重症肌無力

重症肌無力是一種神經肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，病變部位在神經-肌肉接頭的突觸後膜，該膜上乙醯膽鹼受體(AChR)受到損害後，受體數目減少。臨床特徵為部分或全部骨骼肌極易疲勞，通常在活動後症狀加重，經休息和抗膽鹼酯酶藥物治療後症狀減輕。

成年型重症肌無力

Ⅰ型(單純眼肌型)

單純眼肌型占總類型的15%～20%，病變始終僅限於眼外肌，表現為眼瞼下垂和復視。

Ⅱ型(全身型)

Ⅱa型即輕度全身型，占30%。病情進展緩慢，且較輕，無危象出現，對藥物治療有效。Ⅱb型即中度全身型，占25%。嚴重肌無力伴延髓肌受累，但無危象出現，對藥物治療欠佳。

Ⅲ型(急性進展型)

急性進展型占總類型的15%，發病急，常在首次症狀出現數周內發展至延髓肌、肢帶肌、軀幹肌和呼吸肌，伴重症肌無力危象，需做氣管切開，死亡率高。

Ⅳ型(晚發全身肌無力型)

晚發全身肌無力型占總類型的10%，由上述Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型發展而來，症狀同Ⅲ型，常合併胸腺瘤，死亡率高。

V型(肌肉萎縮型)

病人在發病的半年時間內可以伴有明顯的肌萎縮的症狀，可以表現為無力。

兒童型重症肌無力

兒童型重症肌無力約占我國重症肌無力病人的20%，大多數病例僅限於眼外肌麻痹，雙眼瞼下垂可交替出現。約1/4病例可自然緩解，僅少數病例累及全身骨骼肌，兒童型中還有兩種特殊亞型：

新生兒型

女性病人所生患兒中，約有10%因母體AChR抗體IgG經胎盤傳給胎兒而致肌無力。患嬰表現為哭聲低、吸吮無力、肌肉張力低和動作減少，經治療多在1週至3個月內痊癒。

先天性重症肌無力

出生後短期內出現肌無力，可以是單純的眼外肌麻痹，也可伴有全身肌無力。對抗膽鹼酯酶藥物治療效果不佳，但病情發展緩慢，可長期存活，可有明確的家族史。

少年型重症肌無力

少年型重症肌無力指14歲後至18歲前起病的重症肌無力，多為單純眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無力。

重症肌無力為自身免疫性疾病，與自身免疫功能障礙有關，病人神經肌肉接頭的突觸後膜乙醯膽鹼受體被自身抗體攻擊而引起肌無力症狀，與遺傳因素也密切相關。

自身免疫功能障礙

本病主要為體液免疫介導的疾病，其發病機制為在補體參與下，體內產生的AChR抗體與突觸後膜的AChR產生免疫應答，使AChR受到破壞，以致不能產生足夠的終板電位，突觸後膜傳遞障礙而產生肌無力。病人常合併其他自身免疫性疾病，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎和天皰瘡等。

遺傳因素

家族性重症肌無力的發現及與人類白血球抗原(HLA)的密切關係，提示重症肌無力的發病與遺傳因素有關。

過度疲勞、手術

手術、過度勞累會造成免疫力下降或免疫系統失調，可誘發該病發生。

感染

常見的有上呼吸道感染、肺部感染及全身性感染等。

重症肌無力的發病率為(0.5～5)/10萬，患病率約10/10萬。任何年齡組均可發病，但有兩個發病年齡高峰，即20～40歲和40～60歲，前者女性多於男性，後者男性多見。10歲以下發病僅占10%，年齡大者易伴有胸腺瘤。

