原發性顫抖症

原發性顫抖症，又稱家族性或良性原發性顫抖症、原發性顫抖，是一種具有一定遺傳傾向，以顫抖為唯一表現的常見運動障礙性疾病。原發性顫抖症是終身疾病，目前尚不能治癒，但此病不影響病人壽命。該疾病無任何年齡限制，但是多見於中老人，會導致病人出現手部顫抖、頭部顫抖等。

原發性顫抖症的病因和發病機制極至今未完全闡明，病因與遺傳因素相關，受環境因素影響。

遺傳因素

30%~50%的原發性顫抖症病人有家族史，呈常染色體顯性遺傳，目前已鑑定五個致病基因位點。

其它因素

目前有研究發現，去氫駱駝蓬鹼可能與原發性顫抖症有關，因為在調查中發現家族性原發性顫抖症病人體內去氫駱駝蓬鹼水平一般都高於正常人群，該物質是一種神經毒性物質，在長時間高溫烹製的肉類中含量較高。此外，重金屬鉛也可能與原發性顫抖症有關。

• 原發性顫抖症在普通人群中發病率為0.3%~1.7%，並且隨著年齡增長而增加。但是有研究認為，原發性顫抖症的發病年齡可能呈現兩個高峰，40歲之前占42.2%，60歲之後占57.8%。總體趨勢是家族原發性顫抖症發病年齡較早，散發性原發性顫抖症發病較晚。
• 男女之間的發病率並無明顯差異。

• 多見於40歲以上的中老人。
• 直系親屬(父母、兄弟姐妹)有原發性顫抖症病史者。

原發性顫抖症的唯一症狀是顫抖，偶有報導出現語調和輕微步態異常。病人通常首先由上肢開始，主要影響上肢，雙側上肢對稱性起病，也可以單側上肢起病，一旦上肢影響後，常向上發展至頭、面、舌、下頜部。累及軀幹和雙側下肢者少，僅在病程的末期出現，而且程度比上肢輕。

姿勢性顫抖

可同時含有運動性、意向性和靜止性顫抖成分。顫抖可能在指向目的的運動中加重。顫抖的頻率為4~8Hz，隨著病程和年齡的增加，頻率逐漸降低，幅度逐漸增加。

手部嚴重姿勢性顫抖

表現為手的節律性外展，呈內收樣顫抖和屈伸樣顫抖，旋前、旋後樣顫抖十分少見。書寫的字可能變形，但不會表現為寫字太小。

影響精細動作

顫抖在發病前10~20年後會影響精細動作，至發病第6個10年達到高峰。86%的病人至60~70歲可影響社會活動和生活能力，包括書寫，飲酒、進食、穿衣、言語和操作。

言語障礙

部分原發性顫抖症老年病人有言語障礙。

肌肉張力障礙

原發性顫抖症病人存在肌肉張力障礙者占6%~47%。姿勢性顫抖在肌肉張力障礙中也很普通，特別是書寫痙攣。而在肌肉張力障礙中，有7%~23%伴發原發性顫抖症。痙攣性斜頸常伴有頭部和軀幹顫抖表現。

運動障礙

在原發性顫抖症家族中，少數成員還可以發現其他運動障礙性疾病，如抽動-穢語症候群和不安腿症候群。

偏頭痛

原發性顫抖症病人中存在典型偏頭痛的情況很普通，另外也有伴惡性高熱的報導。

認知功能障礙

原發性顫抖症病人中存在認知功能障礙，主要表現為詞語流暢性、命名、情緒、語言記憶和工作記憶障礙。

情感障礙在原發性顫抖症病人中亦較為常見。

原發性顫抖症早發現、早診斷、早治療、加強臨床護理，對改善病人的生活質量有重要意義。當出現典型顫抖症狀時，應儘快就醫，判斷顫抖的臨床分級。

• 有原發性顫抖症家族史，出現顫抖症狀，且逐漸加重，影響生活、工作或社交者及時就診。
• 不明原因出現肢體或頭部等其他部位顫抖，且症狀持續不緩解者，需要及時就診。
• 已經確診為原發性顫抖症病人，且正在藥物治療期間，病人症狀出現波動變化或加重者需要及時就診。
• 原發性顫抖症病人服藥期間，出現不可耐受的藥物副作用或藥物無效時，需要及時就診。

