高血壓危象

高血壓危象是急診科常見的極其危險的危急重症，是原發性或繼發性高血壓病人由於某些誘因，血壓急性升高並伴相應靶器官功能損害的一組臨床症候群。臨床主要以血壓顯著升高、自律神經失調、急性靶器官損傷為主要表現，致殘率、致死率較高。發病後應立即採取降壓治療以阻止重要器官進一步損害。

高血壓危象的發生可以是因為在某種誘因作用下血壓在短時間內急性升高，從而損傷靶器官。也可以是其他誘因造成的急性靶器官損傷或原有慢性靶器官損害的急性加重同時伴有中、重度高血壓，此時動脈血壓的水平直接影響到靶器官損害的進展甚至危及生命。

原發性高血壓

基於目前醫學發展水平和檢查手段，能夠發現血壓升高的確切病因，稱之為繼發性高血壓，反之則稱為繼發性高血壓。原發性高血壓是由於遺傳和環境因素綜合造成的處於不斷進展狀態的心血管症候群。

繼發性高血壓

繼發性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%，主要病因包括以下：

腎臟疾病

腎小球腎炎、腎動脈狹窄、繼發性腎臟改變(結締組織病、糖尿病腎病變、腎澱粉樣變)、慢性腎盂腎炎、腎腫瘤。

內分泌系統疾病

Cushing症候群、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症、甲狀腺功能亢進、甲狀腺機能低下、副甲狀腺功能亢進。

心血管病變

主動脈瓣關閉不全、完全性房室傳導阻滯、主動脈縮窄、多發性大動脈炎。

顱腦疾病

腦腫瘤、腦外傷、腦幹感染。

其他

妊娠高血壓症候群、紅血球症、藥物(糖皮質類固醇、擬交感神經藥、甘草)。

• 停用降壓治療。
• 急性感染。
• 急性尿滯留。
• 急慢性疼痛。
• 服用擬交感毒性藥品，如古柯鹼、麥角酸二乙醯胺、安非他命。
• 驚恐發作。
• 服用限制降壓治療效果的藥物：非類固醇類消炎藥、胃黏膜保護劑。

高血壓危象在高血壓病人中發生率為1%~2%。其中高血壓急症、亞急症病人急性期病死率達6.9%，發病後90天病死率和再住院率高達11%和37%，其中1/4是由於反覆發作急性嚴重的高血壓。部分嚴重的高血壓病人12個月內病死率達50%。

原發性和繼發性高血壓病人。

因為高血壓危象實際上是一組涵蓋了高血壓急症與亞急症的臨床症候群，且二者臨床類型多種多樣，所以其臨床表現不盡相同，但是其共同的臨床表現也很明顯，即血壓在短時間內迅速升高，同時出現一系列症狀、體徵。

腦出血

失語、噴射性嘔吐，可伴有不同程度意識障礙、偏癱、失語，動態起病，常進行性加重。

蜘蛛網膜下腔出血

劇烈頭痛，病人常表述從未如此疼痛過，出現意識障礙、抽搐、偏癱、失語。

急性心臟衰竭

呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰等，查體可見肺部囉音、心臟擴大、心率增快、奔馬律等。

急性冠狀動脈症候群

急性胸痛、胸悶；放射性肩背痛、咽部緊縮感、心電圖有缺血表現；心肌梗塞病人可出現心肌損傷標記物陽性。

急性主動脈剝離

撕裂樣胸痛，波及血管範圍可有相應的臨床表現，如伴有周圍脈搏消失，可出現少尿、無尿。

高血壓腦病

急性發作劇烈頭痛、噁心及嘔吐、意識模糊、嗜睡甚至昏迷，常見進展性視網膜病變。

自律神經失調症狀

面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足顫抖和頻尿；心率增快，可>110次/min。

部分症狀如鼻出血及單純頭暈、眼花等，可能僅為血壓升高，而並沒有伴隨一過性或永久性臟器的急性受損。

高血壓腦病

高血壓腦病是指在高血壓病程中發生急性血液循環障礙，引起腦水腫和顱內壓升高而產生的一系列臨床表現。任何類型的高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，並常伴發劇烈頭痛和神志改變，有時會出現肢體活動障礙。

高血壓腦中風

高血壓引起腦部的血液循環障礙，突然發病，並且很快達到高峰的感黨運動或智能障礙等神經功能損害稱為腦中風。高血壓腦中風包括短暫性腦缺血發作(TIA)、腦出血、蜘蛛網膜下腔出血和腦梗塞。