患有自身免疫性疾病的人群

重症肌無力為自身免疫性疾病，患此病的病人常合併其他自身免疫性疾病

有胸腺異常的人群

80%的重症肌無力病人有胸腺肥大、淋巴濾泡增生，20%的病人有胸腺瘤。

有家族遺傳傾向者

家族性重症肌無力的發現，表明通過基因遺傳，後代中此病發病機率增大。

重症肌無力症狀易波動，下午或傍晚勞累後加重，晨起和休息後減輕，即晨輕暮重。當呼吸肌受累時出現咳嗽無力甚至呼吸困難，需要呼吸機輔助通氣。

受累骨骼肌病態疲勞

一般隱匿起病，表現為活動後肌無力加劇，休息後減輕和晨輕暮重等特點。

受累肌的分布和表現

全身骨骼肌均可受累，多以腦神經支配的肌肉最先受累。首發症狀以單純眼外肌受累最為多見，通常表現瞼下垂，復視或兩者均有，瞳孔括約肌不受累，僅約10%的病例以延髓肌或肢體肌無力作為首發特徵。臉部表情肌、咀嚼肌，吞咽肌、聲帶肌、舌肌，胸鎖乳突肌和斜方肌也可受累，四肢肌肉受累以近端無力為重。

重症肌無力危象

若病人急驟發生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴重無力，以致不能維持呼吸功能時稱為重症肌無力危象，可分為3種：

肌無力危象

肌無力危象占95% ，為疾病發展的結果，急性感染、手術創傷或藥物劑量不足等情況下更易發生，注射 Neostigmine 後顯著好轉為本危象特點。

膽鹼能危象

占4% ，系因應用抗膽鹼酯酶藥物過量引起的呼吸困難，常伴有瞳孔縮小、汗多、唾液分泌增多等藥物副作用現象。注射 Neostigmine 後無效，症狀反而更加重。

反拗危象

占1%，在服用抗膽鹼酯酶藥物期間，因感染，分娩、手術等因素導致病人突然對抗膽鹼酯酶藥物治療無效，而出現呼吸困難；且注射 Neostigmine 後無效，也不加重症狀。

呼吸衰竭

累及呼吸肌時會出現呼吸衰竭，需呼吸機輔助呼吸，是致死的主要原因。

肺部感染

累及口咽部肌肉易發生咳嗽無力、誤吸等症狀，容易引發肺部感染。

重症肌無力經休息和抗膽鹼酯酶藥物治療後症狀減輕，可通過口服激素來控制病情，病情嚴重者手術切除胸腺或胸腺放射治療。

• 當出現無明顯誘因的無力症狀時，需在醫生指導下進一步檢查。
• 家族中有此類病人，出現類似症狀時，及時就醫。
• 當出現飲水嗆咳、呼吸困難等症狀應立即就醫。

• 優先考慮去神經內科。
• 出現嚴重感染症狀如發熱等，可以選擇去感染科。
• 如果病人情況危急，如出現呼吸困難等可以選擇去急診科。

• 目前都有什麼症狀？(如呼吸困難、飲水嗆咳等)
• 出現這些症狀多長時間了？
• 既往有無胸腺瘤病史？
• 來醫院之前有沒有服用過藥物？
• 家族中有無類似病例出現？

疲勞試驗

依據有受累肌肉重複活動後症狀明顯加重的特點者採用本試驗，但一般用於病情不嚴重，尤其是症狀不明顯者。

Neostigmine (neostigmine)試驗

Neostigmine (neostigmine）試驗是最常採用的方法。為防止 Neostigmine 的副作用，一般同時注射阿托品。

肌肉電生理檢查

肌肉電生理檢查是診斷本病最為客觀、關鍵的檢查指標，常進行以下3項檢査：

重複神經電刺激

為常用的具有確診價值的檢查方法，典型改變為低頻(2～5Hz)和高頻(＞10Hz重複刺激尺神經、面神經和副神經等運動神經時，若出現動作電位波幅的遞減，且低頻刺激遞減程度在10%～15%以上，高頻刺激遞減程度在30%以上，則為陽性，即可支持本病的診斷。全身型重症肌無力陽性率在80%以上，且與病情明顯相關。應該注意的是，在做此項檢查時，病人應停用抗膽鹼酯酶藥物H～18小時，否則可出現假陰性。