• 如果出現了四肢顫抖、頭部顫抖等症狀時，應該及時到神經內科、神經外科就診。
• 如果是老年病人出現症狀時，應該及時到老年醫學科就診。

• 顫抖的部位、出現的時間、持續時間、什麼因素下會加重或緩解？
• 除顫抖症狀是否伴有以下症狀？(如動作遲緩、強直、步態異常和表情減少、記憶力下降、情緒改變、血壓升高)？
• 既往有無其他的病史？(甲狀腺亢進、帕金森氏症、焦慮、憂鬱、外傷史)
• 是否有家族史？
• 是否有特殊藥物服藥史？

體格檢查

從視診、叩診、觸診、問診等方面確定病人是否存在疾病，對疾病有一個初步的判斷，主要是可以通過寫字、畫圖等方面進行觀察。

實驗室檢查

該病沒有特異性血清學、放射學或者病理標誌物。必要時查甲狀腺功能、血鈉、血鈣濃度、血維他命B12濃度、血清銅藍蛋白(<40歲)，肝腎功能以排除一些相關疾病。

影像學檢查

頭CT、頭磁振造影、正電子發射斷層掃描PET或單光子發射斷層掃描SPECT對鑑別診斷有意義。紋狀體內多巴胺轉運蛋白呈像對鑑別原發性顫抖症和帕金森氏症可能有用。

肌電圖

可記錄到4~8Hz的促動肌-拮抗肌同步化連續發放活動，顫抖發作期間募集相中新募集的運動單元有異常的瞬間20~50Hz放電頻率。

基因分析

對確診某些遺傳性肌肉張力障礙疾病有重要意義。

美國運動障礙學會及世界顫抖研究組織提出的原發性顫抖症診斷標準

• 雙手及前臂動作性顫抖。
• 除齒輪現象，不伴其他神經系統體徵。
• 可僅有頭部顫抖，不伴肌肉張力障礙。
• 病程超過3年。
• 有家族史。
• 飲酒後顫抖減輕。

但同時需要排除伴有其他神經系統體徵，或顫抖發生前不久有外傷史；由藥物、焦慮、憂鬱、甲狀腺亢進等引起的生理亢進性顫抖；有精神性、心因性顫抖病史；原發性直立性顫抖；僅有位置特異性或目標特異性顫抖，包括職業性顫抖及原發性書寫顫抖；僅有言語、舌、頦或腿部顫抖。

Raulakorpi診斷標準

• 年齡>40歲，<70歲。
• 具有四肢、頭部為主的姿勢性顫抖伴或不伴輕度意向性顫抖。
• 家族中有同樣顫抖者，支持本病診斷。
• 飲酒往往使顫抖減輕。
• 除外其他疾病引起的顫抖。

Marsden診斷標準

• 四肢或頭部姿勢性顫抖，伴或不伴輕度意向性顫抖。
• 除外帕金森氏症、小腦疾病等可引起顫抖的全身性或神經系統疾病。
• 未使用過可能引起顫抖的任何藥物。
• 顫抖頻率為5~8Hz。
• 酒精或β-受體阻斷劑能使顫抖減輕。
• 有陽性家族史。

帕金森氏症(PD)

帕金森氏症多在老年發病，因此許多原發性顫抖症被誤診為PD。原發性顫抖症病人合併帕金森氏症機率高於普通人群，研究發現，PD病人親屬發生顫抖至少是正常對照組2.5倍，PD合併原發性顫抖症病人的親屬發生顫抖機率高達10倍。說明原發性顫抖症與PD雖是兩個獨立的疾病，但是兩者之間可能存在一定的聯繫。PD顫抖以靜止性為主，可以合併動作性顫抖，常伴有動作遲緩、強直、步態異常和表情減少等。

甲狀腺亢進或腎上腺功能亢進

甲狀腺亢進或腎上腺功能亢進可引發生理性亢進性顫抖，對肢體施加較大慣性負荷時，顫抖頻率可減少1次/秒以上；可伴食慾亢進、多汗、心率增快、體重減輕、神經興奮性增高和甲狀腺腫大等甲狀腺亢進表現，伴滿月臉、向性肥胖、高血壓等腎上腺功能亢進表現，而原發性顫抖症無此表現，以此相鑑別。

