肋膜間皮瘤

肋膜間皮瘤是一種起源於肋膜間皮細胞的惡性腫瘤，約占肋膜腫瘤的5％，是肋膜最常見的原發腫瘤，進展迅速。間皮瘤除了發生在肋膜外，還可發生在腹膜、心包膜和睪丸鞘膜等部位，肋膜間皮瘤占了整個間皮瘤的50％。有局限型(多為良性)和瀰漫型(都是惡性)之分。在惡性腫瘤中不常見，多以手術治療為主。

肋膜間皮瘤有局限型(多為良性)和瀰漫型(都是惡性)之分。

局限性肋膜間皮瘤

多呈局限性生長，故也稱良性局限性肋膜間皮瘤，此瘤生長緩慢，易手術切除，切除後極少復發，臨床預後良好。

瀰漫性肋膜間皮瘤

即惡性肋膜間皮瘤，沿肋膜表面瀰漫浸潤擴張，多無手術機會，可行減瘤肋膜剝脫術或肋膜切除術，但只可緩解症狀，臨床預後欠佳。

肋膜間皮瘤的病因學比較複雜，確切致病原因尚不完全清楚。目前人們公認肋膜間皮瘤的發生與石棉接觸有關，但國內肋膜間皮瘤病人少有石棉接觸史。該病好發於有石棉接觸史者、肺部反覆感染者，可由環境因素、肺部反覆感染誘發。

石棉接觸史

肋膜間皮瘤的主要病因是石棉，大多數惡性間皮瘤發病與石棉相關，所有接觸石棉的人均為高危人群。石棉廣泛使用之前該病罕見，惡性肋膜間皮瘤的平均潛伏期是石棉暴露後大約40年。在男性肋膜間皮瘤病人中，超過80%有石棉接觸史。

其他病因

肋膜間皮瘤的其他潛在致病因素或協同因素包括接觸其他自然纖維(如毛沸石)或人造纖維(耐火陶瓷)、電離輻射、放射線、結核性肋膜疤痕、慢性炎症、工業化合物接觸、猿猴病毒40等。

肺部反覆感染

肺部反覆感染容易引起免疫功能改變，誘發腫瘤。

全球每年有1～1.5萬人被確診為肋膜間皮瘤，過去10年每年上升50％。肋膜間皮瘤發病高峰在40～60歲年齡組，多發於50歲以上男性，國外病人平均年齡為60歲，男女發病比為2.5∶1。我國為45.2歲，男女發病比為5∶1。歐美等國發病率高於我國。

有石棉接觸史者

尤其是40歲～60歲男性，惡性肋膜間皮瘤最初發生在壁層肋膜，而非髒層肋膜表面。多種機制參與這一過程，其中一種可能性是石棉纖維刺穿肺臟表面，在壁層肋膜的間皮細胞層不斷來回刮擦，造成損傷、炎症和修復。

肺部反覆感染者

肺部反覆感染容易引起免疫功能改變，誘發腫瘤。

猿猴病毒感染者

感染猿猴病毒之後有可能出現肋膜基質瘤。

接觸其他致病因素者

如接觸毛沸石、耐火陶瓷、放射性物質等等。

肋膜間皮瘤臨床表現缺乏特異性，起病隱匿，多表現為咳嗽、胸部沉重感和氣短。持續性胸痛，胸腔積水，詢問病史時需要注意特殊職業史，如石棉粉塵接觸史。本病需要與其他原因引起的胸腔積水進行鑑別。

咳嗽、胸部沉重感和氣短

主要由腫瘤較大時造成壓迫症狀，壓迫支氣管造成肺不張引起。

持續性胸痛

胸痛表現為鈍性和瀰漫性，隨著胸液量的增加胸痛不緩解，而是逐漸加重。胸痛多為單側，常放射到上腹部、肩部和雙上肢。

呼吸困難

呼吸困難在初期與胸腔積水有關，在後期主要與胸壁活動受到限制有關。

胸腔積水：肋膜間皮瘤常併發的胸腔積水多為血性，也可為黃色滲出液，比重較高(1.020～1.028)，非常黏稠，容易阻塞穿刺針頭。胸液蛋白含量高，葡萄糖和pH降低。

對於有疑似肋膜間皮瘤臨床表現的病人，如胸痛、氣短進行性加重，進行性消瘦，應該及時到腫瘤科、胸外科、呼吸內科就診。做血清標誌物、肋膜切片檢查、胸腔鏡檢查、胸部CT、超音波以明確診斷。此病需要與結核性肋膜炎、肋膜局限性纖維性瘤進行鑑別。

