、有無結節以及壓痛、中央溝是否變淺以及肛門括約肌肉張力情況。
• 局部神經系統檢測肛周和會陰外周神經系統的檢查以提示是否存在神經源性疾病導致的神經源性膀胱功能障礙。

尿液常規

可以確定下尿路症狀病人是否有血尿、蛋白尿、膿尿或者尿糖等。

血清攝護腺特異性抗原(PSA)

血清PSA升高可以作為攝護腺癌穿刺切片檢查的指征，一般臨床將PSA≥4ng/ml作為分界點。但是PSA不是攝護腺癌特有，攝護腺癌、攝護腺肥大、攝護腺炎都可能使PSA升高。

攝護腺超音波檢查

可以了解攝護腺大小、形態、有無異常回聲、突入膀胱的程度以及殘餘尿的情況。

尿流率檢查

主要觀察最大尿流率，但是最大尿流率下降不能區分梗阻和逼尿肌收縮力減低，必要時行尿動力等檢查。

其它

血肌酸酐、靜脈尿路造影、尿道造影、尿道膀胱鏡等。

病人為老年男性，有明顯的下尿路症狀(頻尿急尿、排尿困難)，直腸指診及攝護腺超音波顯示攝護腺體積增大，同時排除其它導致病人出現下尿路症狀的疾病即可診斷為攝護腺肥大。

膀胱頸攣縮

膀胱頸攣縮繼發於炎症病變。膀胱頸部平滑肌為結締組織所代替，可伴有炎症。膀胱頸攣縮病人有較長的下尿路阻塞病史。膀胱鏡檢查時，膀胱頸抬高，後尿道與膀胱三角區收縮變短。膀胱鏡下見攝護腺段尿道無擠壓變形，尿道內口縮小。而單純的攝護腺肥大腺葉突向膀胱頸部時，被柔軟黏膜覆蓋，膀胱三角區下陷，後尿道延長。

攝護腺癌

攝護腺癌尤其是導管癌類型可以下尿路阻塞為首發症狀。部分病人則是在攝護腺肥大的同時伴發攝護腺癌，血清PSA(攝護腺特異性抗原)可明顯升高。直腸指檢攝護腺表面不光滑，岩石樣感覺。經直腸切片檢查，超音波引導更佳，經病理檢查可明確診斷。

神經性膀胱、逼尿肌括約肌協同失調

常表現為下尿路排尿異常，尿失禁等表現。需詳細詢問有無外傷史，檢查有無提肛反射，應依靠尿流動力學檢查加以排除，如充盈性膀胱測壓，尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測。

無力性膀胱(膀胱壁老化)

表現為尿滯留、下尿路排尿異常，大量殘留尿，應與攝護腺肥大相鑑別，應排除損傷、炎症、糖尿病等因素，主要也通過尿流動力學檢查。特別尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測加以鑑別。膀胱壓圖顯示膀胱壓力低，無收縮壓力波形等。

尿道狹窄

是指尿道部位的先天性或後天性狹窄。需仔細詢問病史，有無骨盆骨折、尿道騎跨傷、尿路炎症、尿道內器械操作等病史，必要時可行尿道造影或者尿道鏡檢鑑別。

攝護腺肥大需要個體化，根據病人不同的症狀表現以及症狀的嚴重程度來個性化的擬定治療措施。主要的治療目標是改善病人的下尿路症狀，提升病人生活質量。

IPSS評分7分以下的症狀輕微的病人，生活質量沒有受到明顯影響無需治療，以觀察為主。

α-受體阻斷劑

目前推薦使用α1-受體阻斷劑，適用於有中、重度下尿路症狀的攝護腺肥大病人。治療後數小時或者數天即可改善症狀，但採用IPSS評分評估症狀改善應在用藥4~6周後進行。如有連續使用1個月未見症狀改善不推薦繼續使用。目前常用的藥物有( Doxazosin 、 Terazosin 、 Tamsulosin 等)。此類藥的常見副作用包括頭暈、頭痛、乏力、睏倦、姿勢性低血壓、異常排精等。

5α-還原酶抑制劑

適用於治療攝護腺體積增大同時伴中、重度下尿路症狀的攝護腺肥大病人。研究發現5α-還原酶是睪固酮向雙氫睪固酮轉變的重要酶。雙氫睪固酮在良性攝護腺肥大中有一定的作用，因此採用5α-還原酶抑制劑可以對增生予以一定的抑制。常用的藥物有( Finasteride 、新髮靈等)。

其他

包括M受體阻斷劑、植物製劑、中藥等。M受體阻斷劑通過阻斷膀胱M受體，緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱敏感性，從而改善攝護腺肥大病人的貯尿期症狀，常用的藥物為 Tolterodine 。植物製劑如普適泰等適用於攝護腺肥大及相關下尿路症狀的治療。