急性左心臟衰竭

長期的高血壓病引起心臟器質性改變，左心室肥厚擴張，當舒張功能減退左室舒張末期容量、室壁張力增加導致肺循環淤血、肺微血管通透性增加，臨床上出現心臟衰竭，主要是左衰竭(末期也可表現為全心臟衰竭)。

患有高血壓病的病人，通過謹遵醫囑，積極配合治療，避免誘因，可大大降低高血壓危象的發生。一旦高血壓病人病情突然加重，應及時前往醫院就診，以期減輕高血壓危象對靶器官的損傷，改善預後，降低死亡率。

• 高血壓疾病的發生具有家族聚集性，故有本病家族史者若不能明確自身是否患有高血壓疾病時，應當定期測量血壓。當發現血壓增高，及時諮詢醫生下一步應該進行何種檢查及如何治療。
• 明確患有高血壓的病人應當重視自身病情進展，嚴格遵照醫囑複查。當因出現明顯頭痛、眩暈、煩躁、噁心、嘔吐、心悸、氣短和視力模糊等症狀時，應及時到醫院就診。

• 如高血壓病人病情突然加重，出現神經、運動、呼吸等系統功能嚴重障礙表現，應立即前往急診科就診。
• 如單純出現輕微症狀者，可前往心內科諮詢治療指導意見。

• 有無高血壓病史？
• 有無使血壓急性升高的誘因？(如停用降壓治療、急性感染、急性尿滯留、服用特殊藥物、驚恐發作)
• 目前都有什麼症狀？如頭暈、頭痛、胸悶、氣短等？
• 是否應用藥物治療？應用何種藥物？血壓控制情況如何？
• 家族其他成員有無高血壓危象發病史？
• 如為育齡期女性，是否處於妊娠期？

體格檢查

血壓測量

應測量病人平臥和坐位的血壓，測量雙側上、下肢。

眼部檢查

新的視網膜出血、滲出或視乳頭水腫。

眼底鏡檢查

需要關注是否存在微動脈痙攣、視網膜水腫、視網膜滲出、視乳頭水腫或視網膜靜脈充血。

頸部

甲狀腺腫大、頸部雜音、頸靜脈怒張。

心血管系統

心臟擴大、心臟雜音、額外心音、頸靜脈怒張、脈搏不對稱、心律失常、雙肺底濕囉音和下肢水腫。

肺

左室功能不全的體徵。

腹部

腹部雜音、腹部腫塊。

神經系統

快速床旁的神經系統檢查，包括意識狀態、是否存在腦膜刺激征、顱神經功能檢查、局部病理性體徵、運動肌力、感覺功能、視野改變和步態等。

輔助檢查

血液常規、尿液常規、血液生化（肝功能、電解質、尿素氮、血糖）和心電圖應列為常規檢查，依據病情選擇心肌損傷標記物、心肌酵素學、血尿鈉肽、血氣分析、胸部X線、胸部CT、核磁共振和超音波心動圖、頭部CT、核磁共振、腎上腺CT或核磁共振、血尿兒茶酚胺等檢查。

• 高血壓危象的診斷需要病史、體格檢查、常規化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度、有無急性臟器損害。病史、體格檢查和常規化驗是必要資料。
• 高血壓危象的意義不在於血壓本身的高低，而在於血壓增高對終末臟器乃至生命的脅。因此，高血壓危象的診斷關鍵在於把握是否出現靶器官的損害。血壓上升的速度往往比絕對值更有意義。一旦在高血壓基礎上出現急性靶器官損傷則高血壓危象(急症)診斷明確。
• 對於僅為收縮壓>220mmHg或舒張壓>130mmHg而沒有靶器官損傷出現的病人，應診斷為高血壓危象。

高血壓危象中，高血壓急症的臨床病理生理學複雜，治療應遵循個體化治療方案，快速制定治療計劃，通常需靜脈給藥，並加強一般治療，嚴格控制後續的降壓管理。

吸氧

對有呼吸困難和需氧飽和度降低的病人，最初幾日間斷或持續通過鼻管面罩吸氧。

安靜休息

急性期臥床休息，保持環境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。

監測生命體徵

行心電圖、血壓和呼吸的監測。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，為適時採取治療措施，避免猝死。監測人員必須極端負責，既不放過任何有意義的變化，又保證病人的安靜和休息。