• 40歲以上，出現胸痛、氣短進行性加重，進行性消瘦應儘早就醫。
• 出現呼吸困難應立即就診。

• 大多病人優先考慮去腫瘤科就診。
• 若病人符合手術指征，可到胸外科就診。
• 如病人出現呼吸系統症狀，可到呼吸內科就診。

• 胸痛或呼吸困難等症狀持續多長時間了？
• 目前都有什麼症狀？(如咳嗽、發熱、咳血等)
• 哪些情況下症狀會加重？
• 既往有無其他的病史？(慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等)

血清標誌物

可溶性的間皮瘤相關蛋白，巨核細胞集落刺激因子和骨橋蛋白被認為可能能夠預測石棉暴露個體間皮瘤的進展情況，而且可以作為療效檢測的指標。

肋膜切片檢查

肋膜切片檢查可幫助診斷，臨床上可通過多次送檢、及時處理標本來提高診斷率，超音波和CT引導下肋膜切片檢查會明顯增加診斷陽性率(80％)。

胸腔鏡檢查

診斷肋膜間皮瘤的金標準是胸腔鏡檢查，胸腔鏡下間皮瘤的主要表現為肋膜結節或腫塊，或融合成葡萄樣的結節病變。其他包括局限性肋膜增厚和非特異性炎症表現，包括細小肉芽腫、充血或局部增厚等。

胸部CT

增強CT掃描是評價惡性肋膜間皮瘤的常用檢查手段，CT掃描常表現為單純的胸腔積水(74%的病例)或基於肋膜的腫塊(92%的病例)，伴或不伴葉間肋膜的增厚（86%的病例）。

超音波檢查  

超音波檢查對於診斷胸液和肋膜腫塊很有幫助，並可幫助胸液穿刺定位和引導肋膜切片檢查。

PET-CT檢查

可以為惡性肋膜基質瘤的診斷、分期提供支持，同時還可做療效評價以及預後評估。

磁振造影

注意可為腫瘤的分型提供更為準確的信息。

肋膜間皮瘤的診斷需要結合為胸痛、呼吸困難等臨床表現以及影像學、病理學和免疫組織化學等檢查結果。對於任何懷疑間皮瘤的病例需要仔細了解職業史，但對於沒有石棉接觸史的病人，間皮瘤也需要考慮。

結核性肋膜炎

在中國有不少間皮瘤病人被考慮為結核病而給予抗結核治療。但臨床上出現以下情況時，需要對診斷重新評價：

• 抗結核治療後病人一般情況未見好轉反而惡化，乏力、消瘦明顯，胸部出現疼痛；
• 胸腔穿刺多次，胸腔內注射藥物後，胸痛不但不緩解、反而進行性加重，通常進行性加重；
• 胸腔穿刺處出現腫塊，有明顯觸痛。

肋膜局限性纖維性瘤

在過去被稱為局限性或良性間皮瘤，臨床上很少見。與石棉接觸沒有關係，手術切除後預後良好，腫瘤被漿膜很好地覆蓋和局限。在顯微鏡下，可見低分化梭形細胞瘤。免疫細胞化學染色對波形蛋白和肌動蛋白陽性，但對細胞角蛋白和上皮膜抗原陰性。在80％的病例，高度糖基化的i型跨膜糖蛋白陽性，在間皮瘤，高度糖基化的i型跨膜糖蛋白僅局限於血管。

肋膜間皮瘤目前缺乏有效的治療手段。現主張採用包括化療、手術和放療等多種方法的綜合治療。本病屬於惡性腫瘤，需要長期持續性治療。

肋膜間皮瘤一般無需藥物治療。

手術的主要目的是切除所有肉眼可見的腫塊，手術方案有肋膜外肺切除術和肋膜切除術/剝脫術等，但很難消除全部殘餘顯微瘤灶。因此，結合化療和(或)放療的綜合療法是必須的。

肋膜外肺切除術

通過肋膜外肺切除術切除整個肋膜、肺、心包膜膈膜，以及系統結節清掃以達到目的，但有限的證據能證明根治性手術對間皮瘤的治療作用。其適應症是病變屬第一期，病人身體情況良好，術後加用放療、化療，及其他綜合療法。