常規肌電圖

常規肌電圖的檢查結果一般顯示神經傳導速度正常，但可除外其他類型的肌肉疾病。

單纖維肌電圖

單纖維肌電圖是用特殊的單纖維針電極，測量同一神經支配的肌纖維電位間的間隔時間是否延長，來反映神經肌肉接頭處的功能，重症肌無力者表現為顫抖增寬和阻滯。

AChR抗體滴度測定

對重症肌無力的診斷具有重要參考價值，80%以上重症肌無力病例的血清中AChR抗體濃度明顯升高，但眼肌型病例的AChR抗體升高不明顯，且抗體滴度與臨床症狀的嚴重程度不成比例。

影像學檢查

可以通過影像學檢查如胸腺CT、磁振造影或X線斷層掃描檢查等，主要了解是否有胸腺增生、肥大或腫瘤。

• 根據病變所累及的骨骼肌無力呈波動性和晨輕暮重特點，肌疲勞試驗陽性，應考慮本病的可能。
• 若 Neostigmine 試驗呈陽性，重複神經電刺激提示波幅呈遞減現象，單纖維肌電圖提示顫抖增寬和阻滯，以及AChR抗體滴度增高者，可明確本病的診斷。

肌無力症候群

肌無力症候群也表現為四肢近端肌無力需與重症肌無力鑑別，主要以下肢近端肌無力為主，活動後即疲勞，但短暫用力收縮後肌力反而增強，而持續收縮後又呈疲勞狀態，男性病人居多，兩者可以根據 Neostigmine 試驗等進行鑑別。

慢性炎性肌病

慢性炎性肌病主要包括慢性多發性肌炎、皮肌炎及包涵體肌炎，與重症肌無力一樣，可表現為明顯的四肢無力。但本病還可有全身反應現象，如肌肉壓痛，血清肌酶明顯增高，肌電圖提示明顯的肌源性受損。但無晨輕暮重現象，重複神經電刺激陰性，血清AChR抗體滴度不高，抗膽鹼酯酶藥物治療無效等可資區別。

進行性延髓麻痹

本病是運動神經元病的一個類型，主要表現為進行性延髓支配肌肉無力及萎縮，類似重症肌無力症狀。主要區別在於本病症狀無波動，舌肌明顯萎縮伴纖顫，肌電圖提示為典型的神經源性受損,抗膽鹼酯酶藥物治療無效。

肉毒桿菌中毒

肉毒桿菌的毒素作用於突觸前膜，導致神經-肌肉接頭的傳遞功能障礙，出現骨骼肌癱瘓。此類病人通過詢問了解可以發現肉毒桿菌中毒的流行病學史，突然發病，伴有相關中毒症狀可以區別。

重症肌無力確診後，首先給予膽鹼酯酶抑制劑，可用激素抑制自身免疫反應，符合適應症的病人可手術切除胸腺或胸腺放射治療，出現肌無力危象，應明確是何種類型的危象，然後進行積極搶救。

膽鹼酯酶抑制劑

重症肌無力的病人通過皮下或肌肉注射該藥從而使病人的症狀改善，常見的藥物有 Pyridostigmine Bromide ，但應掌握好使用劑量，以免使病人症狀加重。

腎上腺皮質激素

Methylprednisolone 、普賴鬆、 Dexamethasone 等。可抑制自身免疫反應，適用於各種類型的重症肌無力。其主要通過抑制AChR抗體的生成，達到治療效果。特別值得注意的是，部分病人在應用大劑量激素衝擊治療的短期內可能出現病情加重，甚至出現肌無力危象。因此，凡應用大劑量激素治療者必須住院，且作好搶救準備。口服普賴鬆須在早晨頓服，大劑量和長期應用激素可誘發糖尿病、股骨頭壞死、胃潰瘍出血、嚴重的繼發感染、庫欣氏症候群等。上述情況應該告知病人及其家屬，以徵求理解並同意後方能進行激素治療。