直立性顫抖

直立性顫抖表現站立時軀幹或下肢姿勢性顫抖，可累及上肢，伴體態不穩和小腿痙攣，坐下或仰臥後緩解，行走時減輕，而原發性顫抖症無特定發生的姿勢，坐下或者後仰不會緩解，以此相鑑別。

小腦傳出通路病變

原發性顫抖症主要與小腦病變及結合臂病變相鑑別，前者多表現為顫抖，後者表現上肢和下肢意向性顫抖，但其常伴有其他小腦體徵，如小腦萎縮症，以此相鑑別。

毒或藥物引起顫抖

通常為姿勢性顫抖合併運動性顫抖，也可出現靜止性顫抖和意向性顫抖，取決於藥物種類和中毒嚴重程度。多數顫抖累及全身，節律不規則，可出現撲翼樣顫抖，伴肌陣攣。該病有明確的毒或藥物接觸史，以此與原發性顫抖症相鑑別。

由於原發性顫抖症病因和發病機制尚未完全闡明，目前仍缺乏病因治療。因此目前對其的治療方法以對症治療為主，以良好控制原發性顫抖症的顫抖症狀、改善病人心理狀態、生活功能為目標。

2011年美國神經病學學會AAN發布的原發性顫抖症治療指南將臨床上常用的藥物進行了分級推薦，將其分為A級推薦確定有效、B級推薦很可能有效、C級推薦可能有效和U級有效證據不足。

A級推薦藥物

Propranolol

一種非選擇性腎上腺素受體阻斷劑，是美國食品藥品監督管理局FDA批准的治療原發性顫抖症的唯一藥物。其藥理可能通過拮抗外周β-腎上腺素能肌肉受體來發揮顫抖的作用，需要長期服用。能有效減小50%的肢體顫抖幅度，頻率並不降低，但對軸性顫抖如頭部、聲音等的療效欠佳。大多數副作用是相應的腎上腺素β受體阻滯作用，常見的有脈率降低和血壓下降，但60次/min以上心率的病人基本都能耐受，用藥期間應密切觀察心率和血壓變化，少見副作用包括疲乏、噁心、腹瀉、皮疹、陽痿、憂鬱等。

Primidone

一種抗驚厥藥。 Primidone 同樣為美國神經病學學會AAN治療原發性顫抖症實踐指南的A級推薦藥物，具體作用機制不明，本藥可減輕顫抖幅度，同時原發性顫抖症病人對此藥物很敏感。本藥對於手部顫抖療效顯著，可減小50%的顫抖幅度。用藥初期，急性副作用包括眩暈、噁心、嘔吐、行走不穩、嗜睡、急性毒性反應等，大部分不良反應幾天後會逐漸減弱或達到耐受。

B級推薦藥物

Alprazolam

是短效的苯二酚類製劑。能減少25%~34%的顫抖幅度，可用於不能耐受普洛萘爾、 Arotinolol 和 Primidone 的老年病人。會出現過度震驚、疲勞、反應遲鈍等不良反應，長期使用可出現藥物依賴性。

Gabapentin

是γ-氨基丁酸的衍生物，屬於新型抗癲癇及抗神經痛藥物。單藥治療可緩解症狀，療效可能與 Propranolol 相似，作為其他藥物的添加治療時並不能進一步改善症狀，可產生睏倦、噁心、頭暈、行走不穩等不良反應。

Topiramate

是新型抗癲癇藥物，具有阻滯鈉通道、增強γ-氨基丁酸活性作用。療效略遜於前4種藥物，但在一定程度上能改善各類顫抖。不良反應包括食慾減退、體重減輕、噁心、感覺異常、認知功能損害(尤其是對語言、智商等）。

C級推薦藥物

Nimodipine

Ca2+通道阻斷劑， Nimodipine 可改善了原發性顫抖症病人的症狀。

A型肉毒桿菌毒素BTXA

BTXA治療頭部顫抖、聲音顫抖方面更具有優勢，且同樣可用於肢體顫抖的治療。單劑量40~400IU可改善頭部顫抖；選擇尺橈側腕伸屈肌多點注射50~100IU藥物可減小上肢的顫抖幅度，手指無力、肢體僵硬感是常見副作用；0.6IU的軟齶注射可以治療聲音顫抖，但可能出現聲音嘶啞和吞咽困難等副作用。BTXA治療難治性顫抖屬對症治療措施，通常1次注射療效持續3~6個月，需要重複注射以維持療效。