肋膜切除術/剝脫術

操作中要注意仔細止血，達不到治癒的目的，但能緩解病人的症狀，特別是對有肺不張症候群的病人，可得到症狀的控制。

姑息放療主要目的是緩解針對胸壁侵犯或小結節引起的疼痛。

全身系統化療對於大多數間皮瘤病人是最佳的選擇，隨著眾多明顯提高生存、改善生活質量的藥物的出現，化療療效大大改觀。

培美曲塞聯合鉑類

是第一個被美國FDA批准的用於間皮瘤治療的標準治療方案，但是治療開始的最佳時間和治療合適的周期還存在爭論。

Gemcitabine 聯合 Cisplatin

是另一種非常有效的方案。長春瑞賓在未接受過治療的病人中有療效，並且能改善生活質量，也能改善間皮瘤病人的生存。

若病人採用西醫的方式治療效果不理想，可考慮中醫治療，中醫辨證治療可在一定程度上改善病人出現的相關症狀。也可減輕術後以及放化療帶來的副作用，提高其生存質量、延長生存時間。

最近的一些研究提示，標靶藥物對間皮瘤有效，如舒尼替尼、 Thalidomide 、貝伐珠單抗等。

肋膜間皮瘤的中位生存期為8～14個月，上皮型的預後要好於其他病理類型，局限性肋膜間皮瘤預後較瀰漫性好。該病大部分病人經手術切除後痊癒，有些病人在初次手術10年後才復發，故建議術後應每年作胸部X光片檢查，出現復發指征，應再次手術。此病如治療不徹底，可出現胸部疼痛、氣短、呼吸困難、惡病質等後遺症。

局限性肋膜間皮瘤病人大部分手術切除後可痊癒，但部分有復發風險，瀰漫性肋膜間皮瘤暫時不能完全治癒。

肋膜間皮瘤的中位生存期為8～14個月，惡性肋膜間皮瘤預後差。若能手術切除大部分腫瘤並配合放、化療，病人可存活2年以上。局限性肋膜間皮瘤病人大部分手術切除後可痊癒，但部分有復發風險。

肋膜間皮瘤的後遺症主要是末期出現胸部疼痛、氣短、呼吸困難、惡病質等。

肋膜間皮瘤病人需要定期複診，手術三個月後複查相關指標，如胸部X光片，同時每年都要進行複查。

肋膜間皮瘤病人飲食上的原則是給予高蛋白、高熱量、高維他命、易消化的食物，動、植物蛋白應合理搭配。避免辛辣刺激食物以及吞咽苦難病人建議給予流質飲食，避免誘發吸入性肺炎、嗆咳、窒息。

• 食用高蛋白、高熱量、高維他命、易消化的食物，如蛋、雞肉、大豆等。
• 儘量避免食用產氣食物，如地瓜、韭菜等。
• 有吞咽困難者應給予流質飲食，進食宜慢，取半臥位，以免發生吸入性肺炎或嗆咳，甚至室息。

肋膜間皮瘤的護理主要以減輕胸部疼痛、呼吸困難以及放化療引起的各種不適為主，注意保持呼吸道通暢。密切觀察生命體徵，如適當給氧、減少氧耗、了解術後注意事項以及保持良好的生活習慣等。同時心理護理對該病情的預後也有一定的效果。需要特別注意的是，該疾病病人要預防上呼吸道感染、平緩變換體位減少疼痛。

• 適當給氧，大量胸腔積水影響呼吸時按缺氧情況給予低、中流量持續吸氧，改善缺氧狀態。
• 減少氧耗，呼吸困難或發熱者，應臥床休息，減少氧耗，以減輕呼吸困難症狀，促進呼吸功能。
• 了解各類術後注意事項，定期更換手術切口敷料，直到切口痊癒。
• 了解放化療副作用，避免過於焦慮。 
• 保持充足睡眠，規律作息，再進行適當的體育鍛煉，以增強身體抵抗力。

減少恐懼心理，與醫生加強溝通，適當向家人表達自己的感受，調整情緒。應通過多種途徑向醫生及家屬獲得心理與社會支持，正確估計所面臨的情況，以積極的心態面對疾病。

• 預防上呼吸道感染，儘量避免咳嗽，必要時給止咳藥。
• 對於活動困難者，應小心搬動，平緩地給病人變換體位，避免推、拉動作，防止用力不當引起病變部位疼痛。
• 指導和協助胸痛病人用手或枕頭護住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽或變換體位所引起的疼痛。

肋膜間皮瘤主要是病因是由於石棉接觸，在日常生活中，需要注意避免長時間暴露在石棉環境中，在石棉粉塵環境中工作者，須佩戴口罩。平時規律飲食，健康作息，合理運動，戒菸戒酒，針對長期石棉接觸史的病人需要每年都進行胸部X光片篩檢。

有長期石棉接觸史者須每年篩檢一次胸部X光片。

• 避免長期接觸石棉粉塵環境，石棉廠等地工作者須佩戴口罩，平素需要戒菸。
• 平時規律飲食，健康作息，合理運動，戒菸戒酒。
• 反覆出現肺部感染或結核性肋膜炎的病人要積極原發病情。