免疫抑制劑

Thiopurine 、環磷醯胺，適用於對腎上腺皮質激素不能應用、不耐受或療效不佳者。雖然免疫抑制劑有一定的副作用，但用量較小，多數情況下副作用較為少見。若出現血白血球或血小板減少、脫髮、胃腸道反應、出血性膀胱炎等則應停藥，同時注意肝、腎功能的變化。

手術切除胸腺可去除重症肌無力病人自身免疫反映的始動抗原。適應症為伴有胸腺肥大和高AChR抗體效價者，伴胸腺瘤的各型重症肌無力病人，年輕女性全身型病人，對抗膽鹼酯酶抑制劑治療反應不滿意者。禁忌症為出現肌無力危象者，全身情況差、營養不良者要改善手術後手術，對肺部有感染者要控制感染後手術。

血漿置換

通過正常人血漿或血漿代用品置換病人血漿，以清除血漿中的AChR抗體及免疫複合物。該治療起效快，近期療效好，但不持久，適用於肌無力危象和難治性重症肌無力。

靜脈注射免疫球蛋白

外源性免疫球蛋白可使AChR抗體的結合功能失調而干擾免疫反應,達到治療效果。因靜脈注射免疫球蛋白效果好，又無明顯副作用，故目前廣泛應用於本病的治療。

危象的處理

一旦發生呼吸肌癱瘓，應立即進行氣管插管或切開，應用人工呼吸器輔助呼吸，並依不同類型的危象採用不同處理辦法，如肌無力危象者應加大 Neostigmine 用量。膽鹼能危象和反拗危象者暫停抗膽鹼酯酶藥物的應用，觀察一段時間後再恢復應用抗膽鹼酯酶藥物，同時進行對症治療。危象是重症肌無力最危急狀態，病死率為15.4%～50%。不管何種危象，除了上述特殊處理外，仍須進行以下基本處理：

• 保持呼吸道通暢，加強排痰，防止發生窒息。
• 積極控制感染，選用有效、足量和對神經肌肉接頭無阻滯作用的抗生素以控制肺部感染。
• 腎上腺皮質激素治療。

重症肌無力是一種自身免疫性終身性疾病，治療目標以緩解症狀、提高生存質量、延長壽命、降低死亡率為主。

本病易復發，但仍存在臨床治癒病人。

病情穩定者，生存期限不受限，小部分病人經治療後可完全緩解，發生肌無力危象時，病情兇險，病死率為15.4%~50%。

使用激素治療後，容易發生股骨頭壞死。

建議病人有充足的蛋白質及維他命的攝入，少吃刺激性食物，以清淡、營養為主。

重症肌無力的病人應積極配合醫生的治療，定期複查，保持樂觀心態，有戰勝疾病的信心，作息規律，注意休息，適當運動。

• 聽從醫生醫囑，按時服藥，定期複查。
• 了解各種藥的不良反應及注意事項，當出現不良症狀及時就醫。
• 保持良好的生活習慣，適當運動。

一旦發生呼吸肌癱瘓，出現嚴重呼吸困難，應立即就醫。

重症肌無力常與其他自身免疫性疾病並存，應積極正確治療其他自身免疫性疾病。患自身免疫性疾病者，應保證充足的營養，提高自身免疫力。

有胸腺瘤的病人應注意篩檢此病，做到早發現、早治療，可通過疲勞試驗、 Neostigmine 試驗、重複神經電刺激檢查等檢查進行初期篩檢。

• 保證充足營養的攝入，攝取優質蛋白及維他命，提高免疫力。
• 合理作息，保證充足睡眠，適當運動。
• 保持心情愉悅。