U級推薦藥物

可致律

在2005年版的AAN原發性顫抖用藥推薦指南中，曾作為C級推薦藥物。但最新的2011年版推薦指南中，AAN認為可致律對改善原發性顫抖症證據不足。可致律有致粒細胞減少或心律失常的副作用，僅在其他藥物治療無效的情況下才能考慮應用，且使用期間要監測血液常規和心電圖。

Pregabalin

2007年有雙盲對照試驗結果顯示， Pregabalin 具有良好的控制症狀的效果。但在2011年一項研究中， Pregabalin 治療原發性顫抖症的肢體顫抖可能無效。

深部丘腦電刺激術(DBS)

在1997年，FDA批准DBS作為原發性顫抖症的治療方法之一。DBS用於藥物難治性重症原發性顫抖症病人的首選治療方法。特點低創傷性、可逆性、可調控性。副反應為感覺異常、局部疼痛。構音障礙、平衡失調等部分通過改變刺激參數可以使得到糾正。

丘腦毀損術

臨床研究表明，丘腦毀損術對難治性原發性顫抖症有效。丘腦切開術可有效抑制難治性原發性顫抖症。加馬刀丘腦毀損術作為一種非開顱方式的手術，術後對原發性顫抖症的症狀有明顯改善作用，且具有副作用小、療效持續時間長等優點。

原發性顫抖症病情長期穩定，很少進行性加重，通常不致殘，症狀輕微者不必治療。僅有少數病人因活動困難喪失勞動能力，生活不能自理。

原發性顫抖症是終身疾病，目前尚不能治癒。

原發性顫抖症病人如果治療及時護理得當，一般不會影響自然壽命。

原發性顫抖症病人，最初每周複診一次，如果藥物有效，症狀改善滿意，至少每3個月複查一次；達到治療目標，可6個月複查一次。

原發性顫抖症病人在飲食上需要加以注意，合理安排膳食，要攝入充足的水分有利於身體新陳代謝，服藥半小時後進餐，藥物可以更好地吸收。宜清淡飲食，多食蔬菜、水果。此外，原發性顫抖症病人應該保持食物的多樣性，及時補鈣。

• 儘量少吃刺激性食物，患病期間經常使用刺激性食物往往會激發其它疾病的發生，所以病人在日常生活中要養成良好的飲食習慣。
• 限制高脂肪、高熱量、高糖飲食，特別是油炸食品。
• 避免攝入含有咖啡因的食物和飲品。
• 限酒。

原發性顫抖症病人初期症狀較輕時按照日常作息時間工作學習和生活，保持規律的生活及充足的睡眠，避免過度緊張，保持安靜，注意適當的鍛煉、合理作息、勞逸結合，平時多使用顫抖較輕的手來從事日常活動。影響日常生活和工作時，要及時藥物治療，避免發生跌倒、燙傷等。

體育鍛煉

原發性顫抖症病人應該儘量做一些體能鍛煉，比如太極拳、廣播操。平時搓搓手，轉動頸部，都有助於促進血液循環。

加強肢體功能鍛煉

本病初期應該堅持一定的體力活動，主動進行肢體功能鍛煉，四肢關節最大限度的屈伸、旋轉等活動，以預防肢體攣縮、關節僵直發生。末期病人需要家屬或者復健治療師做被動的肢體活動，按摩肌肉、關節以促進肢體的血液循環。

原發性顫抖症病人在服用β受體阻滯藥物期間應密切觀察心率和血壓變化。如果心率<60次/分，可考慮減量，<55次/分則停藥。在服用可致律藥物期間需要檢測血液常規和心電圖。

由於原發性顫抖症病因不明，目前還沒有特異而有效的預防方法。但建立良好的生活習慣對預防疾病發生，或避免疾病進一步加重有益處。

• 注意日常生活起居，保證充足睡眠，舒緩情緒，戒菸限酒，適當的體育運動。
• 遇事要學會控制情緒，不要暴怒，不要多慮、多疑。
• 避免接觸化學類有毒物質。
• 要少飲酒，飲酒只能暫時控制2~4小時，酒清醒後會加重影響手抖動的頻率。
• 注意調整工作節奏，學會自我調節、張弛有度。