其他治療

維持水電解質平衡、防治併發症等。

• 在家中、工作場地發生高血壓急症，在送往醫院前應做一定的現場處理，如穩定病人情緒，有條件時可適當試用鎮靜藥，可舌下含服降壓藥物。
• 高血壓急症的降壓治療速度不是越快越好，而是應該根據個體的差異，細化治療方案。其總體的降壓目標第一階段是在30~60分鐘將血壓降低到一個安全水平。除特殊情況外，建議第1~2小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。在達到第一階段目標後，應加用口服降壓藥，逐步放緩靜脈給藥的速度，將血壓降低至第二目標。建議給予降壓治療後2~6小時將血壓降至160/100mmHg，可根據病人具體情況適當調整。若第二目標實現且臨床情況趨於穩定，第三目標就是使病人血壓在24~48小時內逐漸降至正常水平。

主動脈剝離

首選β受體阻斷劑，如血壓仍不達標，可聯用其他血管擴張劑，如烏拉地爾、拉貝洛爾等，應避免反射性心搏過速。

急性腦中風

急性出血性中風推薦快速降壓靜脈藥物，如烏拉地爾。急性缺血性中風，可用拉貝洛爾、 Nicardipine 、烏拉地爾。

高血壓腦病

可應用拉貝洛爾。

急性心臟衰竭

可應用硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾。

急性冠狀動脈症候群

常用硝酸甘油、β受體阻斷劑。

嗜鉻細胞瘤

需應用酚妥拉明、烏拉地爾、硝普鈉。

圍術期高血壓

常用烏拉地爾、艾司洛爾。

子癇前期、子癇

可應用拉貝洛爾。

存在部分繼發性高血壓引起的高血壓危象，則極治療原發病是根本，如嗜鉻細胞瘤則需要手術治療。

高血壓危象是極度危險的，只有堅持服藥控制血壓、積極治療原發病，預防其發作才能提高病人的生命質量。

高血壓危象以穩定症狀為目的，堅持長期治療。

如果出現器官損害，一般均會影響自然壽命。部分嚴重的高血壓急症病人12個月內病死率達50%。

如發病時存在明顯靶器官損害，應當定期複查其功能是否出現障礙，並監測血壓變化，可實行家庭監測，無其他特殊要求。

合理控制血壓，就可以避免高血壓危象的發生，飲食的調理是控制血壓的一個重要環節。

• 減少鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量應控制在5g以內。增加增加鉀、鈣、鎂攝入，各種綠色蔬菜、根莖類植物及水果中含有豐富的鉀、鈣、鎂，應多食。
• 限制總熱能，體重維持在標準水平。原則上保持標準體重也就是保持體重指數在20~25範圍內。
• 低脂飲食減少膽固醇攝入。
• 少飲用刺激性飲料。
• 宜多食鉀食物，鉀在體內能緩衝鈉的食物有黃豆、小豆、番茄、芹菜、橘子、蘋果、香蕉、梨、西瓜、鳳梨、核桃等。
• 宜多食含鈣食物。

高血壓危象發並迅速、病情兇險，不但應立即採取及時有效的臨床急救，臨床與治療後的家庭護理措施也同樣重要。血壓控制穩定後給予病人相應的健康宣教是臨床護理的必要措施。

• 通過採用健康的生活方式，如減重、限酒，注意勞逸結合，調整身心，對器官功能不全者需臥床休息，血壓穩定者適當活動，如散步、太極拳、氣功等。
• 隨身攜帶藥物，避免乘坐對本病有危險的交通工具。
• 平時堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，避免過飽及刺激性食物。
• 消除心理壓力，需放鬆訓練，增強自我控制能力。

血壓監測，可使用電子血壓計在家進行自我血壓監測或到社區醫院進行定期監測，注意記錄監測結果。

健康宣教必不可缺，對病人及其家屬進行高血壓及其相關疾病的知識宣教，可明顯提高病人對相關疾病的知曉率、遵醫性、服藥率和控制率，減少高血壓危象及其併發症的發生。

高血壓危象可防可治，定期監測血壓、心腎功能、規律服藥、合理飲食、適度運動，避免情緒激動和劇烈活動可有效預防高血壓危象及其併發症的發生。

養成定期體檢的習慣，特別是存在高危因素的人群，應定期監測血壓，防止因沒有發現自身患有高血壓而接觸某些誘因致使出現高血壓危象。

• 控制血壓穩定，積極治療可能引起血壓升高的原發病。
• 合理飲食、適度運動、減輕壓力、避免應激情緒產生，戒菸限酒，保持良好的生活方式，是預防高血壓、高血壓危象及其併發症最有效的措施。