聯合治療

主要推薦α1-受體阻斷劑聯合5α-還原酶抑制劑用於治療攝護腺肥大。對於頻尿急尿症狀為主的病人可以選擇α1-受體阻斷劑聯合M受體阻斷劑治療。

• 目前經典的外科手術方法有經尿道攝護腺電切術(TURP)、經尿道攝護腺切開術(TUIP)以及開放性攝護腺摘除術。目前TURP仍是治療攝護腺肥大的首選手術方式。TURP以及TUIP主要適用於攝護腺體積在80ml以下的病人。其主要危險因素包括：術中出血較多、手術時間過長和攝護腺體積大等，術後常見的併發症：尿失禁約1％-2.2％，逆行排精約65％~70％，尿道狹窄約3.8％。
• 經尿道攝護腺電汽化術(TUVP)適用於凝血功能較差的和攝護腺體積較小的BPH病人，是TUIP或TURP的另外一種選擇。
• 經尿道攝護腺等離子雙極電切術(TUPKP)和經尿道等離子攝護腺剜除術(TUKEP)是使用等離子雙極電切系統，並以與單極TURP相似的手術方式經行經尿道攝護腺切除手術。TUPKP的主要優點包括術中、術後出血少，降低輸血率和縮短術後導尿和住院時間；TUKEP將攝護腺於包膜內切除，更加符合攝護腺解剖結構，具有切除攝護腺肥大組織更完整、術後復發率低、術中出血少等特點。

經尿道微波熱療

適用於藥物治療無效又不願意接受手術治療的病人，可以緩解病人的下尿路症狀。

經尿道針刺消融術

一種簡單安全的治療方法，適用於攝護腺體積<75ml，不能接受外科手術的高危病人，對一般病人不推薦作為一線治療方法。

攝護腺支架

通過內鏡放置在攝護腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置。僅適用於伴反覆尿滿留又不能接受外科手術的高危病人，作為導尿的一種替代治療方法。常見併發症有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。

攝護腺肥大是一種良性疾病，發展的過程緩慢，在疾病任何一個階段加以干預，都可以改善其結局，提高生活質量，及早的干預有助於預防出現嚴重井發症。

攝護腺肥大病人日常生活中應加強飲食調理，飲食以平淡、富營養和少刺激為宜,以少刺激為重要,避免刺激性食品攝入過多，造成攝護腺充血而加重病情。

• 儘量避免食用辛辣、酸性食品,如煙、酒、大蔥、大蒜、生薑、辣椒、韭菜、胡椒等。
• 限制攝入咖啡因和酒精，酒精和咖啡因具有利尿和刺激作用，會加重症狀。
• 要按時進餐,防止暴飲暴食,可多吃一些潤腸方便的食品,如柑橘、香蕉和綠葉蔬菜，以保持大便通暢。
• 適當多飲水，每日飲水量不小於1500ml。

病人應從改變不良習慣，優化排尿習慣，學習精神放鬆訓練等方面進行護理。

• 病人遵醫囑練習提肛運動，增強盆底肌肉的張力，以儘快恢復尿道括約肌的功能。
• 保持大便通暢，定時排便。做到有尿據排，防止尿滯留的發生。
• 避免久坐。經常久坐會加重痔瘡等病，又易使會陰部充血，引起排尿困難。經常參加文體活動及鍛煉等，有助於減輕症狀。
• 治療期間要留意減少性生活次數，避免和不潔性生活，治癒後半年內也要留意節制性生活，避免感染的加重。
• 當生活壓力減緩時，攝護腺症狀會得到舒緩，因而平時應儘量保持放鬆的狀態。

如果病人同時伴有便秘症狀，應同時治療。

攝護腺肥大是老年男性的最常見疾病之一，50歲以上男性都應該定期進行攝護腺體檢，並通過識別下尿路症狀和普及攝護腺増生知識來獲得初期診療，最大限度地減少攝護腺肥大疾病對男性健康的危害。

少食辛辣

辛辣刺激性食品既可導致性器官充血，又會使痔瘡、便秘症狀加重，壓迫攝護腺，加重排尿困難。

慎用藥物

有些藥物可加重排尿困難，劑量大時可引起急性尿滯留，其中主要有阿托品、顛茄片及麻黃素片、異丙基腎上腺素等。近年來又發現鈣阻斷劑和異博定，能促進泌乳激素分泌，並可減弱逼尿肌的收縮力，加重排尿困難，故宜慎用或最好不用某些藥物。

適量飲水

飲水過少不但會引起脫水，也不利排尿對尿路的沖洗作用，還容易導致尿液濃縮而形成不溶石。故除夜間適當減少飲水，以免睡後膀胱過度充盈，白天應多飲水。

不可憋尿

憋尿會造成膀胱過度充盈，使膀胱逼尿肌肉張力減弱，排尿發生困難，容易誘發急性尿滯留。因此，一定要做到有尿就排。